Choroby przełyku

Główne objawy w chorobach przełyku

1. Utrudnienie przełykania (dysphagia) - jest to uczucie utrudnienia połykania, bez bólów spowodowane zaburzeniem przechodzenia połkniętych pokarmów. Jeżeli w czasie połykania występują bóle, mówimy o bolesnym połykaniu.

Przyczyny dysfagii:

1. Dysfagia ustno - przełykowa - zaburzenia przechodzenia pokarmu z gardła do przełyku

• choroba gardła środkowego np. zapalenie, ropień, guz

• zaburzenia nerwowe pochodzenia ośrodkowego, choroby mięśni

1. Dysfagia przełykowa

• zmiany anatomiczne: guzy, zwężenia, uchyłki

• refluks żołądkowo- przełykowy

• zaburzenia motoryki przełyku: achalazja, twardzina, kurcze przełyku

Przyczyny dysfagii (wg częstości występowania):

• najczęstszą przyczyną w wieku > 45 lat jest rak przełyku (40%)

• uchyłki, ciała obce, zbliznowacenia i zwężenia przełyku (razem 25%)

• zapalenia przełyku, spowodowane zarzucaniem treści żołądkowej, i stany kurczowe przełyku (15%)

• rzadsze przyczyny organiczne: achalazja, twardzina, guz złośliwy w dolnej części gardła lub w śródpiersiu, wole pozamostkowe, choroby nerwowo- mięśniowe, tętniak aorty, dysphagia lusoria, zapalenie trzustki, wścieklizna, tężec, zespół Plummera- Vinsona w niedoborze żelaza

• po wyłączeniu wszystkich przyczyn organicznych można podejrzewać globus hystericus

• Zwracanie pokarmu i wymioty:

• Przyczyny: zwężenia spowodowane chorobą wrzodową, rak, uchyłek gardłowo- przełykowy (Zenkera), achalazja

• Zgaga: refliks żołądkowo- przełykowy

• Ból zamostkowy: zapalenie przełyku spowodowane zarzucaniem treści żołądkowej, kurcze przełyku (rozpoznanie różnicowe: choroba wieńcowa !)

• Kaszel: aspiracja w chorobach nerwowo-mięśniowych, achalazja, przetoka przełykowo-tchawicza.

Achalazja, kurcz wpustu

Etiologia:

Jest to zwyrodnienie splotu warstwy mięśniowej w dolnym odcinku przełyku, nieznanego pochodzenia.

Patogeneza:

1. Niedostateczne zwiotczenie dolnego zwieracza przełyku w czasie aktu połykania i podwyższone ciśnienie spoczynkowe w zwieraczu.

2. Brak propulsywnej perystaltyki przełyku

Klinika:

Achalazja występuje najczęściej w średnim wieku (między 30- 50 r.ż.).

• Dysfagia: trudności przełykania zmuszają chorych do częstego popijania.

• Zwracanie pokarmów: początkowo tylko po przyjęciu pożywienia, potem również samoistne w pozycji leżącej.

• Uczucie pełności za mostkiem, rzadko bóle kurczowe w przypadku nadmiernie ruchliwej achalazji.

Powikłania:

Zapalenie płuc aspiracyjne, zmniejszenie masy ciała, zwyrodnienie rakowe (późne powikłanie).

Choroba refluksowa i zapalenie przełyku refluksowe

Określenie:

• Refluks żołądkowo- przełykowy: zarzucanie zawartości żołądka do przełyku z powodu niesprawności mechanizmu zamykania dolnego zwieracza przełyku.

• Refluks fizjologiczny: refluks występujący niekiedy u osób zdrowych, np. po obfitującym w tłuszcze i wino posiłku.

• Choroba refluksowa: często występujący refluks, połączony z dolegliwościami.

• Zapalenie przełyku refluksowe: choroba refluksowa z makroskopowo dostrzegalnymi ubytkami nabłonka albo histologicznie stwierdzonym nacieczeniem zapalnym błony śluzowej przełyku.

