12

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

DIAGNOSTYKA

Wady postawy, skoliozy

Dużym problemem osobniczym i społecznym wieku rozwojowe-
go są wady postawy i boczne skrzywienia kręgosłupa, których
częstość występowania w różnych populacjach waha się od 3 do
15% ogółu dzieci i młodzieży, a w ostatnich latach wykazuje wy-
raźną tendencję wzrostową, obejmując sumarycznie dla wad po-
stawy, skolioz czynnościowych i prawdziwych wartość powyżej
70% polskiej populacji.

Wady postawy są zespołem czynnościowej adaptacji narzą-

du ruchu do zaistniałej asymetrii jednego z ogniw łańcucha bio-
kinematycznego. Mogą ustąpić dość szybko po przywróceniu sy-
metrii zjawiska przyczynowego bądź prowadzić do patologiczne-
go utrwalenia adaptacji, w przypadku przewlekłego utrzymania
asymetrii wyjściowej. Jednym z częstszych problemów jest asy-
metryczne ułożenie miednicy w stosunku do płaszczyzny pozio-
mej, powstałe w mechanizmie względnego bądź bezwzględnego
skrócenia kończyny lub asymetrii zakresu ruchu w stawach stóp,
kolanowych i biodrowych.

Skoliozy czynnościowe charakteryzuje nieutrwalone, reflek-

toryczne, boczne wygięcie kręgosłupa łatwo korygujące się w po-
zycji leżącej. Są to skrzywienia małego stopnia (10-20°) z brakiem

W opracowaniu przedstawiono wybrane zagadnienia dotycz

ące wad postawy i skolioz w aspekcie etiologiczno-diagnostycz-

nym, staraj

ąc siĊ zwróciü uwagĊ czytelnika na koniecznoĞü szukania związków istniejącej dysfunkcji ze wszystkimi moĪliwy-

mi

áaĔcuchami biokinematycznymi narządu ruchu. Przedstawiono równieĪ tradycyjne metody metrologiczne na tle nowocze-

snych systemów posturometrycznych, maj

ąc na uwadze zwiĊkszenie zainteresowania medycyną opartą na faktach (EBM),

daj

ącą niezaprzeczalne atuty w postaci kwantyfikacji zarówno stanu pacjenta, jak i efektów jego leczenia.

Posturometria

w diagnostyce dzieci z wadami postawy

cz. I – podstawy kliniczne

dr med. i n. techn.
Andrzej Dyszkiewicz
Adiunkt Zakładu Komputerowych Systemów Biomedycznych
w Instytucie Informatyki i Nauki o Materiałach UŚ, adiunkt Ka-
tedry Kinezjologii w Instytucie Fizjoterapii Politechniki Opol-
skiej, kierownik Laboratorium Biotechnologii i SNZOZ „VIS”
w Cieszynie. Jest specjalistą z reumatologii, rehabilitacji medycz-
nej i chorób wewnętrznych oraz inspektorem ochrony przed pro-
mieniowaniem II klasy. Doktorat medyczny z zakresu etiopato-
genezy i diagnostyki zespołu wibracyjnego, doktorat technicz-
ny z dziedziny badań podstawowych oraz sterowania szybkimi
metodami segregacji i identyfikacji składników płynów ustrojo-
wych. Głównym obszarem jego zainteresowań są nowe techni-
ki rozdziału i identyfikacji substancji chemicznych w płynach
ustrojowych, nieinwazyjne metody detekcji funkcji życiowych
organizmu oraz przetwarzania sygnałów i obrazów obiektów
biologicznych z zastosowaniem cyfrowej techniki obliczenio-
wej. Zajmuje się również sterowaniem procesami biotechnolo-
gicznymi, sterylizacją powietrza, płynów i utylizacją substancji
toksycznych oraz klinicznymi wdrożeniami nowych technik dia-
gnostyki i leczenia. Jest autorem i współautorem ok. 250 publika-
cji. Najnowsza monografia „Wpływ elektrofonoforezy levamiso-
lu na wyznaczniki symetrii ciała i stężenie kompleksów immuno-
logicznych w wybranych zespołach bólowych odcinka lędźwio-
wego kręgosłupa”, Uniwersytet Śląski, Katowice 2005 r.

