Postępowanie diagnostyczne u dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi

Charakterystyka chorób genetycznych

• Wysoka częstość występowania chorób genetycznych w populacji.

• Ciężki i zazwyczaj przewlekły ich przebieg.

• Współistnienie upośledzenia umysłowego i fizycznego

• Zwiększone w wielu rodzinach ryzyko ponownego wystąpienia choroby.

• Brak lub bardzo ograniczona możliwość wyleczenia

• Wysoki koszt diagnostyki i leczenia.

Podstawowe pojęcia stosowane w dysmorfologii

• Makrocefalia - pojemność czaszki powyżej 1950 cm³

• Mikrocefalia - pojemność czaszki do 1149 cm³

• Małogłowie - pojemność czaszki od 1150 do 1449 cm³

• Krótkogłowie - zmniejszona średnica przednio-tylna czaszki

• Długogłowie - zwiększona średnica przednio-tylna czaszki

• Hiperteloryzm - większa od oczekiwanej odległość pomiędzy źrenicami

• Hipoteloryzm - mniejsza od oczekiwanej odległość pomiędzy źrenicami

• Mongoidalne ustawienie szpary powiekowej - kącik zewnętrzny oka powyżej wewnętrznego

• Antymongoidalne ustawienie szpary powiekowej - kącik wewnętrzny oka powyżej zewnętrznego

• Zmarszczka nakątna - fałd skóry nad kącikiem wewnętrznym oka

• Nisko osadzone uszy - górna krawędź małżowiny usznej poniżej linii łączącej kąciki oczu

• Plamki Brushfielda - cętkowany pierścień na tęczówce

• Płetwistość szyi - fałd skóry rozciągający się od wyrostka sutkowatego kości klinowej do wyrostka kruczego łopatki

• Bruzda poprzeczna na dłoni - tzw. „małpia bruzda”, poprzeczna bruzda zgięciowa na całej szerokości dłoni

• Klinodaktylia - zakrzywione piąte palce ręki

• Polidaktylia - palce nadliczbowe

• Syndaktylia - zrosty palców

• Ektrodaktylia - rozszczep dłoni lub stopy

Postępowanie diagnostyczne u dzieci z WWR

Postępowanie diagnostyczne obejmuje:

• Wywiad dysmorfologiczny - badanie podmiotowe.

• Badanie przedmiotowe dziecka.

• Pomiary antropometryczne.

• Badania laboratoryjne i diagnostyczne.

• Próba ustalenia patogenezy i typu wad.

Ustalenie etiologii wrodzonych wad rozwojowych

Diagnostyka wrodzonych wad rozwojowych ma na celu określenie charakterystycznego zespołu wad, ich wzajemnych zależności oraz przyczyny ich wystąpienia.

Ustalenie rozpoznania obejmuje 5 faz:

- zbieranie informacji,

- analiza,

- synteza,

- rozpoznanie,

- potwierdzenie rozpoznania.

Na podstawie aktualnego stanu wiedzy etiologię wrodzonych wad rozwojowych można precyzyjnie określić w ok. 40% przypadków.

Wywiad dysmorfologiczny

składa się z następujących elementów:

• Wywiad rodzinny

wiek rodziców i ich stan zdrowia, spokrewnienie

poronienia, porody przedwczesne, martwe urodzenia

występowanie wad wrodzonych w rodzinie

inne choroby, w tym genetyczne, przyjmowane leki

• Ciąża

czas trwania, powikłania

choroby matki w czasie ciąży

ruchy płodu (charakterystyka)

narażenie na czynniki teratogenne

rodzaje badań wykonywanych w czasie ciąży

• Poród

typ porodu (naturalny, kleszczowy, cesarskie cięcie)

ułożenie płodu

wody płodowe (charakterystyka)

powikłania porodu

stan noworodka po urodzeniu (Apgar, zauważone wady)

• Rozwój dziecka

okres noworodkowy (powikłania, zauważone objawy

rozwój fizyczny dziecka)

formularz

Badanie przedmiotowe

Dziecko powinno być do badania całkowicie rozebrane

Badanie fizykalne → charakterystyczne współistnienie pewnych wad umożliwia niekiedy szybkie rozpoznanie.

Każda zauważona nieprawidłowość jest ważna dla ustalenia rozpoznania.

Istotne jest także:

• właściwe i precyzyjne nazywanie anomalii,

• ocena kształtu, np. głowy,

• ocena proporcji ciała,

• porównanie struktur symetrycznych.

Sporządza się szczegółowy opis badania przedmiotowego dziecka ze zwróceniem uwagi również na drobne wady.

Pomiary antropometryczne

Pomiary antropometryczne → mają znaczenie diagnostyczne, pozwalają potwierdzić lub wykluczyć podejrzewaną anomalię.

Pomiary są niezbędne w ocenie kształtu i proporcji ciała oraz przy ocenie symetrii struktur parzystych (kończyny, oczy, uszy, brodawki sutkowe).

Dokumentacja

• Szczegółowy opis dziecka z dołączonymi wynikami pomiarów i badań.

• Wypełnienie formularza z wpisaniem symboli międzynarodowych rozpoznanych wad wrodzonych.

• Sporządzenie dokumentacji fotograficznej:

- całe ciało,

- twarz,

- profil z widoczną małżowiną uszną i potylicą,

- dłonie - powierzchnia grzbietowa i wewnętrzna,

- stopy - powierzchnia grzbietowa i podeszwowa,

- region ciała, w którym występuje wada wrodzona.

Formularz

Badania dodatkowe

Badania obrazowe:

- zdjęcie radiologiczne całego dziecka tzw. „babygram”, jeżeli stwierdza się nieprawidłowości, dodatkowo wykonuje się:

- zdjęcie RTG czaszki - boczne

- zdjęcie RTG kręgosłupa - boczne

- zdjęcie RTG dłoni i stóp

Badanie cytogenetyczne:

• Wykonuje się w przypadku podejrzenia aberracji chromosomowych,

• Na aberrację chromosomową wskazują liczne wady dysmorficzne i opóźnienie rozwoju psychoruchowego.

• W przypadku podejrzenia mikrodelecji wykonuje się badanie FISH.

Inne badania dodatkowe:

• badania biochemiczne,

• biopsja,

Każde dziecko z zespołem wad powinno być indywidualnie rozpatrywane pod kątem badań dodatkowych.

Wybrane zespoły dysmorficzne

1. Zespół Ullrich - Noonan

gen PTPN11 locus 12q24.1

2. Zespół Beckwith - Wiedemann
   gen CDKN1C locus 11p15.5

3. Zespół Smith - Lemli - Opitz

gen DHCR7 locus 11q12-q13

4. Zespół Treacher - Collins
   gen TCOF1 locus 5q32-q33.1

5. Zespół Crouzona
   gen FGFR2 locus 10q26

6. Zespół Aperta
   gen FGFR2 locus 10q26
   Zespół Crouzona i Aperta to tzw. zespoły kraniosynostoz. Kraniosynostozy to zaburzenia łączenia się części chrzęstnych i kostnych w obrębie czaszki.

7. Zespół Rubinstein - Taybi
   gen CREPBP locus 16p13.3

8. Zespół Dubowitz

9. Zespół Freeman - Sheldon
   gen MYH3 locus 17p13.1

10. Zespół Goldenhar

---