Częstość występowania:

• 5 - 10%ludności ma objawy choroby refluksowej, u 20- 30% tej populacji stwierdza się refluksowe zapalenie przełyku

Etiologia:

• Pierwotna: zaburzony mechanizm zamykania dzp. niewyjaśnionego pochodzenia (najczęściej)

• Wtórna, gdy znane są przyczyny, np. ciąża, stan po operacyjnym leczeniu achalazji, zwężenie odźwiernika, twardzina.

Klinika:

• zgaga (75%) i piekące bóle za mostkiem, szczególnie w pozycji leżącej i po posiłkach, uczucie ucisku poza wyrostkiem mieczykowatym

• puste odbijania (60%)

• trudności w połykaniu (50%)

• zwracanie resztek pokarmowych (40%)

• bóle i pieczenie w nadbrzuszu (30%)

• posmak soli lub mydła w ustach po odbijaniu

• nudności, wymioty

• bóle dławicowe (różnicowanie z chorobą wieńcową)

UWAGA! Dolegliwości nasilają się w ułożeniu na wznak, przy zginaniu się i podczas parcia!

Zakażenie:

1. Wirusy: Candida, opryszczka zwykła, gruźlica,

2. Substancje żrące: środki wybielające, preparaty do usuwania farby

3. Leki: niesterydowe leki p/zapalne, żelazo, tetracykliny

4. Naświetlanie

5. Inne: choroba Crohna, zgłębnik nosowo-żołądkowy

Przepukliny rozworu przełykowego

• Nieprawidłowe położenie dna i wpustu żołądka (otwarte przejście przełykowo- żołądkowe). Stan ten poprzedza powstanie przepukliny ześlizgowej, przy czym przełyk wskutek rozluźnienia aparatu więzadłowego wpustu schodzi pod otwartym kątem Hisa do żołądka. Częsty wynik badania gastroskopowego!

• Przepukliny ześlizgowe (przepukliny osiowe): Są to najczęstsze przepukliny rozworu przełykowego (90% przypadków). Następnie przemieszczenie wpustu i dna żołądka poprzez rozwór przełykowy przepony do klatki piersiowej przy współudziale otrzewnej: wpust żołądka znajduje się powyżej przepony. Częstość występowania przepuklin ześlizgowych ma powyżej 50 r.ż.

• Przepukliny przyprzełykowe: Położenie wpustu i czynność dolnego zwieracza przełyku są prawidłowe. Część żołądka wsuwa się wraz z workiem otrzewnowym obok przełyku do klatki piersiowej. Odmianą skrajną tzw. żołądek w klatce piersiowej.

Uchyłki

Określenie:

Są to ograniczone wypuklenia przewodu pokarmowego, które tworzą się z jego całej ściany (uchyłki prawdziwe), albo też stanowią tylko wypuklenie błony śluzowej poprzez rozstępy mięśniowe (uchyłki rzekome).

Umiejscowienie:

Przełyk, dwunastnica, uchyłek Meckela w jelicie krętym, jelito grube, rzadko żołądek i jelito cienkie. Uchyłki mnogie stwierdza się najczęściej w jelicie grubym.

Zapalenie przełyku

Etiologia:

• Infekcja: najczęściej Candida albicans (zapalenie przełyku pleśniawkowe); w AIDS również wirusy opryszczki i wirusy cytomegalii.

Czynniki uspasabiające:

• zmniejszona odporność: nowotwory złośliwe, choroby wyniszczające, AIDS, leczenie cytostatykami, kortykosteroidami, antybiotykami o szerokim zakresie działania.

• uaktywnieniu zakażenia wirusem opryszczki sprzyja niekiedy stre i uraz (np. zgłębnikowanie żołądka).

• Czynniki chemiczne: przyżeganie, zarzucanie soku żołądkowego, alkoholizm.

• Czynniki fizyczne: zgłębnikowanie żołądka, następstwa napromieniowania.

• Zwężenia: np. w raku przełyku!

Klinika:

• Zaburzenia połykania, bolesne połykanie

• Zakażenia Candida albicans mogą przebiegać bezobjawowo, równocześnie gardło środkowe jest pokryte białymi kropkami.

Zapamiętaj. Usta są tylko "zwierciadłem" choroby, , natomiast niebezpieczne są układowe zakażenia

• W zakażeniach wirusem opryszczki i cytomegalii u chorych na AIDS stwierdza się zmiany aftowe i wrzodziejące.

