........................................................................................................... Legnica, dnia ....................... 2010r. (imię i nazwisko)

........................................................................................................... (adres)

OŚWIADCZENIE

Stosownie do art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - kodeks postępowania administra­cyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2000r. nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania pod rygorem art. 233 § 1*) kodeksu karnego, w związku z prowadzonym przez organ pomocy społecznej postępowaniem administracyjnym w sprawie udzielenia świadczenia (świadczeń) z pomocy społecznej, będąc stroną tego postępowania, na swój wniosek, oświadczam, że:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................ ........................................................................... (podpis pracownika odbierającego oświadczenie) (podpis osoby składającej oświadczenie)

*) Art. 233 § 1 - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

---