Ekonomika i finansowanie w ochronie zdrowia

Źródła i poziom finansowania ochrony zdrowia w Polsce

Błażej Łyszczarz

Źródłem danych statystycznych i innych informacji wykorzystanych w opracowaniu są:

• Raport - Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce, Zielona Księga, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2004

• Health care systems in transitions, Poland, Kuszewski K, Gericke C., World Health Organization, Kopenhaga 2005

• European Health For All - Database, World Health Organization

Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce - wprowadzenie

• Od czasu zakończenia II wojny światowej do końca lat 80. polski system ochrony zdrowia był zorganizowany według modelu Siemaszki. Ściśle scentralizowane było w związku z tym nie tylko zarządzanie ale także finansowanie systemu.

• Do czasu reformy 1999 roku i wprowadzenia systemu opartego na Kasach Chorych system w dominującym stopniu finansowany był ze środków budżetowych, przekazywanych bezpośrednio dostarczycielom usług: województwom czy poszczególnym resortom

Kryzysy finansów publicznych lat 90 wpłynęły negatywnie na poziom finansowania służby zdrowia i wymusiły reformę, której podstawowymi celami stało się:

• Ustanowienie nowych źródeł finansowania ochrony zdrowia

• Uporządkowanie i nadanie ram prawnych finansom w sektorze

• Decentralizacja administracji systemem

• Wprowadzenie mechanizmów rynkowych w celu podniesienia efektywności

Źródła finansowania

Środki na finansowanie ochrony zdrowia pochodzą z różnych źródeł, zarówno publicznych, jak i prywatnych.

Środki publiczne:

• Największe znaczenie w polskim systemie mają składki na ubezpieczenie zdrowotne, gromadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia

• Źródłem zasilania publicznego jest także budżet państwa

• Budżety jednostek samorządu terytorialnego

Środki prywatne:

• Środki gospodarstw domowych

• Fundusze zakładów pracy

• Prywatne ubezpieczenia zdrowotne

Składka na ubezpieczenie zdrowotne

• Reforma z 1999r. uczyniła ze składki podstawowe i dominujące źródło dopływu środków do systemu. Tym samym składki mają decydujący wpływ na stronę przychodową w sektorze.

• Wprowadzenie składki uniezależnia przychody ochrony zdrowia od arbitralnych i trudno przewidywalnych decyzji o podziale środków w budżecie państwa.

• Tym samym poprzez wydzielenia odrębnego funduszu, zasilanego przez składki, sektor zdrowia jest uniezależniony od arbitralności. Ponadto poziom dopływu środków jest przewidywalny w kilkuletnim horyzoncie.

• Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi obecnie 9% dochodów osobistych. Do roku 2003, gdy składka była na poziomie 7,75%, jej całość odliczało się od podatku.

• Każdy wzrost składki powyżej poziomu 7,75% (a więc obecnie 1,25%) finansowany jest z dochodów netto podatnika, można wiec uznać że obciąża on dodatkowo dochody prywatne gospodarstw domowych, nie zaś dochody publiczne

• W rezultacie takiego mechanizmu funkcjonowania składki obserwuje się gwałtowny wzrost zaangażowania środków prywatnych w finansowanie składki.

• Od 2003 roku każdy wzrost składki (o 0.25% rocznie) finansowany jest z dochodów prywatnych, co w roku 2006 daje łączną kwotę rzędu 4 mld złotych

• Świadomość takich zmian w funkcjonowaniu mechanizmu składki nie jest uświadomiona społecznie, tymczasem ich konsekwencje są równoważne np. podniesieniu stopy podatkowej w I przedziale z 19% do 20.25%

Przychody ze składek Kas Chorych/NFZ

Ciekawych wniosków dostarcza porównanie tempa przyrostu przychodów ze składki z tempem przyrostu PKB

Porównując tempa wzrostu składki oraz PKB zauważyć można, że środki pochodzące ze składek rosną w relatywnie szybkim tempie.

• Abstrahując od potrzeb sektora zdrowia trzeba zauważyć, że od czasu wprowadzenia składek społeczeństwo wkłada spory wysiłek w zwiększenie dopływu środków do systemu.