Rozpoznanie:

• Endoskopia

• W zakażeniach Candida albicans zarazek wykrywa się za pomocą hodowli grzyba. Diagnostyka serologiczna ma w tych przypadkach ograniczone znaczenie.

Rak przełyku

Częstość występowania:

Stanowi ok. 5% wszystkich guzów przewodu pokarmowego- szczególnie u starszych mężczyzn; najczęściej występuje w 6 dekadzie życia- geograficznie najwięcej przypadków jest w Północnych Chinach, Północnym Iranie, na obszarach d.ZSRR, w Południowej Afryce, Skandynawii.

Etiologia:

Stężony alkohol, gorące napoje, palenie, orzeszki betelu, bliznowate zwężenia po oparzeniu ługiem, achalazja, zespół Barretta (wtórny krótki przełyk jako powikłanie refluksowego zapalenia przełyku), zespół Plummera- Vinsona w przewlekłym niedoborze żelaza.

Umiejscowienie:

Przeważnie w obrębie 3 fizjologicznych przewężeń:

Przy wejściu do przełyku (w miejscu zespolenia z gardłem), rozwidleniu tchawicy, przy przejściu przez rozwór przepony (w miejscu zespolenia z żołądkiem).

Rozdział częstości występowania: w górnym przewężeniu 15%, w środkowym 50%, w dolnym 35%.

Klinika:

Objawy choroby są niestety nieznamienne i pojawiają się późno. Trudności w połykaniu pojawiające się po 40 r.ż. wymagają wykluczenia raka! Rak w tym wieku jest najczęstszą przyczyną zwężenia przełyku.

Dalsze objawy: utrata masy ciała, bóle za mostkiem i w plecach.

Rozpoznanie:

• Badanie radiologiczne z podaniem środka cieniującego, ezofagoskopia z biopsją oraz endosonografia.

• W uzupełnieniu ew. Bronchoskopia KT śródpiersia

• W celu uchwycenia przerzutów odległych drogą krwi- USG wątroby i badanie radiologiczne płuc.

Zapalenie żołądka

Etiologia:

• Czynniki szkodliwe zewnętrzne: błędy pokarmowe, alkohol, niesteroidowe leki p/zapalne, kortykosteroidy i leki cytostatyczne, zatrucie środków spożywczych przez wytwarzające toksyny gronkowce, salmonelle i inne bakterie

• Stres: urazy oparzenia, szok, choroby wewnątrz czaszkowe, przebycie operacji

• Zakażenia błony śluzowej żołądka przez Helikohakter pylori

Obraz histologiczny:

Powierzchowne nacieczenie leukocytami błony śluzowej, powierzchowne ubytki nabłonka aż do

większych erozji

Klinika:

Brak łaknienia, nudności, wymioty, odbijania, uczucie ucisku w nadbrzuszu, bóle w dołku,

nieprzyjemny smak w ustach.

Powikłania:

Krwawienia żołądka w przypadku gastritis erosiva

Rozpoznanie:

Podstawą jest obraz kliniczny oraz wyniki badania endoskopowego i histopatologicznego

Rozpoznanie różnicowe:

Inne choroby żołądka i dwunastnicy, pęcherzyk żółciowy, trzustka i inne

Leczenie:

Unikanie szkodliwych czynników zewnętrznych, czasowe ograniczenia dietetyczne; stosowanie

leków na ogół nie jest konieczne

Rokowanie:

Wyleczenie jest przeważnie samoistne.

Zapobieganie:

Zapobiega się zależnym od stresów przypadkom zapalenia żołądka, np.za pomocą blokady

receptorów histamin owych.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Synonim: trawienna choroba wrzodowa.

Określenie:

1. Nadżerka: ograniczony ubytek błony śluzowej, często występujący w liczbie mnogiej

2. Wrzód: ograniczony ubytek, który przechodzi przez błonę śluzową i sięga co najmniej do warstwy mięśniowej błony śluzowej.

Częstość występowania:

Około 5% mężczyzn choruje w ciągu życia na wrzód;

M : K = 4 : l w przypadku wrzodu dwunastnicy. W rzadziej spotykanym wrzodzie żołądka różnice pomiędzy płciami nie są tak wyraźne. U młodszych chorych przeważa wrzód dwunastnicy ? nadkwaśnością. U starszych osób przeważa wrzód żołądka z nadkwaśnością.

