Medycyna Ratunkowa W 1 8.10.2005
Mnogie obrażenia ciała
Obrażenia ciał epidemiologia
USA:
60-70 mln urazów rocznie
150 tyś zgonów rocznie z powodu urazów
Śmiertelność pourazowa 50/100 tysięcy
Koszty leczenia ofiar wypadków drogowych rocznie 20mln $
Roczne koszty leczenia wszystkich urazów wynoszą 150 mln $
Polska:
3,5 mln obrażeń rocznie
zapadalność 100 MOC/100 tys.
śmiertelność pourazowa 75/100 tyś
codziennie z powodu urazów ginie 75 osób
W Polsce w wypadkach komunikacyjnych ginie rocznie 6 000 osób, rannych zostaje ok. 40000.
W Polsce w wypadkach komunikacyjnych ginie 12osób/ 100 wypadków.
W UE w wypadkach komunikacyjnych ginie 3,5 osoby/ 100 wypadków.
„Pandemia urazów najcięższa i najdroższa wojna współczesnego świata”
Polska:
Śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego 500/100 tys.
Śmiertelność z powodu nowotworów 200/100 tys.
Śmiertelność pourazowa 75/100 tys.
Urazy są najczęstszą przyczyną zgonów u ludzi młodych do 40 roku życia.
W Polsce z powodu urazów ludzie tracą rocznie pół miliona lat życia, 300 tyś lat pracy.
Uraz (trauma)
Nagłe, gwałtowne zadziałanie na organizm czynnika zewnętrznego, który narusza zdrowie i prowadzi do zmian fizycznych i psychicznych.
Obrażenie- następstwo siły urazu; następstwo siły sprawczej.
Uraz:
bezpośredni
pośredni
Uraz
mechaniczny termiczny chemiczny
skojarzony
Rana - przerwanie ciągłości powłoki skóry lub błon śluzowych.
Obrażenia:
otwarte
zamknięte
Obrażenia
izolowane wielomiejscowe wielonarządowe
jeden narząd jeden narząd w kilka narządów
kilku miejscach
obrażenia pojedyncze obrażenia mnogie
jedna okolica ciała kilka okolic ciała
Mnogie obrażenia uszkadzają narządy w co najmniej dwóch różnych okolicach ciała przy czym każda z osobna byłaby wskazaniem do leczenia szpitalnego.
Przyczyny obrażeń ciała:
25% wypadki drogowe
25% agresja i autoagresja ludzka
25% upadki z wysokości
25% inne
Mnogie obrażenia ciała:
Przyczyną mnogich obrażeń ciała w 70% są wypadki drogowe. 75% poszkodowanych w Polsce w wypadkach drogowych to piesi.
Miejsca uszkodzeń w mnogich obrażeniach ciała:
82% głowa
14% szyja
47% klatka piersiowa
21% brzuch
29% miednica
45% kończyny dolne
31% kończyny górne
Kierowca samochodu: klatka piersiowa + brzuch
Motocyklista: głowa + kończyny
Upadek z wysokości: klatka piersiowa + kręgosłup + kończyny
Mnogie obrażenia ciała
> Śmiertelność:
Polska 25%
Kraje rozwinięte 11%
> Kalectwo pourazowe:
Polska 25%
Kraje rozwinięte 15%
ATLS
Advanced Trauma Life Support -Program szkoleniowy Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów w zakresie postępowania w MOC 1988
Priorytety postępowania okołourazowego
SCOOP & RUN
Szybki kwalifikowany transport do najbliższych właściwych warunków szpitalnych
(+) szybkie dotarcie do warunków szpitalnych
(-) wydłużony czas stabilizacji parametrów funkcji życiowych
SRAY & PLAY
Natychmiastowa stabilizacja
(+) szybsza poprawa parametrów życiowych
(-) opóźnienie specjalistycznego leczenia szpitalnego
Urazy tułowia
urazy tępe urazy przenikające
STAY & PLAY SCOOP & RUN
Izolowany uraz głowy
Zespół obrażeń wielonarządowych
Etapy postępowania:
Szybka ocena sytuacji
Wstępna ocena kliniczna i resuscytacja
Wtórna ocena kliniczna i badanie wstępne
Postępowanie na miejscu zdarzenia
Szybka ocena sytuacji AMPLE
Allergies-uczulenie
Mediatiors- leki
Post illeness- przebyte lub istniejące choroby, ciąża
Lost meal- ostatni posiłek
Events preceding- okoliczności towarzyszące zdarzeniu
Zespół pasa bezpieczeństwa- trzustka, dwunastnica, jelito kręte, śledziona
Zespół obrażeń wielonarządowych
Wstępna ocena kliniczna i resuscytacja
Airway
Breathing
Circulation
Dysfunction- krótka ocena neurologiczna
Exposition - rozebranie
D-E- 90 sek.
