29

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

KINEZYTERAPIA

Terapia manualna

w leczeniu zmian

zwyrodnieniowych

cz. III – problemy kliniczne

W

poprzednich artykułach przedsta-
wiono historię medycyny manualnej

– europejskiej neuroortopedii – uprawia-
nej również przez Hipokratesa i uzupełnio-
nej anglosaskimi szkołami chiropraktyki
i osteopatii liczącymi ponad 110 ostatnich
lat nowej ery, oraz czterdziestoletni wkład
szkoły polskiej zapoczątkowany w I Kate-
drze i Klinice Neurologii Śląskiej Akademii
Medycznej, kierowanej na początku lat sie-
demdziesiątych przez profesora Antonie-
go Musioła, a kontynuowany przez auto-
ra artykułu. Opisano również wskazania
i przeciwwskazania do leczenia manual-
nego, zasady badania oraz leczenia manu-
alnego. Niniejszy artykuł prezentuje skrót
informacji na temat wachlarza problemów
klinicznych, z jakimi spotyka się terapeu-
ta zajmujący się dysfunkcjami i choroba-
mi układu ruchu.

Profilaktyka

Profilaktyka dotyczy wypracowania okre-
ślonych nawyków związanych z trybem ży-
cia, charakterem pracy zawodowej i spo-
sobami dbania o ogólną kondycję zależną
przede wszystkim od sprawności układu

krążenia i układu oddechowego oraz od
dobrej koordynacji ruchowej.

Nadwaga
Nadwaga ma gorszy wpływ na układ krąże-
nia i oddechowy niż na układ ruchu – np.
w dyskopatiach odcinka szyjnego kręgo-
słupa. Nie należy pacjentowi stawiać wa-
runku: „jeżeli schudnie pan(i) o 20 kilogra-
mów, wtedy dolegliwości bólowe kręgosłu-
pa będą mniejsze”, trzeba natomiast leczyć
manualnie dysfunkcje układu ruchu, jakie
się u niego stwierdziło, i zachęcić do wy-
konywania określonych automoblilizacji.
U pacjentów z nadwagą często stwierdza-
my nadmierną ruchomość poszczególnych
odcinków kręgosłupa i zaburzenia posta-
wy ciała: poziome ustawienie kości krzy-
żowej, nadmierną lordozę lędźwiową i ze-
spół Baastrupa, czyli zgniatanie więzadeł
międzykolcowych przez wyrostki kolczy-
ste kręgów, czemu może zapobiec dobra
koordynacja ruchów, poprawa stereoty-
pu ruchowego i postawnego. Dopiero ustą-
pienie dolegliwości bólowych po automo-
bilizacjach może zachęcić pacjenta do re-
dukcji wagi!

Ułożenie w łóżku
Błędem jest zalecanie ludziom w wieku śred-
nim i starszym „leżenia na twardym podło-
żu i na niskiej poduszce”. Łóżko nie służy
do „prostowania kręgosłupa”, ale do wypo-
czynku, dlatego ułożenie w nim nie powin-
no zbytnio odbiegać od nawykowej posta-
wy ciała w ciągu dnia, codziennych czynno-
ści związanych z pracą lub wypoczynkiem
w pozycji siedzącej. Jeżeli w pozycji siedzą-
cej lub stojącej odległość brody od mostka
wynosi 7 centymetrów, to w ułożeniu na ple-
cach nie może ona wynosić 15-20 cm, ponie-
waż powoduje to nasilenie lordozy szyjnej
i zwężenie otworów międzykręgowych oraz
drętwienie rąk, bóle karku i zawroty głowy
po wstaniu z łóżka (fot. 1).