Etiologia:

1. Ostry wrzód spowodowany przez stres jako jednorazowe wydarzenie - do czynników stresorodnych należą: liczne urazy, oparzenia, duże operacje, uraz mózgu, długotrwałe sztuczne oddychanie

2. Choroba wrzodowa- przewlekłe nawracające schorzenie o wieloczynnikowej genezie:

• czynniki genetyczne. Wrzody dwunastnicy często spotyka się u ludzi z grupą krwi O

• czynniki agresywne

• Rzadkie przyczyny: zespół Zollingen- Ellisona i nadczynność gruczołów przytarczycznych

Patogeneza:

Choroba jest następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami wrzodotwórczymi a mechanizmami obronnymi błony śluzowej.

Czynniki wrzodotwórcze:

1. Endogenne: kwas solny i pepsyna

2. Egzogenne:

• stres, palenie papierosów

• niesteroidowe leki p/zapalne hamujące ochronnie dziełające prostaglandyny

• Helicobakter pylori

Zapamiętaj. Bez kwasu i bez Helikobakter nie ma wrzodu!

Czynniki ochraniające:

• wydzielanie śluzu i wodorowęglanów

• regeneracja nabłonka

• mikrokrążenie

Umiejscowienie:

• żołądek; 4/5 wrzodów lokalizuje się na krzywiźnie małej, szczególnie w odźwierniku i w okolicy kąta. Nietypowo umiejscowione wrzody budzą podejrzenie raka

• opuszka dwunastnicy: najczęściej ściana przednia, niekiedy dwa położone naprzeciwko siebie wrzody.

Rozpoznanie:

1. Endoskopia z biopsją

2. Badanie radiologiczne

• wrzód żołądka. Objawy radiologiczne: nisza albo zaleganie środka cieniującego, które nie zmienia się podczas palpacji

• wrzód dwunastnicy: nisza wrzodowa, często w środku zniekształconej bliznowato opuszki.

Zapamiętaj. Endoskopia jest bardziej skuteczną metodą niż badanie radiologiczne szczególnie w przypadku bliznowato zmienionej opuszki dwunastnicy. Każdy wrzód żołądka wymaga kontroli endoskopowo-biopsyjnej, aby nie przeoczyć raka żołądka!

Rak żołądka

Częstość występowania:

Często spotykany jest w Chinach i Japonii. W Europie zachodniej i USA częstość występowania stale się zmniejsza. Najczęściej chorują ludzie powyżej 50 r.ż., 10% przypadków spotyka się już pomiędzy 30 a 40 r.ż.

Etiologia:

1. Czynniki genetyczne i pochodzenie narodowe:

• najczęściej dotyczy grupy krwi A

• duża częstość występowania w Chinach, Japonii, Finlandii, Chile

• Czynniki zewnętrzne (żywieniowe):

• W pożywieniu, w wędzonych i solonych potrawach, jest duża zawartość azotanów

3. Czynniki wewnątrzpochodne:

4. Utrata kwasu żołądkowego ułatwia rozwój bakterii w żołądku. W następujących 5 chorobach istnieje zwiększone ryzyko raka:

• przewlekłe zanikowe autoimmunizacyjne zapalenie żołądka

• zapalenie żołądka z Helicobakter pylori z metaplazjąjelitową

• stan po częściowym wycięciu żołądka

• gruczolakowate polipy żołądka

• choroba Menetriera

Uwaga. Pożywienie obfitujące w witaminę C ma działanie ochronne.

Umiejscowienie:

• okolica jamy odźwiernikowej i odźwiernika

• okolica wpustu

• okolica trzonu

Klinika:

Wywiady krótkie lub brak

Objawy:

• spadek masy ciała, wstręt do mięsa

• stany podgorączkowe

• wyczuwalny guz w nadbrzuszu w zaawansowanym raku

• oznaki przerzutów: powiększona wątroba, powiększone węzły chłonne nadobojczykowe

• ostry krwotok żołądkowy

• zwężenie odźwiernika i charłactwo rakowe.

---