• Stwierdzić można, że środki w systemie rosły szybciej niż dobrobyt społeczny (wzrost PKB), co świadczy o sporym wysiłku społecznym mającym poprawić sytuację finansowym w sektorze zdrowia.

Wzrostu środków pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne można upatrywać także we wzroście gospodarczym wzrost dochodów osobistych oraz wzrost stopy pracujących (pracownicy płacą wyższe składki bo więcej zarabiają, a ponadto więcej jest osób zatrudnionych, tym samym więcej osób płaci składki)

Paradoksalna wydaje się sytuacja, że dość dynamicznemu wzrostowi składki towarzyszy powszechne i umacniające się przekonanie o kryzysie finansowym w służbie zdrowia.

Zdaniem autorów raportu paradoks ten może sugerować, że słabość ta może być spowodowana:

• Spadkiem udziału innych środków publicznych niż składka w systemie (np. mniejszym finansowaniem przez budżet państwa czy budżety samorządowe) lub

• Czynnikami pozafinansowymi, związanymi z zaburzeniami systemowymi w ochronie zdrowia

Finansowanie z budżetu

Od 1999r. ze środków budżetu państwa finansowane były:

• specjalistyczne procedury medyczne,

• programy polityki zdrowotnej,

• ratownictwo medyczne,

• publiczna służba krwi

• inspekcja sanitarna

Z budżetu finansuje się także część składek ubezpieczenia zdrowotnego osób nie uzyskujących dochodów, czyli nie opłacających składek.

Wydatki budżetowe na ochronę zdrowia wykazują tendencję spadkową. Tendencja ta wiązała się m.in. z przesunięciem części zadań z zakresu polityki zdrowotnej oraz zdrowia publicznego z administracji rządowej do Kas Chorych oraz z faktem przekazania niektórych wysoko specjalistycznych procedur medycznych do finansowania przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne

Zdecydowanie wyższe wydatki z budżetu państwa w roku 1999 związane były z dodatkowymi działaniami jak np. programy restrukturyzacyjne w ochronie zdrowia, dofinansowania kształcenia podyplomowego czy programy aktywizacji zawodowej.

• Zmniejszenie finansowania budżetowego związane jest ze wzrostem środków pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne

• W ciągu 4 lat wydatki budżetowe zmniejszyły się o 40%

• Wzrost finansowania budżetowego nie wydaje się realny ze względu na silną presję na ograniczanie deficytu budżetowego

Samorząd terytorialny w finansowaniu ochrony zdrowia

Wydatki jednostek samorządu terytorialnego (JST) na ochronę zdrowia obejmują trzy obszary aktywności:

• Opieka zdrowotna

• Zdrowie publiczne

• Opieka społeczna

Finansowanie opieki zdrowotnej jest zadaniem fakultatywnym JST, natomiast zdrowie publiczne i świadczenia zdrowotne w opiece społecznej są zadaniami obligatoryjnymi.

• Wydatki samorządów (gmin, miast na prawach powiatów, powiatów i województw) są niższe niż wydatki budżetowe - w 2002 roku kształtowały się łącznie na poziomie poniżej 2 mld złotych.

• Gminy - znaczna część wydatków gmin na ochronę zdrowia to wydatki na przeciwdziałanie alkoholizmowi (77% wszystkich wydatków na ochronę zdrowia w 2003 r.)

• Powiaty i miasta na prawach powiatów - szczególnie dużą rolę w tym przypadku odgrywają wydatki na finansowanie składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz świadczeń dla osób nie objętych ubezpieczeniem

• Województwa - około połowa środków przeznaczanych na ochronę zdrowia przez województwa przekazywana jest na finansowanie działalności SPZOZ, których województwa są organami założycielskimi

• Wydatki JST przeznaczane na ochronę zdrowia uznaje się za niewielkie, a skalę tych wydatków uznaje się za nieadekwatną do roli samorządu terytorialnego w ochronie zdrowia.

• Jako organ założycielski podstawowej liczby szpitali w Polsce samorząd nie posiada w zasadzie narzędzi do pełnienia tej funkcji.

Finansowanie z dochodów ludności

Brak szczegółowych danych nt. wielkości wydatków prywatnych ludności na opiekę zdrowotną. Badania budżetów gospodarstw domowych oraz badania nt. ochrony zdrowia w gospodarstwach domowych wskazują różne dane. Dla roku 2003 jest to odpowiednio 13.9 mld i 17.8 mld zł.