Nie odchylaj do tyłu głowy poszkodowanych w celu udrożnienia dróg oddechowych
Wtórna ocena kliniczna i badanie wstępne
Ponowne A-B-C-D
Badanie BTLS
Głowa: wyciek płynu/krwi z przewodu słuchowego (złamanie podstawy czaszki), z przewodów nosowych, objaw oczu szopa, objaw Beatla (wybroczyny krwawe w okolicy wyrostka sutkowatego), źrenica, szyja, stopień wypełnienie żył szyjnych (odma prężna, tamponada osierdzia, ostra niewydolność prawokomorowa), położenie tchawicy (poza linią środkową ciała świadczy o przesunięciu narządów)
Klatka piersiowa: czy jest stabilny wymiar poprzeczny, strzałkowy (wiotka klatka piersiowa) opukujemy i osłuchujemy klatkę piersiową (odma, tamponada, krwotoki)
Brzuch: palpacyjnie szukamy miejsc bolesnych, z obroną miejscową
Miednica: sprawdzamy stabilność
Kończyny: sprawdzamy osiowość (złamania lub zwichnięcia) czy są ruch czynne, dystalne czucie i tętno
Postępowanie na miejscu zdarzenia
ABCDE
F - zaopatrzenie złamań/ zwichnięć
M - monitoring
N- czynności pielęgnacyjne (opatrunki, pozycjonowanie)
O- tlen
PR- lek p/bólowy
S- stabilizacja
T - transport
Zakres czynności które należy wykonać ale nie jest to kolejność !!!
Główną przyczyną śmierci u chorych z mnogimi obrażeniami ciała jest wstrząs krwotoczny.
Krwotoki podział wg BTLS
Krwotok zewnętrzny dający się opanować
Krwotok zewnętrzny nie dający się opanować
Krwotok wewnętrzny
Postępowanie w krwotoku zewnętrznym dającym się opanować:
pozycja na wznak
100% tlenu
„pakujemy i jedziemy”
można wstępnie zastosować pneumatyczną odzież przeciwwstrząsową
zapewnić dostęp do żyły po drodze
bolus 20 cm3/ kg (krystaloid; płyn Ringera, sól fizjologiczna); obwodowo, krótkie o dużej średnicy
zabezpieczyć przed utratą ciepła
Postępowanie w krwotoku zewnętrznym nie dającym się opanować i w krwotoku wewnętrznym:
pozycja na wznak
100% tlenu
„pakujemy i jedziemy”
zapewnienie dostępu do żyły po drodze
podawanie płynu w celu utrzymania ciśnienia skurczowego krwi 90-100
użyj opaskę uciskowa w razie potrzeby
użycie pneumatycznej odzieży przeciwwstrząsowej nie jest wskazane
zabezpieczenie przed utratą ciepła
powiadomienie oddziału docelowego
Główną przyczyną śmierci u chorych z mnogimi obrażeniami ciała jest wstrząs krwotoczny.
