Grupa LOTOS S.A.

Dział Spraw Społecznych i Kulturalnych

Ul. Elbląska 135

80-718 Gdańsk

WNIOSEK

O wsparcie finansowe w formie darowizny

I część INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Pełna nazwa Wnioskodawcy (Oznacza aktualną nazwę podmiotu określoną w akcie założycielskim np. statucie, nie zaś oddziału bądź innej struktury wewnętrznej)	Fundacja Hanza
Adres	Żeglarska 1E/22 80-180 Borkowo
Telefon	501 473 978 604 981 756	e-mail		[e-mail]
Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za współpracę z Grupą LOTOS	imię i nazwisko	Mateusz Grela
		telefon	501 473 978	e-mail
Numer NIP	6040162054
Numer KRS lub numer innego rejestru/ewidencji	0000499595
Numer konta bankowego	65 1020 1811 0000 0502 0246 7710
Opis działalności Wnioskodawcy Proszę wymienić główne obszary prowadzonej działalności (max. 1000 znaków)	Fundacja rozpoczęła działalność 28 lutego bieżącego roku i jej głównym obszarem działalności jest inicjowanie przedsięwzięć artystycznych. Fundacja chce wspierać zdolnych absolwentów, którzy nie mogą znaleźć pracy w zawodzie, jak również biedne uzdolnione dzieci ze szkół muzycznych. Fundacja nawiązała już współpracę z Uniwersytetem Gdańskim, Akademią Muzyczną w Gdańsku. Trwają rozmowy z innymi ośrodkami sztuki takimi jak ASP. Fundacja dąży do współudziału w utworzeniu nowej orkiestry, której głównym zadaniem będzie przybliżenie muzyki szerszemu gremium odbiorców i zakup biletów dla najuboższych mieszkańców Trójmiasta na koncerty Orkiestry Hanza.
Najważniejsze inicjatywy podejmowane w ostatnich 2 latach Proszę o opisanie najistotniejszych inicjatyw (max. 500 znaków)	Współorganizacja Koncertu Muzyki Filmowej, który odbył się na Akademii Muzycznej w Gdańsku (Projekcja z muzyką na żywo). W realizacji: Koncert Inauguracyjny w Centrum św. Jana w Gdańsku (29.06.2014r.), projekcja filmu pełnometrażowego (Gwiezdne Wojny) z muzyką wykonywaną na żywo (około lipca), wyjazd do Szwecji, koncert plenerowy w Sopocie, prawykonanie i nagranie płyty Oratorium gdańskiego kompozytora Dawida Kamińskiego.
II część INFORMACJE O PROJEKCIE/INICJATYWIE
Opis projektu/inicjatywy (max. 1500 znaków) Projekt powinien być zbieżny ze sferami życia wspieranymi przez Grupę LOTOS w ramach polityki dobroczynnej źródło:www.odpowiedzialny.lotos.pl * w przypadku wniosku o darowiznę w związku z którym przekazywane są dane osobowe wrażliwe, tj. dane o stanie zdrowia, obligatoryjnie należy podpisać oświadczenie zgody na przetwarzanie danych o stanie zdrowia znajdujące się na końcu formularza	Realizacja czerwcowego Koncertu Inauguracyjnego w Centrum św. Jana w Gdańsku (29.06.2014r.) na, którym zostanie wykonane 13 utworów z albumów mało znanego w Polsce kompozytora - Karla Jenkinsa „Song of Sanctuary” oraz „Cantata Mundi” na wielką orkiestrę symfoniczną, dwa chóry i solistów. Pragniemy przybliżyć mieszkańcom Trójmiasta elementy standardowej muzyki klasycznej z elementami muzyki etnicznej, która będzie połączona z projekcją graficzną, grą świateł oraz elementami filmowymi ukazującymi dzienne i nocne życie Trójmiasta. Projekt ma to do siebie iż na terenie całego Trójmiasta nie ukazały się jak dotąd dzieła Karla Jenkinsa. Najświeższym wydźwiękiem w projekcie jest połączenie elementów dzieł sztuk plastycznych z muzycznymi wykonywanymi na żywo. Do tego projektu przewidujemy zaangażować około 54 członków orkiestry symfonicznej, 40 - sto osobowy chór, 15 - sto osobowy chór żeński, 2 solistki i 2 dyrygentów oraz zespół techniczny. W tym miejscu zwracamy się z prośbą o wsparcie finansowe. W zamian będziemy promować Spółkę LOTOS na wszelkich materiałach promocyjnych i nie tylko. Będziemy wdzięczni za każdą pomoc - wsparcie zarówno dla pierwszego projektu jak i dalszej działalności.
Beneficjenci	Fundacja Hanza
Planowane rezultaty (max. 500 znaków)	Utworzenie orkiestry Hanza Rozpoczęcie działalności artystycznej Nawiązanie kontaktów zagranicznych (pozyskanie muzyków) Realizacja celów statutowych Fundacji Hanza Promocja instytucji oraz firm wspierających działalność fundacji
Całkowity koszt projektu/inicjatywy	80 000 złotych
Dotychczas pozyskane środki finansowe na projekt /inicjatywę	Trwają negocjacje w sprawie wsparcia finansowego od Spółki ENERGA S.A
Wysokość wnioskowanej kwoty	40 000 złotych
Cel przeznaczenia darowizny Proszę wymienić jakie pozycje kosztowe zostaną sfinansowane ze środków Grupy LOTOS	Opłacenie wykonawców projektu (muzycy, chóry i soliści) W przypadku otrzymania całej kwoty projektu tj. 80 000 złotych, środki zostaną przeznaczone na pokrycie całego projektu ( opłacenie dyrygentów orkiestry i chóru, wynajęcie sal na próbę i koncert, koszty promocji projektu, koszty rejestracji orkiestry, księgowość).
Proponowany termin rozliczenia darowizny	Lipiec 2014
III część OŚWIADCZENIE
Oświadczenie Podpisuje osoba uprawniona do reprezentacji Wnioskodawcy.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe. Podpis oraz pieczęć Wnioskodawcy Mateusz Grela Daria Dopierała ……………………………………………………………………
Data sporządzenia wniosku:	08.05.2014

Administratorem danych osobowych zebranych na niniejszym formularzu jest Grupa LOTOS S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Elbląskiej 135. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyłącznie w celu rozpatrzenia wniosku, a w przypadku jego zatwierdzenia do realizacji, w celach związanych z zawarciem i realizacją umowy darowizny. Każda osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do rozpatrzenia wniosku.

^*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wsparcie finansowe w formie darowizny oraz w dokumentach załączonych do wniosku.

…………………………………………

(data i podpis osoby, której dane dotyczą)

---