KWESTIONARIUSZ
W SPRAWIE ZAPOMOGI
Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH
WNIOSKODAWCA ................................................................................................
Oświadczenie wnioskodawcy
o sytuacji materialnej, życiowej i rodzinnej
Ja, niżej podpisany(a), niniejszym oświadczam, że w okresie ostatnich trzech miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, łącznie dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólnie gospodarstwo domowe, wynosiły miesięcznie : ________________ zł. W przeliczeniu na jedną osobę będącą na moim utrzymaniu dochód ten wynosi ________________ zł. miesięcznie.
Zapomoga jest mi niezbędna z następujących względów:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
( data i podpis wnioskodawcy)
OPINIA KOMISJI ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
Miekscowość, dnia ________________________