utrwalonej asymetrii tułowia. W kręgach nie występują utrwalone
zmiany strukturalne pod postacią klinowacenia, rotacji czy tor-
sji. Zaburzenia geometrii ustępują po wyeliminowaniu czynnika
przyczynowego, np. wyrównaniu skrótu kończyny dolnej lub usu-
nięciu bólu w skoliozach antalgicznych. Długo nieleczone skolio-
zy czynnościowe wynikające z patologii stopy, przykurczu w sta-
wie kolanowym i w konsekwencji nierównej długości kończyn
dolnych mogą się utrwalić, prowadząc do zmian strukturalnych
w kręgach, stąd podstawowym błędem powielanym przez wielu
lekarzy jest podejmowanie leczenia rehabilitacyjnego wady po-
stawy bez uprzedniej oceny symetrii wymiarów kości i zakresu
ruchów w stawach stóp (fot. 2 a i b, s. 14), kolan i bioder, istnie-
nia płaskostopia (fot. 4 a, b i c, s. 14) oraz globalnej oceny poło-
żenia miednicy względem płaszczyzny poziomej (fot. 1 b, s. 14).
Oprócz badania fizykalnego bardzo pomocne jest badanie podo-
skopowe (fot. 3 c, s. 14), ułatwiające ocenę koślawości stopy lub
palucha (rys. 3 a i b, s. 14), szpotawości, końskości bądź skróce-
nia kończyny, umożliwiające korekcję dysfunkcji przy pomocy
odpowiednio dobranej wkładki.

Skolioza jest ciężkim trójpłaszczyznowym zniekształceniem

kręgosłupa, klatki piersiowej, a czasami miednicy, któremu to-
warzyszą wtórne zmiany w narządzie ruchu oraz układzie krą-
żeniowo-oddechowym, ograniczające w znacznym stopniu ogól-
ną sprawność chorego oraz prowadzące prospektywnie do wcze-
snego inwalidztwa i znacznego skrócenia życia. Liczne badania
kliniczne prowadzone w wielu ośrodkach pozwoliły wysnuć pew-
ne koncepcje etiopatogenetyczne, nie rozwiązały jednak zadowa-
lająco problemu leczenia.

Skoliozy strukturalne, oprócz trójpłaszczyznowej deformacji

kręgosłupa (fot. 5 a, s. 14) wykazują utrwalone zmiany w budowie
lub ukształtowaniu kręgów, całego kręgosłupa oraz tułowia. Zmia-
ny te możemy stwierdzić klinicznie i radiologicznie pod postacią
klinowacenia, rotacji i torsji kręgów (fot. 5 b, s. 14) z następującą
deformacją klatki piersiowej i miednicy. Skuteczna korekcja ką-
ta skoliozy po okresie rozwojowym jest praktycznie tylko opera-
cyjna (fot. 5 c, s. 14). W zależności od etiologii skoliozy struktu-
ralne można podzielić na:
1. kostnopochodne wrodzone uwarunkowane zaburzeniami pro-

cesów kostnienia,

2. kostnopochodne nabyte spowodowane chorobami układowymi,

bakteryjnymi lub urazami w okresie organogenezy lub rozwoju,

3. neuropochodne wynikające z uszkodzenia układu nerwowe-

go w okresie organogenezy lub rozwoju, na przykład w cho-
robie Recklinghausena lub Heinego-Medina,

4. skoliozy mięśniopochodne będące wynikiem przebiegu dys-

trofii mięśniowych,

5. skoliozy idiopatyczne (80-90%), których etiologię próbuje tłu-

maczyć wiele teorii:

13

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

DIAGNOSTYKA

– teoria zmian wrodzonych w układzie nerwowym,
– teoria zmian krzywiczych (Gruca),
– teoria skrzywień fizjologicznych (Abbot, Lovett), która po-

stuluje przekształcenie się niewielkich czynnościowych
skrzywień (asymetria narządów wewnętrznych) w zmiany
strukturalne,

