Urazy szyi

Przenikające i tępe urazy szyi

• Obrażenia szyi stanowią poważne wyzwanie w chirurgii przypadków nagłych ze względu na obecność licznych ważnych życiowo struktur położonych blisko siebie; obrażenie przekraczające mięsień szeroki szyi jest zaliczane przenikających; dla celów systematyzacji obrażeń szyję dzieli się na trzy strefy;

• Szyja została ponadto podzielona na trójkąty:

• Trójkąt przedni obejmuje obszar powyżej obojczyków ograniczony tylnymi brzegami mm.mostkowo-sutkowo-obojczykowych i jest pokryty mięśniem szerokim szyi; w jego obrębie znajdują się: ślinianka podżuchwowa, część gruczołu tarczowego, nerwy ( cz. szyjna nerwu twarzowego, nerw językowo-gardłowy, nerw błędny i zwoje pnia współczulnego), struktury naczyniowe(t. szyjna wewnętrzna i zewnętrzna, żyła szyjna wewnętrzna, krtań, tchawica i przełyk;

• Trójkąt tylny jest ograniczony przez mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy, obojczyk i mięsień czworoboczny; w jego obrębie znajdują się: nerw dodatkowy, splot barkowy i bliższy odcinek tętnicy podobojczykowej;

Urazy szyi - obraz kliniczny

• Obrażenia szyi obejmują: obrażenia krtaniowo-tchawicze, gardłowo-przełykowe, neurologiczne oraz obrażenia naczyń i tkanek miękkich;

• Obrażenia krtaniowo-tchawicze (dróg oddechowych) - mogą być spowodowane bezpośrednim urazem tępym, nagłym przyspieszeniem lub opóźnieniem, wzrostem ciśnienia wewnątrztchawiczego na skutek zamknięcia nagłośni lub urazami penetrującymi;

• W wyniku tych obrażeń może dojść do upośledzenia drożności górnych dróg oddechowych na skutek złamania chrząstki tarczowatej, rozerwania chrząstki nalewkowatej, przemieszczenia połączenia pierścienno-tarczowego i rozejścia tarczowo-tchawiczego; objawy to duszność, świst krtaniowy, krwioplucie, dysfonia, odma podskórna i ból;

• Obrażenia gardłowo-przełykowe - mogą być wynikiem urazu tępego lub przenikającego; przedziurawienie przełyku może być szczególnie groźne, ponieważ błyskawicznie prowadzi do zapalenia śródpiersia i w razie opóźnionego rozpoznania jest przyczyną wysokiej śmiertelności; objawy to ból, ślinienie się, krwawienie, trzeszczenia jako wyraz odmy podskórnej;

• Obrażenia naczyń - mogą wystąpić w wyniku bezpośredniego urazu tępego, nadmiernego rozciągnięcia naczyń, złamania podstawy czaszki lub obrażeń przenikających; obserwuje się krwiaki, szmery naczyniowe przy osłuchiwaniu lub jawne krwawienie; powikłania obejmują upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych w wyniku krwawienia lub wskutek ucisku przez krwiak, krwawienie, zator powietrzny i zakrzepicę tętnic szyjnych, mogącą prowadzić do niedokrwienia mózgowia......

• .....i ubytków neurologicznych; obrażenia tętnic kręgowych są spotykane rzadziej ze względu na relatywnie dobrą ochronę przez struktury otaczające; ich uszkodzenie należy podejrzewać, szczególnie w przypadku obrażeń tylnej części szyi;

• Obrażenia neurologiczne - obejmują uszkodzenia splotu barkowego, splotu szyjnego oraz nerwów językowo-gardłowego, błędnego, dodatkowego i podjęzykowego; możliwe są regionalne ubytki motoryczne i czuciowe,......