Nie należy obniżać grubości poduszki

pod głowę z chwilą wystąpienia bólów kar-
ku lub głowy – należy raczej zwiększyć jej
grubość, co spowoduje redukcję nadmiernej
lordozy i rozszerzenie otworów międzykrę-
gowych, przez które przechodzą nerwy, tęt-
nice i żyły (fot. 2). Taka wysokość poduszki
umożliwia również leżenie na boku. Dowo-
dem na zbyt niską poduszkę jest podkłada-
nie ręki pod poduszkę – po pewnym czasie

Fot. 1. U

áoĪenie na plecach pacjenta bez dolegliwoĞci

Fot. 2. Wysoko

Ğü poduszki dla pacjenta z bólami odcinka

szyjnego

Fot. 3. Pozycja do wstawania z

áóĪka

Fot. 6. Statyczna mobilizacja ty

áozgiĊcia krĊgosáupa

w kl

Ċku podpartym

Fot. 7. Statyczna mobilizacja przodozgi

Ċcia krĊgosáupa

– uk

áon japoĔski

Fot. 4. Praca w pozycji stoj

ącej

– oparcie stopy na podwy

Īszeniu

Fot. 5 a. Podnoszenie przedmiotów
z pod

áogi – ustawienie wyjĞciowe

Fot. 5 b. Oparcie przedmiotu na
brzuchu.

30

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

KINEZYTERAPIA

ręka drętwieje i trzeba zmienić jej ułożenie,
a wtedy głowa zwisa nienaturalnie, a po
przebudzeniu występują dolegliwości.

W przypadku dyskopatii dolnego odcin-

ka lędźwiowego, bólów stawów krzyżowo-
-biodrowych, biodrowych lub kolanowych
zalecamy dodatkową poduszkę pod kola-
na w ułożeniu na plecach albo między ko-
lana w ułożeniu na boku, co zmniejsza lor-
dozę lędźwiową, pochylenie kości krzyżo-
wej i ucisk kolana o kolano.

Wstawanie z łóżka
Wstawanie z łóżka zaczynamy od ułoże-
nia się na boku. Następnie opuszczamy
nogi i odpychamy się rękoma od podłoża.
Podobnie, ale w odwrotnej kolejności, na-
leży się kłaść do łóżka. Wstawanie „przo-
dem” z ułożenia na plecach bardzo znacz-
nie zwiększa nacisk na tarcze międzykręgo-
we w odcinku lędźwiowym (fot. 3, s. 29).

Praca
W pozycji siedzącej – do pisania i czyta-
nia – zalecany jest pulpit, czyli płaszczyzna
o szerokości ok. 50 cm, uniesiona o 20 cm
na dalszym brzegu biurka, co zmniejsza wy-
siłek akomodacyjny mięśni oczu podczas
czytania dolnej lub górnej linijki tekstu.

Znaczenie podparcia odcinka lędźwio-

wego kręgosłupa jest oczywiste, jednak
nie zawsze możliwe – np. podczas pracy
kasjerki hipermarketu wykonującej ruchy
w wielu kierunkach.

Wskazane jest następujące podparcie

podczas jazdy samochodem – im dłuższy
odcinek jazdy, tym bardziej oparcie pleców
powinno być zbliżone do pionowego, nie
pozycja półleżąca!

W pozycji stojącej zalecane jest umiesz-

czanie stopy jednej nogi na podwyższeniu
ok. 20 cm, co zmniejsza lordozę lędźwiową
i nasilenie dosyć częstego zespołu Baastru-
pa u ludzi ze słabymi mięśniami pośladko-
wymi i mięśniami brzucha (fot. 4, s. 29).

Praca na poziomie podłogi (froterowanie,

pielenie) powinna być wykonywana w klęku
podpartym, czyli na czworaka, dzięki czemu
kręgosłup zwisa w ułożeniu wyprostnym,
a nie jest nadmiernie zgięty do przodu, jak
to ma miejsce w pozycji kucznej.

Dźwiganie
Podnoszenie przedmiotów cięższych należy
wykonywać poprzez prostowanie kolan i sta-
wów biodrowych, przy prostym kręgosłupie,
z opieraniem przedmiotu najpierw na udach,
a potem na brzuchu (fot. 5 a, b, s. 29).

