........................, dnia .………………………..

…………………………………

(pieczęć firmy)

POZWOLENIE

na wykonanie prac szczególnie niebezpiecznych

Dla Pani(a)……………………………………………………………….,

zatrudnionej(go) na stanowisku…………………………………………………………..

w Wydziale…………………………………………………………………………………..

na podjęcie i wykonanie prac……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Termin rozpoczęcia prac…………………………………………………………………..

Planowany termin zakończenia prac……………………………………………………..

Pozwolenie wydał: ……………………………….

………………………….…………

(podpis przełożonego)

---