........................, dnia .………………………..
…………………………………
(pieczęć firmy)
POZWOLENIE
na wykonanie prac szczególnie niebezpiecznych
Dla Pani(a)……………………………………………………………….,
zatrudnionej(go) na stanowisku…………………………………………………………..
w Wydziale…………………………………………………………………………………..
na podjęcie i wykonanie prac……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Termin rozpoczęcia prac…………………………………………………………………..
Planowany termin zakończenia prac……………………………………………………..
Pozwolenie wydał: ……………………………….
………………………….…………
(podpis przełożonego)