Siła mięśni – „gorsety mięśniowe”
Częstym błędem w trakcie leczenia dyskopa-
tii jest intensywne wzmacnianie tzw. gorse-
tu mięśniowego, czyli mięśni brzucha i ob-
ręczy biodrowej, co nasila uszkodzenie tar-
czy międzykręgowej. Ludzie o dużej sile tych
mięśni cierpią na „bóle krzyża” równie czę-
sto lub częściej niż przeciętni śmiertelnicy,
co jest związane z obciążeniami występują-
cymi w ich zawodzie (górnicy, rolnicy) lub
dyscyplinie sportowej (lekka atletyka, pod-
noszenie ciężarów). Ludziom chorym nie
jest potrzebna siła, ale dobra koordynacja
ruchów oraz wyczucie, które mięśnie należy
napinać podczas określonych ruchów, czy-
li dobre tzw. stereotypy ruchowe i postaw-
ne (patrz niżej). Nie wolno ludziom chorym
aplikować obciążeń i akrobatycznych ćwi-
czeń stosowanych u sportowców!

Automobilizacje

Automobilizacje to ćwiczenia wykonywane
przez pacjenta w domu, zaplanowane przez
terapeutę manualnego po ustaleniu rozpo-
znania wstępnego, zademonstrowane pod-
czas sesji terapeutycznej oraz zapisane w za-
leceniach po upewnieniu się, że pacjent ro-
zumie ich cel i wykonuje je prawidłowo.

Cel automobilizacji
Podstawowym zadaniem automobilizacji
jest skrócenie czasu leczenia poprzez:
– utrzymywanie poprawy uzyskanej po

mobilizacjach lub manipulacjach, wy-
konanych przez terapeutę,

– promocję dalszej poprawy, czyli reduk-

cji bólu i poprawy zakresu ruchów sta-
wów kończyn lub kręgosłupa w okre-
sach między wizytami u terapeuty,

– poprawę koordynacji ruchów i postawy

ciała (np. „skoliozy, „okrągłe plecy”),

– poprawę stanu psychicznego pacjenta po-

przez uświadomienie mu, że ruchy czyn-
ne i bierne nie nasilają bólu, natomiast
przyspieszają powrót do stanu zdrowia,

– zachętę do okresowych kontroli układu

ruchu u terapeuty w okresie bez dole-
gliwości ze strony układu ruchu – „dba-
nie o układ ruchu”.

Wskazania
Wskazania są proste: automobilizacje na-
leży stosować przy wszelkich dolegliwo-
ściach ze strony układu ruchu – z objawa-
mi neurologicznymi (np. w wyniku wypad-
nięcia jądra miażdżystego tarczy między-
kręgowej) lub bez nich, w zaburzeniach po-
stawy ciała, np. w skoliozach kręgosłupa,
oraz w bólach lub zawrotach głowy.

Fot. 8. Mobilizacja rotacji w pozycji siedz

ącej

Fot. 9. Automobilizacja rotacji kr

Ċgosáupa lĊdĨwiowego

w u

áoĪeniu na plecach

Fot. 10. Izometryczna stymulacja mi

ĊĞni poĞladkowych

i tylnej grupy uda

Fot. 11. Izometryczna stymulacja mi

ĊĞni brzucha

Fot. 12 a. Poizometryczna relaksacja mi

ĊĞnia biodrowo-

-l

ĊdĨwiowego – faza napiĊcia miĊĞnia

31

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006

KINEZYTERAPIA

Zasady wykonywania automobilizacji
– automobilizacje nie mogą być bolesne,

dlatego trzeba pacjenta nauczyć ich wy-
konywania „do granicy przed bólem”,

– muszą być zaplanowane przez tera-

peutę – do pięciu dziennie (okresowo
je zmieniając); zalecanie 15-25 ćwiczeń
równocześnie, np. w leczeniu skolioz,
jest poważnym błędem – dziecko wy-
konuje je nieprawidłowo (lub wcale),
a matka nie ma czasu (lub kwalifika-
cji) na obserwowanie ich wykonania,

– pacjentowi trzeba wyjaśnić ich cel i na-

uczyć poprawnego wykonywania spraw-
dzanego podczas kolejnych wizyt.