– teoria anatomiczno-czynnościowa postulująca współzależ-

ność trzech czynników niezbędnych do rozwoju zniekształ-
cenia: choroby zmniejszającej odporność kości, zaburzeń
wzrostowych i wady postawy (Farkas),

– teoria osteoplastyczna zwiększonej plastyczność kostnej

(Dolega),

– teoria mechaniczno-statyczno-dynamiczna (więzadłowa)

postuluje asymetrię napięć więzadeł międzypoprzecznych
i kręgowo-żebrowych oraz mięśni (Pusch, Meyer),

– teoria zaburzeń wzrostowych (Heuer, Cotrel),
– teoria zaburzeń przemiany proteoglikanów (Farkas,

Skwarcz, Ponseti),

– teoria zmian dziedzicznych (Miodoński, Mitroszewska),
– teoria zaburzeń napięć mięśniowych (Andry, Miles).

Aspekty rozwojowe

Aktualnie przyjmuje się, że osiąganie i utrzymywanie określonej
pozycji jest takim samym zadaniem ruchowym jak każda inna
czynność ruchowa. Wytworzenie i utrwalenie się niezbędnych i od-
powiednich engramów koordynacyjnych wymaga wręcz milionów
powtórzeń, natomiast jakość wytworzonych nawyków uzależniona
jest od świadomego działania i wrodzonych predyspozycji.

Wypracowane pierwotnie prostsze umiejętności ruchowe sta-

nowią bazę dla następnych, są więc wbudowywane w bardziej
złożone wzorce ruchowe (fot. 6, s. 14). Przyjmowane na każdym
etapie rozwoju relacje równowagi pomiędzy poszczególnymi seg-
mentami ciała nie są statyczne, lecz oscylują wokół unoszącego
się stopniowo ku górze środka ciężkości z tendencją do optymali-
zacji. Jest prawdopodobne, że odchylenie postawy ciała od wzorca
uznawanego za prawidłowy następuje w wyniku hormonalnych,
immunologicznych lub pourazowych zaburzeń funkcji OUN. W na-
stępstwie incydentów zmieniających czasowo aktywność tkanki
mózgowej może dochodzić do asymetrycznego rozkładu gęstości
impulsów posturalnych z receptorów obwodowych. Utrwalenie
w OUN wzorca odpowiadającego odmiennemu układowi ciała
i powstanie nawyku jest jedynie kwestią czasu i odpowiedniej licz-
by powtórzeń. Sytuacje niekorzystne dla postawy, np. nieergono-
miczne pozycje w pracy i podczas zabawy, ciężkie teczki szkolne,
to dodatkowe bodźce wzmacniające rozwój nieprawidłowej posta-
wy. Zagrożenie w tym względzie jest tym większe, im wcześniej-
szego okresu posturogenezy dotyczy dana sytuacja, ponieważ raz
utrwalony nawyk ulega przebudowie niezwykle trudno.

Korekcja wady postawy wymaga ponownego nauczenia się, przyj-

mowania i utrzymywania prawidłowej postawy, czyli swoistej re-
edukacji posturalnej. Problem ten jest o tyle trudny do osiągnięcia
w praktyce, o ile skorygowana postawa prawidłowa jest dla chorego
dziecka czymś nienaturalnym, sztucznym i męczącym. Doświadcze-
nie uczy, że klasyczne ćwiczenia korekcyjne są przeważnie mało sku-
teczne, jeżeli w programie postępowania nie uwzględni się procedur
kształtujących zdolność do automatycznego utrzymywania skorygo-
wanej postawy, które mają na celu wyhamowanie nieprawidłowego
nawyku oraz wytworzenie w to miejsce odruchu prawidłowego.