• ......a w razie uszkodzenia szyjnego pnia współczulnego występuje zespół Hornera (tj. opadanie powieki, zwężenie źrenicy i brak pocenia się;

• Obrażenia tkanek miękkich - obejmują uszkodzenia mięśni (najczęściej) a także gruczołu tarczowego, przytarczyc i ślinianek;

Urazy szyi - rozpoznanie różnicowe

• Ocena obrażeń neurologicznych może być trudna u chorych zatrutych lub znajdujących się we wstrząsie; krwawienie tętnicze i dynamiczne krwawienie żylne mogą wyglądać podobnie, wskutek czego przyczyna trudności oddechowych (czy to w wyniku ucisku przez krwiak, czy z powodu uszkodzenia samej tchawicy) może nie być od razu jasna; powstrzymanie krwawienia i utrzymanie drożności dróg oddechowych są w tych przypadkach zadaniami podstawowymi; ostateczne rozpoznanie może pozostać nie ustalone......

• ....aż do momentu zakończenia zabiegu operacyjnego lub badań diagnostycznych;

Urazy szyi - rozpoznanie

• Pierwsze oględziny i wstępna stabilizacja - jak u wszystkich chorych po urazie, najpierw należy wykonać standardowe badanie ABC zgodnie ze wskazaniami ATLS ze szczególnym zwróceniem uwagi na górne drogi oddechowe;

• Kontrola dróg oddechowych - należy ocenić chorego pod kątem obecności: krwi w drogach oddechowych, przenikających obrażeń jamy ustnej, świstu krtaniowego, dysfonii, zaburzeń połykania, bolesnego połykania, krwioplucia, chrypki, ślinienia, skrzywiena tchawicy, .......

• .....trzeszczeń, bolesnej tkliwości oraz wibracji i szmerów; należy rozważyć potrzebę wczesnej kontroli dróg oddechowych i intubacji u każdego chorego z obrażeniami szyi, zanim początkowo drożne drogi oddechowe staną się szybko trudno dostępnymi w wyniku gromadzenia się w obrębie szyi krwi i ucisku przez krew i powietrze; należy jednak unikać zbędnych manipulacji w obrębie dróg oddechowych, gdyż mogą one doprowadzić do uaktywnienia się krwawienia w miejscach uprzednio wytworzonych skrzepów;

• Opanowanie krwawienia - należy ocenić krwawienie i opanować je poprzez zastosowanie bezpośredniego ucisku okolic krwawiących; należy ocenić powiększające się krwiaki, szmery naczyniowe, stan perfuzji tkanek (wypełnienie kapilar, ciśnienie tętnicze krwi);

• Rozległość rany - należy ocenić czy rana przekracza mięsień szeroki szyi i czy nie ma uszkodzeń struktur kostnych; nie należy sondować rany, gdyż jej penetracja może doprowadzić......

• .....w wypadku istniejącego obrażenia naczyń do oderwania skrzepliny i spowodowania zatoru lub też zatoru powietrznego;

• Badanie przedmiotowe - u chorych po tępym urazie szyi należy przeprowadzić badanie kręgosłupa szyjnego; u chorych z tępym urazem przedniej części szyi należy poszukiwać obecności odmy, krwiaków i innych objawów (jak przedstawiono wyżej); potrzebne jest kompletne badanie neurologiczne celem określenia ewentualnych uszkodzeń splotu barkowego,......

• .....nerwów czaszkowych i pnia współczulnego szyjnego (objaw Hornera);

• Diagnostyczne badania obrazowe:

• 1)badanie rtg - należy wykonać zdjęcia kręgosłupa szyjnego, gdy istnieje podejrzenie jego urazu; zdjęcie rtg miękkich tkanek szyi jest wskazane w celu lokalizacji ciał obcych (np.pocisku, ostrza noża) dla oceny odmy podskórnej i obecności powietrza w tkankach miękkich; zdjęcie rtg klatki piersiowej jest wskazane u chorych z obrażeniami w strefie I......

