Ostre stany w pulmonologii cz I - ostra zatorowość płucna

Ostra zatorowość płucna (ZP) jest rzadko występującym stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Jest to istotna przyczyna wystąpienia nagłej duszności, która musi być szybko zdiagnozowana i odpowiednio leczona, aby zapobiec zgonowi pacjenta.

Zatorowość płucna

- niedrożność jednej z tętnic płucnych spowodowana napływem materiału zakrzepowego

- dotyczy ok. 1 - 2 % hospitalizowanych; w badaniach autopsyjnych 25% przypadków wykazuje cechy zatorowości;

- życiowo diagnozowanych jest ok. 1/3 przypadków

Etiologia

1. 90% przypadków są to zakrzepy z dorzeczy vena clava inferior

2. Częściej chorują kobiety

3. Szeroka rozpiętość populacyjna - chorują nie tylko ludzie starsi. Epizody zatorowe zdarzają się u ludzi młodszych unieruchomionych zawodowo - praca przy komputerze, za biurkiem.

2. Czynniki sprzyjające powstawaniu zakrzepów

• Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

• Zwolnienie przepływu krwi

• Zmiany właściwości reologicznych krwi (niedobór czynników krzepnięcia: antytrombiny III, białka C, białka S, lapus antycoagulant, czerwienica, odwodnienie.)

Wymienione wyżej czynniki nazywane są triadą Virchowa

- Nowotwory złośliwe np: rak płuca, stercza, trzustki, przełyku

- Wcześniejsze incydenty zatorowości płucnej

- Szczególne ryzyko - leki np: hormonalna terapia zastępcza ( doustne środki antykoncepcyjne)

- przeciwciała antyfosfolipidowe (obecne np. w kile) ich podniesiony poziom może się przejawiać:

• Zakrzepicą

• Nadpłytkowością

• Nawracającymi poronieniami

- mutacja Leiden genu czynnika V - dziedziczny defekt białka C; u homozygoty ryzyko zakrzepicy wzrasta 80x

- niewydolność krążenia

- świeży zawał serca

- choroby zapalne jelit

Czynniki ryzyka

Grupa dużego ryzyka 5 - 20 %	Duże zabiegi chirurgiczne w obrębie miednicy (alloplastyka stawu biodrowego) lub jamy brzusznej Późny okres ciąży (trzeci trymestr) Cesarskie cięcie Połóg Niedowład kończyn dolnych Szeroko rozumiane ograniczenie poruszania się Przebyte epizody zakrzepowo zaorowe
Grupa małego ryzyka 2 - 4%	Małe zabiegi chirurgiczne Duże zabiegi chirurgiczne, ale brak innych czynników Niewielki uraz lub choroba

Obraz kliniczny (bardzo niecharakterystyczny )

- ból

- duszność, tachypnoe, hipoksja, sinica

- kaszel

- krwioplucie

→ objawy zakrzepicy tylko o ok. 1/3 chorych

→ zmiana barwy i ocieplenia kończyn

→ zmiana obwodu kończyn

W każdym przypadku podejrzenia zatorowości płucnej należy poszukiwać klinicznych i obrazowych cech żylnej choroby zakrzepowej.

Badania:

1.EKG - tachykardia, P - pulmonale

2.RKZ - hipoksja < 60; hipokapnia < 35; póżniej całkowita niewydolność oddechowa

3.RTG - klatki piersiowej wykazuje masywną zatorowość w 70% przypadków wykazuje masywną zatorowość (powiększenie serca, uniesienie kopuły przepony;

4.D - dimery

Rozpoznanie

1. spiralne angio - CT (Obecnie zalecana jest jako podstawowa metoda rozpoznawania zatorowości płucnej. Już w jednorazowej projekcji można stwierdzić ubytki w przepływie lub całkowite jego zamknięcie. Ujemny wynik jednoznacznie pozwala na odstąpienie od leczenia przeciwkrzepliwego i często pozwala na rozpoznanie rzeczywistej przyczyny objawów.)

2. scyntygrafia perfuzyjna (Tylko w przypadku, jeśli RTG klatki piersiowej jest prawidłowy oraz jeżeli nie współistnieje istotna objawowa choroba serca i płuca. Jeżeli uzyskany wynik jest niediagnostyczny należy wykonać inne badania obrazowe. Prawidłowe badanie scyntygrafii płuc pozwala bezpiecznie wykluczyć ZP. Natomiast wynik nieprawidłowy nie pozwala wykluczyć innych schorzeń.) ponad 60% czułości w małych naczyniach

3. USG Doppler - serca; naczyń żylnych → test uciskowy

Leczenie

Postępowanie w ZP obejmuje leczenie wspomagające (np. tlenoterapię, niekiedy analgezję, a u chorych z hipotonią środki zwiększające objętość osocza i leki o dodatnim działaniu inotropowym, resuscytację) oraz terapię celowaną:

- leczenie trombolityczne

- leczenie przeciwkrzepliwe - heparyny HNF lub HDCz i doustne antykoagulanty (podajemy w każdym podejrzeniu zatorowości

Przy ostrej, masywnej ZP tromboliza jest leczeniem pierwszego wyboru. Trombolityki mają niewielki wpływ na skrzeplinę powstałą przed kilkoma godzinami, jednakże może ona przeciwdziałać powiększaniu się skrzepliny oraz prawdopodobnie przyspiesza jej rozkład. Leczenie trombolityczne dwukrotnie zwiększa ryzyko poważnego krwawienia w porównaniu do leczenia samą heparyną. Nie ma do tej pory wystarczających danych wykazujących wpływ trombolizy na przeżycie pacjentów. Dlatego leczenie trombolityczne jest zarezerwowane dla masywnej postaci ZP natomiast nie jest ono wskazane jako leczenie pierwszego wyboru w niemasywnej ZP. U pacjentów z zatrzymaniem serca, objawami wstrząsu lub hipotonii, niewyjaśnionej hipoksji i z poszerzeniem żył szyjnych, podaje się 50 mg alteplazy i.v. w czasie resuscytacji krążeniowo - oddechowej. Jeśli pacjent jest w stanie stabilnym można zastosować 100 mg alteplazy albo 1.5 mln j.m. streptokinazy w 2-godzninnym wlewie dożylnym.

Leczenie przeciwkrzepliwe

1. Heparyna drobnocząsteczkowa

-enoksaparyna 1,5 mg/kg/dzień lub 1 mg/kg/2 raz dziennie s.c.

lub

-dalteparyna 100 j.m./kg/2 raz dziennie lub 200 j.m./kg/dzień s.c.

-u pacjentów pacjentów niewydolnością nerek

-redukcja dawki

-monitorowanie poziomu czynnika Xa

Lub

2. Heparyna niefrakcjonowana

-bolus 80 j.m./kg i.v.

-dalej w wlewie dożylnym 18 j.m./kg/godzine dopóki APTT 1,5-2,5

Doustne antykoagulanty

1. Warfaryna

leczenie zacząć 24 godziny po rozpoczęciu leczenia heparyną

kontynuować do wartości INR 2-3

zakończyć podawanie heparyny gdy INR min przez 5 dni utrzymuje się na poziomie 2-3

„Aktualne wytyczne postępowania w ostrej zatorowości płucnej” - Mariola Krzyścin

I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie,

Kierownik Kliniki Prof. Dr hab.n.med. Grzegorz Opolski

http://www.kardiolog.pl/mod/archiwum/6276,aktualne,wytyczne,postępowania.html

Czas kaolinowo - kefalinowy (APTT) jest miarą sprawności wewnątrzpochodnego układu krzepnięcia krwi.

Czas protrombinowy

---