Oprócz łatwiejszych do korygowania wad postawy bardzo istot-

nym problemem klinicznym są idiopatyczne skrzywienia boczne
kręgosłupa. Z przyczyn praktycznych można je podzielić na ta-
kie, które wykazują niewielką tendencję do progresji oraz na typ
o przebiegu złośliwym, mało podatny na dotychczas stosowane
zachowawcze metody leczenia.

Przeprowadzone w 1973 roku badania Stagnare‘a wykazały, że

przy kącie skrzywienia od 10 do 39 stopni według Cobba jedynie
około 38% ulega progresji, pozostałe 62% zachowują się dość sta-

14

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

DIAGNOSTYKA

Fot. 1. Ocena poziomego po

áoĪenia miednicy

podstawowym standardem w badaniu fizykalnym
wad postawy
a. animacja geometrii miednicy; b. badanie prze-
siewowe

Fot. 4. Modele: a. prawid

áowy áuk podáuĪny stopy, b. prawidáowy áuk poprzeczny, c. páaskostopie poprzeczne

Fot. 5. Prezentacja 3D przestrzennego zniekszta

ácenia krĊgosáupa z uwidocznieniem torsji krĊgów

a

b

Fot. 2. Asymetria zakresu ruchu w stawie skokowym
górnym lub dolnym; a. model stopy z uk

áadem ĞciĊ-

gnisto-mi

ĊĞniowym; b. radiogram stawu skokowego,

c. poziomicowy obraz podoskopowy

a

b

c

a

b

Fot. 6. Wybrane fazy chodu dziecka na charakterystycznej „szerokiej podstawie”

a

c

Fot. 3. Ko

ĞlawoĞü paluchów stóp; a. radiogram;

b. model

bilnie. Stosowanie różnorodnych technik kinezyterapii, fizykote-
rapii bądź ich połączeń daje najlepsze efekty w stosunku do sko-
lioz idiopatycznych niepostępujących.

Metody zachowawcze nie spełniają oczekiwań, jeżeli chodzi

o możliwość zahamowania progresji skrzywienia w przypadkach
„złośliwych”, cała uwaga ortopedii skierowana została na opraco-
wanie nowych technik leczenia operacyjnego. Techniki te sprowa-
dzają się głównie do różnych form odcinkowego usztywniania krę-
gosłupa, które jak to określił Garlicki: „jest jedynie zamianą jednego
rodzaju kalectwa na inny, nie świadczy jednak o wyleczeniu skolio-
zy”. Podstawowym zada niem medycyny jest zatem możliwie wcze-

sne rozpoznanie skoliozy i zapobieganie jej postępowi przy pomo-
cy wyspecjalizowanych metod zachowawczych.

‰

D

R MED

.

I N

.

TECHN

. A

NDRZEJ

D

YSZKIEWICZ

W kolejnym numerze „RwP” ukaże się druga część artykułu,
w której autor przedstawi przegląd różnych metod pomiaru
stopnia zaawansowania wad postawy.

Pi

Ğmiennictwo u autora i w „RwP +”

(www.rehabilitacja.elamed.com.pl)

www.elamed.c

om.pl

NIEMOŻLIWE?

Zajmujemy się r

ealizacją

14 czasopism

o łącznym nak

ładzie

niemalże 80 000 egzem

plarzy.

Gdybyśmy rozłoży

li

wszystkie kartki obok

siebie,

powstałaby po

wierzchnia

blisko 900 km

2

,

która zakryłab

y obszar

dwukrotnie większy od

Warszawy.

Piśmiennictwo:

