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pieczęć nagłówkowa pracodawcy
Okręgowy Inspektorat Pracy / Prokuratura w
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ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY
Stosownie do art. 234 § 2 k.p. zawiadamiam, że w dniu ..................................
około godziny ....................................
miał miejsce śmiertelny / ciężki / zbiorowy wypadek przy pracy.
Wypadek ten był zgłoszony telefonicznie - faksem niezwłocznie po jego nastąpieniu.
Wypadkowi uległo ... pracowników zatrudnionych w kierowanym przeze mnie zakładzie:
1. ........................................................................................................................................
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Opis wypadku:
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data i podpis osoby upoważnionej