Wyjaśnienia poszkodowanego w wypadku przy pracy
w dniu........................................................................................................................................................................,
w miejscu....................................................................................................................................................................
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Poszkodowany
Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia............................................................................................................................................. PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
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Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu pracy)................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość..................................
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Wyjaśnia
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(data i podpis poszkodowanego)
Zespół przyjmujący wyjaśnienia
Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
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podpis
Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
...........................................................................................
podpis