1. Adams A, Loper D, Willd S.: Intra and interexaminer reliability of plumb line posture

analysis measurements using a 3D electrogoniometer. Res For 1988, 4, 60

2. Adams N, Dolan P.: Could sudden increases in physical activity cause degeneration of

intervertebral discs?. Lancet 1997, 350(9079), 734

3. Amendt L, Ause K, Eybers J.: Validity and reliability testing of the scoliometer. Phys Ther

1990, 70, 108

4. Blauth M, Knop C, Bastian L.: Reduction and positioning of cervical spine. Zentralbl Chir

1998, 123(8), 894

5. Brandt N, Gizoni C, Moir Ż.: Conturography and infrared thermography-changes resulting

from chiropractic. J Manipul Physiol Ther 1982, 5, 113

6. Crow N, Brogden B.: The normal lumbosacral spine. Radiology 1959, 71
7. Chermuckha K, Dafner R, Reigel D.: Lumbar lordosis measurement. Spine 1998, 23, 74
8. Dziak A.: Bóle krzyża. PZWL Warszawa 1994, 17
9. Dega W.: Wady postawy. W: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL Warszawa 1996, 456
10.Dyszkiewicz A, Wróbel Z.: Możliwości zastosowania cyfrowej techniki obliczeniowej w

naukach przyrodniczych, medycynie i ochronie środowiska. Probl Środ Ochr Katowice
1999, 7, 223

11.Dyszkiewicz A, Sapota G, Wróbel Z.: Standaryzowana fotometria zdjęć radiologicznych

układu kostnego w tworzeniu komputerowych algorytmów densytometrycznych. IV konf.
TIM 99, Jaszowiec 18-20.11.99, 3

12.Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z.: System oceny patologii chodu z zastosowaniem

przestrzennej analizy akcelerometrycznej. Konf. Modelowanie i Pomiary w Medycynie. 8-
12.05.2000 Krynica Górska

13.Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z.: Akcelerometryczna ocena narządu równowagi

oraz monitorowania terapii. Probl Tech Med 1999, 1-4, 17

14.Dyszkiewicz A, Sapota G, Imielski K.: Perspectivy automatizace plynule menitelne zateze

pro krcni trakci. Rehab Fizik Lek 1999,4(6), 119

15.Dyszkiewicz A, Kuna J, Koprowski R, Wróbel Z.: Simplified analysis of spine thermovision

picture in diagnostics of scolioses. Acta Bioeng Biomech 2001, 1, 93

16.Dyszkiewicz A, Imielski K.: Hodnoceni ucinku kineziterapie s poużitim samocinneho

merice svalove sily. IX Sjezd Spolecnosti Rehabilitacni a Fizikalni Mediciny 12-13.04.2002
Luhacowice

17.Dyszkiewicz A.: Procedure for monitoring evolution of inflammatory and degeneration

changes in sacroiliac-lumbar joints. ICOM XVI Vienna University of Technology, Vien 2-6.
05. 2001

18.Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z.: Interaktywny skomputeryzowany system

pomiaru kąta zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym Modelowanie i Pomiary w Medycynie
MPM 2001, Krynica 28-31.05.2001

19.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Planimetryczna analiza wyznaczników densytometrycznych w

stawach krzyżowo-biodrowych w odniesieniu do wartości kąta bocznego skrzywienia
kręgosłupa. 3-cie Warsztaty Naukowe „Biomechanika Układu Kostnego” 18-19.05.2001

20.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Planimetryczne wyznaczniki położenia kości krzyżowej oraz

trzonów kręgowych w testach dynamicznych kręgosłupa lędźwiowego i stawów -krzyżowo-
biodrowych 3-cie Warsztaty Naukowe „Biomechanika Układu Kostnego” 18-19.05.2001

21.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Analiza dynamicznych obrazów obiektów biologicznych W:

Biocybernetyka i Bioinżynieria, analiza obrazów. NOT, Warszawa 2002

22.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Systemy bioinżynieryjne w diagnostyce i terapii

rehabilitacyjnej W: Biocybernetyka i Bioinżynieria, Bioinżynieria rehabilitacyjna. NOT,
Warszawa 2002

23.Dyszkiewicz A.: Procedure for monitoring evolution of inflammatory and degeneration

changes in sacroiliac-lumbar joints. ICOM XVI Vienna University of Technology, Vien 2-6.