Bardziej obrazowym jest jednak wskazanie miesięcznych wydatków przypadających na osobę w gospodarstwie domowym. Tu kwota ta dla pierwszego badania wynosi 30.24 zł, dla drugiego 38.80zł.

• Na początku lat 90 udział wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych na ochronę zdrowia w Polsce stanowił ok. 10% ogółu wydatków na ochronę zdrowia.

• Przyjmując maksymalne oszacowanie wydatków ludności w roku 2003 w wysokości 17.8 mld zł autorzy raportu stwierdzają, że stanowią one 35.7% wydatków ogółem na ochronę zdrowia

• Tak istotnych zmian w strukturze wydatków nie zaobserwowano w żadnym z krajów OECD, nawet w długim okresie (lata 1970 - 2001)

• Podstawowym czynnikiem wzrostu indywidualnych wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia jest wzrost wydatków a leki, które w latach 1999-2003 wzrastały średnio o 10%, średnie tempo wzrostu wydatków na zdrowie wynosiło w tym czasie ok. 6%.

• Wydatki na leki stanowią około 60% wszystkich indywidualnych wydatków na ochronę zdrowia. Bezpośrednie wydatki na usługi zaś to około 20-25% budżetu gospodarstw domowych przeznaczonego na zdrowie.

Całkowite przychody ochrony zdrowia

• Łącząc wszystkie przychody sektora można zauważyć pokaźny wzrost środków finansowych z 44 mld w 2000 roku do 54 mld trzy lata później oraz 62 mld (wg ówczesnej prognozy) w 2006 r.

• Przychody sektora ochrony zdrowia w % PKB kształtują się na poziomie ponad 6%. Najlepszy był pod tym względem rok 2003, obecnie obserwuje się tendencję spadkową.

• Tendencją na którą należy zwrócić uwagę jest wzrost obciążeń gospodarstw domowych w finansowaniu ochrony zdrowia. Stanowią one niemal 40% wszystkich przychodów systemu.

• Źródłem tego wzrostu jest ciężar finansowania składki na ubezpieczenie zdrowotne, jak i wydatki prywatne gospodarstw domowych.

• Zjawisko to jest stosunkowo nowe i opinia publiczna nie w pełni uświadamia sobie te tendencje.

Poziom finansowania ochrony zdrowia w Polsce w porównaniu z innymi krajami - Porównanie

• Wydatki całkowite na ochronę zdrowia per capita należą w Polsce do najniższych wśród krajów OECD.

• Czołowy kraj w rankingu USA, przewyższa Polskę w tym zakresie ośmiokrotnie, Meksyk jest jedynym krajem w tym zestawieniu, o gorszym wyniku niż Polska

• Co więcej analiza z lat 1995-2001 pokazała, że w Polsce wydatki per capita (w cenach stałych) zmniejszyły się. Podobna sytuacja zaistniała tylko na Węgrzech

Wydatki całkowite na ochronę zdrowia per capita

Wydatki na ochronę zdrowia jako procent PKB

Wydatki publiczne na ochronę zdrowia

• W Polsce wydatki publiczne per capita są najniższe w porównaniu z innymi krajami Unii Europejskiej.

• Finansowanie ochrony zdrowia ze źródeł publicznych w Polsce było w 2002 r. mniejsze w porównaniu z Niemcami około 8 razy, 7,3 razy z Wielką Brytanią, około 3 razy w porównaniu z Grecją i Czechami oraz około 1,5 razy w porównaniu z Węgrami.

Wnioski

• Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce w porównaniu z innymi krajami cechuje bardzo niski poziom. Zarówno wskaźniki bezwzględne (kwoty wydatków w USD per capita w PPP) jak i względne (udział w PKB) sytuują nasz kraj na końcowych pozycjach wśród krajów OECD oraz UE.

• Najbardziej charakterystyczną zmianą okresu transformacji w Polsce w odniesieniu do finansowania ochrony zdrowia jest zmiana relacji pomiędzy wydatkami publicznymi i prywatnymi. Udział wydatków publicznych wykazuje tendencję malejącą, rośnie natomiast udział wydatków prywatnych ludności w gospodarstwach domowych.

---