• ......celem potwierdzenia lub wykluczenia odmy opłucnowej i krwiaka opłucnej;

• 2)angiografia i ezofagografia w orażeniach strefy I - chorzy wymagają pilnego angiogramu oceniającego aortę i naczynia bezimienne, szyjne i podobojczykowe a także pomagające ustalić dostęp operacyjny; chory wymagać może wykonania ezofagografii (z podaniem gastrografiny, mniej drażniącej tkanki w razie wycieku poza światło przełyku) i ezofagoskopii w celu kontroli przełyku; należy rozważyć potrzebę..

• ....badania endoskopowego tchawicy;

• 3)angiografia i ezofagoskopia w obrażeniach strefy II - chory zazwyczaj wymaga rewizji rany w sali operacyjnej; jeśli ocena chirurgiczna jest niewystarczająca należy wykonać angiografię i ezofagografię oraz przeprowadzić ezofagoskopię; konieczne może być także badanie endoskopowe tchawicy;

• 4)angiografia w obrażeniach strefy III - chory może wymagać angiografii i dokładnej kontroli części ustnej gardła;

• 5)angiografia tętnicy kręgowej powinna być wykonana, gdy uraz przenikający jest zlokalizowany w pobliżu tych naczyń;

• 6)tomografię komputerową należy przeprowadzić u stabilnych chorych celem oceny obrażeń w obrębie krtani i tchawicy oraz w obrębie dużych naczyń;

Urazy szyi - leczenie

• Kontrola dróg oddechowych - nie należy wykonywać intubacji przez nos, na ślepo u chorych z rozległymi obrażeniami twarzy lub gdy chory ma bezdech; intubację przez usta należy przeprowadzić bez poruszania szyją, gdy podejrzewa się uraz kręgosłupa szyjnego; laryngotomia dolna może być postępowaniem z wyboru, należy jednak uważać na możliwość separacji krtaniowo-tchawiczej; interwencja chirurgiczna w obrębie dróg oddechowych może spowodować oddzielenie tchawicy i jej przesunięcie do śródpiersia;

• U chorych po urazie należy zawsze stosować suplementację tlenową;

• Unieruchomienie szyi - szyję należy ustabilizować w razie niemożności wykluczenia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego;

• Opanowanie krwotoku - w celu uzyskania hemostazy stosuje się bezpośredni ucisk; opatrunek uciskowy powinien być utrzymany w miejscach obfitego krwawienia celem zapobieżenia zatorowi powietrznemu;

• Należy rozważyć możliwość zatoru powietrznego, gdy u chorego w stanie wyrównanym pojawi się nagle tachypnoe, tachykardia i hipotensja; osłuchowo można stwierdzić tzw. „szmer maszynowy”; chorego należy ułożyć w pozycji Trendelenburga w pozycji na lewym boku, a gdy nadal nie ma poprawy, trzeba przeprowadzić aspirację powietrza z prawej komory serca;

• Zapewnienie dostępu żylnego

- należy unikać zakładania cewników centralnych blisko okolicy urazu, gdyż może to być przyczyną rozerwania naczynia; w razie podejrzenia uszkodzenia naczyń podobojczykowych dostęp do żyły należy uzyskać poniżej przepony;

• Leczenie odmy i krwiaka opłucnej - stany te leczy się za pomocą drenażu klatki piersiowej; w przypadku prężnej odmy opłucnowej należy w trybie pilnym wykonać nakłucie klatki piersiowej cewnikiem naczyniowym 14G w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po stronie przeciwnej w stosunku do kierunku przemieszczenia się tchawicy i utrzymać go otwartym aż do czasu wykonania drenażu;

• Opracowanie ran - rany powierzchowne sięgające mięśnia szerokiego szyi należy przepłukać i zamknąć w sposób typowy, stosując w razie potrzeby profilaktykę tężca; aby uniknąć wzmożonego ryzyka zakażenia, ran kłutych zadanych nożem nie należy zamykać zbyt szczelnie;

• Zalecenia - chorzy z ranami powierzchownymi i brakiem objawów uszkodzenia kręgosłupa szyjnego mogą być zwolnieni do domu; wszyscy inni chorzy powinni być hospitalizowani w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych, obserwacji lub leczenia operacyjnego;

---