Imię i nazwisko

............................ Miejscowość, data...................................

Adres

....................................... Urząd Gminy

w .......................

WNIOSEK O NADANIE/ZMIANĘ NUMERU PORZĄDKOWEGO NIERUCHOMOŚCI

Proszę o nadanie numeru porządkowego dla nieruchomości stanowiącej własność ...................................................... położonej w miejscowości............................., przy ulicy ....................................... , oznaczonej w Ewidencji Gminy jako ............................................

W załączeniu przesyłam kserokopię obrysu nieruchomości i kserokopię mapki geodezyjnej, dokumentów sporządzonych przez Wydział Geodezji Starostwa Powiatowego w ..................................

....................................

(imię i nazwisko właściciela)

Podstawa prawna wniosku:

Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 28 października 2004 r. (Dz. U. nr 243, poz. 2432). Nadawanie i zmiana numerów porządkowych nieruchomości należy do zadań własnych gmin. Oznaczenie nieruchomości numerem porządkowym następuje z urzędu lub na wniosek. Opłata skarbowa wynosi 19 zł. Nadanie numeru porządkowego nieruchomości załatwia się „od ręki”, chyba że stan prawny nieruchomości wymaga wyjaśnień.

---