05. 2001

24.Dyszkiewicz A, Gaździk T.: Leczenie oraz monitorowanie terapii immunologicznych

zapaleń stawów kolanowych z zastosowaniem levamisolu i butapirazolu podawanych
przezskórne w systemie elektrofonoforezy?Ann Acad Med. Siles 2002, 47, 240

25.Dyszkiewicz A, Gaździk T.: Monitorowane zapaleń stawów krzyżowo-biodrowych oraz ich

leczenie metodą elektrofonoforezy? z zastosowaniem butapirazolu i levamisolu. Ann Acad
Med. Siles 2002, 47, 226

26.Dyszkiewicz A, Wróbel Z, Binkowski M.: Perspektywy korelacji przestrzennej nieciągłości

optycznej radiogramu z mikrostrukturą i parametrem wytrzymałości mechanicznej macierzy
kostnej. Ann Acad Med. Siles 2002, 47, 49

27.Gass C.: Gray's anatomy of the human body. Philadelphia 1973, 215
28.Grossman T, Mazur J, Cummings R.: An evaluation of the Adams forward bend test and the

scoliometer in a scoliosis school screning setting. J Pediatr Orthop 1995, 15, 535

29.Haas M, Nylendo J, Peterson C.: Interrater reliability of roentgenological evaluation of the

lumbar spine in lateral bending. J Manipulat Physiol Ther 1990, 13, 179

30.Herzog W, Nigg B, Read L.: Asymmetries in ground reaction force paterns in normal

human gait. Med Sci Sport Exer 1989, 21, 110

31.Kilar J, Lizis P.: Badanie zakresów ruchu w stawach kończyn górnych i dolnych. W:

Badanie narządu ruchu w rehabilitacji. Kraków 1996, 78

32.Król J, Pucher A. Skoliozy. w: Milanowska K. Rehabilitacja medyczna. PZWL Warszawa

1993, 230

33.Kucharz EJ.; The collagens: biochemistry and pathophisiology. Springer Verleg, Berlin,

New York 1992

34.Kucharz EJ.: Budowa i metabolizm kolagenu oraz jego udział w chorobach kości. Terapia

1999, 7, 32

35.Kucharz EJ.: Metabolizm kolagenu w procesie włóknienia wątroby. Post Hig Med Dośw

1987, 41, 302

36.Lawrence D.: Lateralization of weight in the presence of structural short leg. J Manipul

Physiol Ther 1984, 7, 105

37.Li Z, Liu J, Wu Y, Wang M.: Effect of massotherapy on the in vivo free radical metabolism

in patients with prolapse of lumbar intervertebral disc and cervical spondylopathy. J Tradit
Chin Med 1995, 15(1), 53

38.Macpherson J.: The cat vertebral collumn: stance configuration and range of motion. Exp

Brain Res 1998 Apr, 119(3), 324

39.Majoch S.: Kinezyterapia w bocznych skrzywieniach kręgosłupa. W: Zembaty A.

Fizjoterapia. PZWL Warszawa 1987, 209

40.Malmros B, Mortensen L, Jansen M.: Positive effects of physiotherapy on chronic pain and

performance in osteoporosis. Osteop Int 1998, 8(3), 215

41.Milanowska K.: Wady postawy. W: Rehabilitacja medyczna. PZWL Warszawa, 1993, 274
42.Means K.: The obstacle course- a tool for the assesment of functional balance and mobility

in the elderly. J Reh Res Devel, 1996, 33, 413

43.Murrell G, Coonrad R, Moorman C.: An assessment of the reliability of the scoliometer.

Spine 1993, 18, 709

44.Owens E, Leach R. Changes in cervical curvature determined radiographically following

chiropractic adjustment. International Conference on spinal manipulation. 1991, April 12

45.Ruggerone M, Austin J, Moir Ż.: Topography in scolioses-correlations with vertebral lateral

curvature as determined by radiography. Phys Ther 1986, 66, 1072

46.Tylman D.: Połączenia kości krzyżowej z kośćmi biodrowymi. W: Patomechanika bocznych

skrzywień kręgosłupa. Severus 1995, 31

47.Wróbel Z., Dyszkiewicz A., Binkowski M.: Techniki modalne w analizie obiektów

biomedycznych, 3-cie Warsztaty Naukowe „Biomechanika Układu Kostnego” 18-
19.05.2001