POCHP (przewlekła obturacyjna choroba płuc)
Jest to schorzenie postępujące u którego podstaw lezą
1.uzależnienie od nikotyny ( u 15% palaczy rozwija się pochp po ok. 20 paczkolatach)
Nikotyna:
- hamuje transport śluzu
- wpływa na nabłonek - metaplazja
- hamuje funkcje makrofagów
- zmniejsza integralność surfraktantu
2. nawracające infekcje (przewlekłe zapalenie oskrzeli, płuc)
3. niedobór α1-antytrypsyny
- u ok. 10% populacji
- sprzyja rozedmie
Powikłania
1. serce płucne (pojęcie to nie funkcjonuje w piśmiennictwie anglosaskim)
- przewlekła niewydolność prawokomorowa spowodowana nadciśnieniem naczyń płucnych; pojawia się wtórnie do chorób układu oddechowego, początkowo jako zmiana adaptacyjna, doprowadzić może do niewydolności krążenia.
2. niewydolność oddechowa
- pO2 mniejsze od 60
- pCO2 większa od 45
3. poliglobulia (spowodowana hipoksją → nadmierne wydzielanie erytropoetyny)
Patogeneza
przewlekły palacz → uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych czynnikami drażniącymi zawartymi w dymie tytoniowym np. wolnymi rodnikami (metaplazja płaskonabłonkowa) → zmienia się stosunek limfocytów CD4+ do CD8+ na korzyść limfocytów CD8+ → uszkodzony nabłonek i zaburzony transport śluzu sprzyjają rozwojowi zapalenia → napływ granulocytów → wydzielanie mediatorów zapalnych → (elastaza uszkadza „rusztowanie” pęcherzyków ) → dochodzi do przerostu mięśni pęcherzyków, gruczołów śluzowych których wydzielina zatyka światło → dochodzi do zatkania oskrzeli co powoduje wzrost ciśnienia i pojawia się mechanizm „błędnego koła”
zaburzenia są nieodwracalne i postępują - opóźniamy rozwój choroby, leczymy obiawowo
w przebiegu choroby
Objawy
1. Wywiad
- ok. 50 roku życia
- Kaszlący wieloletni (ok. 20 paczkolat) palacz
- Początkowo duszność wysiłkowa → przechodzi w duszność spoczynkową
- Zaostrzenia objawów w przebiegu infekcji
- Obrzęki ( w późniejszym stadium choroby przy niewydolności prawokomorowej)
2. Oglądanie
- tachypnoae
- oddychanie przez zwężone usta (zwiększanie ciśnienia podczas wydechu)
- objaw kołnierzyka (niewyjaśnione u niektórych pacjentów zmiany w okolicy szyi)
- wzmożone napięcie mięśni oddechowych
- silnie zaznaczone doły nad i podobojczykowe
3. Opukiwanie
- odgłos opukowy nadmiernie jawny (rozedma)
4. Osłuchiwanie
- świsty, furczenia
- przedłużony wydech
- w przypadku natrafienia na pęcherz rozejmowy brak objawów osłuchowych
Dodatkowo wraz z postępem choroby dochodzą:
- obrzęki kończyn
- niewydolność wątroby
- osłuchowe objawy niewydolności prawokomorowej (szmer holosystoliczny w punkcie Erba)
- poliglobulia → sinica centralna
- hiperkapnia (niewydolność oddechowa) → spocona skóra, zaczerwienione oczy jak u osób nadużywających alkoholu.
Badania
1. Spirometria
Obniżenie wskaźnika Tiffneau tj. stosunku natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej (liczony do największej pojemności życiowej - najczęściej wdechowej)
FEV1/VC = FEV1 % (F) VC
FEV1 - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa
VC - pojemność życiowa płuc
dla którego dolna granica zależy od wieku i zaburzenia tego wskaźnika świadczą o
obturacji płuc.
2. Morfologia
Monitorowanie zaostrzenia zakażeń i poliglobulii.
3. Gazometria
Stwierdzenie niewydolności oddechowej.
- pO2 mniejsze od 60
- pCO2 większa od 45
4. RTG
- cechy przerostu prawej komory
Przesunięcie zarysu w lewo z uniesieniem i zaokrągleniem koniuszka w zdjęciu P - A
Zwiększone przyleganie serca do mostka w zdjęciu bocznym
Pośrednio o powiększeniu prawej komory może świadczyć poszerzenie pnia płucnego
- rozedma
Nadmierna przejrzystość pól płucnych, które nie ciemnieją w fazie wdechu
W zdjęciu bocznym przestrzeń między mostkiem a sercem jest powiększona nadmiernie jasna
Rysunek naczyniowy płuc jest zmieniony
Na obwodzie rysunek naczyniowy jest zredukowany
- powikłanie zapalne
5. EKG
- cechy przerostu prawej komory
Odchylenie osi elektrycznej w prawo powyżej +110
Załamek R w odprowadzeniu V1 większy od załamka S od 7 mm. Głęboki załamek S w odprowadzeniach V5 i V6
Odcinek ST obniżony skośnie do dołu, załamek ujemny, niesymetryczny lub ujemno - dodatni w odprowadzeniach V1 i V2
Opóźniony zwrot ujemny ponad 0,035 s w odprowadzeniach V1 i V2
W przypadkach przewlekłego serca płucnego w odprowadzeniu V1 często nie stwierdza się wysokiego załamka R ale zespół rSr, rS lub QS. Występują również wysokie załamki P w odprowadzeniu II oraz S w odprowadzeniach V1 i V2
- obecność P - pulmonale
6. ECHO
- powiększenie prawej komory
- niedomykalność zastawki trójdzielnej
- nadciśnienie płucne
Leczenie
1.Cholinolityki wziewne
- Triotropium
- Atrawent
Działania niepożądane:
Suchość w jamie ustnej
Zaburzenia akomodacji
Światłowstręt
Przyspieszenie czynności serca
Trudności w oddawaniu moczu
Przeciwwskazania
Przerost gruczołu krokowego
Astma
Jaskra zapalna
Zwężenie odźwiernika
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Toksyczne rozszerzenie okrężnicy
Atonia jelit
Niedrożność porażenna
Przebywanie w wysokich temperaturach
2. Długo działające β2 mimetyki
- Salmeterol (łączy się z receptorem)
- Formeterol (wykazuje duże powinowactwo do błon biologicznych)
3. W zaostrzeniach infekcyjnych
- antybiotyki
- sterydy p.o.
4. Gdy dołączy się niewydolność serca
- inhibitory konwertazy
- leki moczopędne (monitorujemy zmianę masy ciała jako odnośnik do skuteczności
leczenia moczopędnego, oraz sód i potas) - Furosemid
5. W przypadku hipoksemi u osób niepalących
- tlenoterapia domowa (tlen - jedyny lek poprawiający jakośc życia)
6. Poliglobulia
- krwioupust (do 500ml)
7.Inne powikłania
- odma
- pneumonia lobularis (posocznica i zgon)
- rak płuca (palenie papierosów)
Profilaktyka
→ walka z uzależnieniem
niedopuszczenie do powstania nałogu
wczesna weryfikacja i lczenie uzależnienia
farmakologiczne leczenia chorych
- 4 -