Przykłady techniki wykonywania automo-
bilizacji
a) określone ułożenie statyczne, utrzymy-

wane do 30 s i powtarzane trzykrotnie
podczas jednej sesji po przerwach trwa-
jących ok. 30-60 s (fot. 6, 7, 8, s. 29-30),

b) powtarzane ruchy okresowe, np. w ce-

lu mobilizacji rotacji w odcinku lędź-
wiowym, pacjent leży na plecach, nogi
zgięte – kolana kładzie swobodnie na
bok, nie ściskając ich razem, na ok. 7 s,
potem w drugą stronę – razem 10 po-
wtórzeń, przerwa jednominutowa i po-
wtórka. Jeżeli podczas tego ruchu wy-
stępuje ból, pacjent zatrzymuje ruch na
„granicy przed bólem” (fot. 9, s. 30),

c) izometryczne napinanie mięśni. Celem

tych automobilizacji jest stymulacja mię-
śni niewykorzystywanych w pełni przez
pacjenta w stereotypie ruchowym – „za-
pomnianych”, np. po przebyciu ostrego
zespołu bólowego lub po dłuższym unie-
ruchomieniu – najczęściej są to mięśnie
brzucha, pośladkowe i tylnej grupy uda.
Pacjent lekko napina (nie maksymalnie!)
określone mięśnie do 10 s, potem je roz-
luźnia na kilka sekund i powtarza taki
ruch 2 razy po 10 w odstępie minuty
(fot. 10, 11, s. 30),

d) Poizometryczna relaksacja mięśni nad-

miernie napiętych lub skróconych. Nad-
mierne napięcie mięśni może wystąpić po
ich przemęczeniu albo odruchowo, w wy-
niku miogelozy (skurczu włókien mięśnio-
wych) w czynnościowych zablokowaniach
stawu kończyny lub kręgosłupa. Skrócenie
mięśnia jest efektem skrócenia pochewek
łącznotkankowych mięśnia.

Przykład: mięsień biodrowo-lędźwio-

wy przykurczony w zablokowaniu
segmentów ruchowych na pograniczu
piersiowo-lędźwiowym lub w koksar-
trozie. Ułożenie pacjenta na plecach
na brzegu kozetki, jedna noga zgięta
maksymalnie w stawie kolanowym
i biodrowym celem unieruchomienia
miednicy; druga zwisa swobodnie po-
za kozetkę. W fazie napięcia pacjent
unosi kolano o 10 cm na ok. 10 s (faza
napięcia m. iliopsoas), potem swobod-
nie opuszcza kolano (faza rozluźnie-
nia) i powtarza tę mobilizację po 10 ra-
zy, dwukrotnie w odstępie jednej minu-
ty. Dowodem rozluźnienia mięśnia jest
fakt, że po każdym kolejnym rozluźnie-
niu kolano opada coraz niżej. Jest to za-
tem poizometryczna relaksacja mięśni
(PIR) z wykorzystaniem siły grawitacji
(fot. 12 a, b),

e) ruchy wahadłowe, oscylacyjne, przy-

kład: W pozycji siedzącej, stopy oparte
na podłodze w lekkim rozkroku, ramio-
na odwiedzione poziomo, łokcie zgięte,
tułów lekko pochylony. Pacjent wyko-
nuje wahadłowe ruchy tułowia, od opo-
ru do oporu, bez używania siły z często-
tliwością 1-2 ruchy na sekundę 20-40 ra-
zy. Jest to mobilizacja rotacji wszystkich
odcinków kręgosłupa przy nieruchomej
głowie, co zapobiega zawrotom głowy
(fot. 13 a). Przykład: W klęku podpar-
tym pacjent wykonuje oscylacyjne ru-
chy rotacyjne obręczy barkowej z wy-
korzystaniem ręki, dwa razy po 10 ru-
chów w lewo, potem w prawo, w rytmie
1-2 na sekundę (fot. 13 b).

Intensywność automobilizacji
Ułożenie: w ostrych zespołach bólowych
pacjent wykonuje automobilizacje najpierw
w ułożeniu na plecach, później w klęku pod-
partym. W okresie podostrym można dodać
automobilizacje, a dopiero w fazie przewle-
kłej – ćwiczenia w pozycji stojącej.

Zakres ruchu: w fazie ostrej automobi-

lizacje wykonywane są w wolnym i bez-
bolesnym zakresie – M1-2 w skali Maitlan-
da. W fazie podostrej i przewlekłej mobi-
lizacje te wykonywane są na granicy opo-
ru końcowego ruchu czynnego – M3-4
w skali Maitlanda (por. część II, „RwP”
3/ 06, s. 16 i n.).

Leczenie operacyjne

Bezwzględne wskazania do leczenia ope-
racyjnego:
– wskazania neurologiczne – objawy uci-

sku rdzenia kręgowego, ogona końskie-
go lub pojedynczego korzenia z niedo-
władami lub zanikami mięśni; bóle nie
do zniesienia, występujące również
w pozycji leżącej i uniemożliwiające
zaśnięcie,

– wskazania radiologiczne – zatrzyma-

nie kontrastu w kanale kręgowym, pro-
truzja na wysokości znacznego kręgo-
zmyku, wątpliwości, czy jest to wypu-
klina jądra miażdżystego czy inny guz
w kanale kręgowym.
Często wskazania mają charakter

względny: duża wypuklina jądra miaż-
dżystego z nieznacznymi objawami neu-
rologicznymi; cofanie się dolegliwości i ob-
jawów neurologicznych w okresie pierw-
szych 2-3 tygodni leczenia, wypukliny
u nastolatków na kilku poziomach. W tych
przypadkach wskazane jest leczenie prób-
ne w okresie 2-3 tygodni: delikatne zabiegi
manualne, automobilizacje, wypoczynek
i leczenie farmakologiczne. Redukcja ob-
jawów o 30-50% zachęca do kontynuowa-
nia leczenia zachowawczego. Brak popra-
wy stanowi dodatkowe wskazanie do le-
czenia operacyjnego!

Podobnie należy postępować z pacjen-

tami, którzy nie wyrażają zgody na lecze-
nie operacyjne. Brak poprawy po leczeniu
zachowawczym z wykorzystaniem wszel-
kich dostępnych metod ułatwia pacjento-
wi podjęcie decyzji. Medycyna manualna
nie zastępuje leczenia operacyjnego, ale
może dawać dodatkowe wskazanie do ta-
kiego leczenia.

Artykuł niniejszy nie wyczerpuje wszyst-

kich dostępnych w medycynie manualnej
zasad badania i leczenia oraz różnorodnych
problemów klinicznych. Szersze omówie-
nie tych tematów można znaleźć w piśmien-
nictwie, zaś nabycie umiejętności praktycz-
nych umożliwiają specjalistyczne kursy me-
dycyny manualnej.

‰

Z

BIGNIEW

A. A

RKUSZEWSKI

Gabinet neurologiczny, Katowice, ul. Sokolska 56

Piśmiennictwo u autora i w „RwP+”
(www.rehabilitacja.elamed.com.pl)

Fot. 13 a. Mobilizacja rotacji kr

Ċgosáupa ruchami waha-

d

áowymi – w pozycji siedzącej

Fot. 12 b. Poizometryczna relaksacja mi

ĊĞnia biodrowo-

-l

ĊdĨwiowego – faza rozluĨnienia

Fot. 13 b. Mobilizacja rotacji kr

Ċgosáupa ruchami waha-

d

áowymi – w klĊku podpartym

Piśmiennictwo:

1. Arkuszewski Z.: Podręcznik medycyny manualnej. Atlas zabiegów - Kręgosłup szyjny.

ELIPSA-JAIM s.c. Kraków 2001.

2. Arkuszewski Z.:. Podręcznik medycyny manualnej. Atlas zabiegów - Miednica, kręgosłup

lędźwiowy, kręgosłup piersiowy, żebra. ELIPSA-JAIM s.c. Kraków 2006