Stopnie ciężkości wstrząsu
|
I |
II |
III |
IV |
Utrata krwi |
<15% |
15-30 |
30-40 |
>40% |
RR skurczowe |
prawidłowe |
prawidłowe |
obniżone |
obniżone |
RR rozkurczowe |
prawidłowe |
prawidłowe |
obniżone |
obniżone |
Ciśnienie tętnicze |
prawidłowe |
obniżone |
obniżone |
obniżone |
Nawrót włośniczkowy |
<2 sek. |
>2 sek. |
>2 sek. |
> 2 sek. |
Czynność serca |
<100/min |
100/min |
120/min |
140/min |
Częstość oddechu |
14-20 min |
20-30 min |
30-40 min |
> 40 min |
Diureza godz. |
>30 ml |
20-30 ml |
5-15 ml |
śladowe |
Stan świadomości |
prawidłowy |
pobudzenie |
pobudzenie/ zamroczenie |
zamroczenie/ senność |
Krwotoki podział wg BTLS
Krwotok zewnętrzny dający się opanować
Krwotok zewnętrzny nie dający się opanować
Krwotok wewnętrzny
Postępowanie w krwotoku zewnętrznym dającym się opanować:
pozycja na wznak
100% tlenu
„pakujemy i jedziemy”
można wstępnie zastosować pneumatyczną odzież przeciwwstrząsową
zapewnić dostęp do żyły po drodze bolus 20 cm3/ kg (krystaloid!; płyn Ringera, sól fizjologiczna); obwodowo, krótkie o dużej średnicy
zabezpieczyć przed utratą ciepła
Postępowanie w krwotoku zewnętrznym nie dającym się opanować i w krwotoku wewnętrznym:
pozycja na wznak
100% tlenu
„pakujemy i jedziemy”
zapewnienie dostępu do żyły po drodze podawanie płynu w celu utrzymania ciśnienia skurczowego krwi 90-100
użyj opaskę uciskowa w razie potrzeby
użycie pneumatycznej odzieży przeciwwstrząsowej nie jest wskazane
zabezpieczenie przed utratą ciepła
powiadomienie oddziału docelowego
Postępowanie w urazie czaszkowo-mózgowym:
przetaczamy tyle płynu by uzyskać ciśnienie skurczowe nieco wyższe od 110 -120
pozycja z uniesioną głową o 10-20o
utrzymanie ciśnienie przepływu w naczyniach mózgowych
Przeciwwskazania do użycia odzieży pneumatycznej:
krwotok wewnętrzny
urazy czaszkowo-mózgowe
obrzęk mózgu
obrzęk płuc
kobieta w ciąży
Urazy klatki piersiowej
Obrażenia klatki piersiowej stanowią 3-4% wszystkich obrażeń ciała.
Obrażenia klatki piersiowej występują u 80% zmarłych na miejscu wypadku z powodu urazów.
Obrażenia klatki piersiowej występują najczęściej u mężczyzn w wieku ok. 50 lat
50% poszkodowanych z urazem klatki piersiowej ma równocześnie obrażenia innych okolic ciała.
Najczęstszą przyczyną obrażeń klatki piersiowej są wypadki niekomunikacyjne
Zagrożenie życia stwierdzane podczas wstępnej oceny:
niedrożność dróg oddechowych
otwarta odma opłucnowa
odma wentylowa
rozległy krwiak opłucnej
klatka cepowata
tamponada serca
Urazy klatki piersiowej zagrożenia życia w ocenie wtórnej w SOR:
stłuczenie płuca
stłuczenie mięśnia sercowego
rozerwanie tchawicy i oskrzeli
urazowe pęknięcie przełyku
rozerwanie przepony
rozerwanie tętnicy piersiowej
Niedrożność dróg oddechowych
Spowodowana przez:
zapadnięty język u osoby nieprzytomnej lub zalegające ciała obce- krew, wymiociny.
Rodzaje odmy opłucnowej
Odma
zewnętrzna wewnętrzna
zamknięta otwarta zamknięta
(objętość (zależna
stała nie zależna od oddechu)
od oddechu)
zwykła zastawkowa
(na wdechu więcej (na wdechu więcej
na wydechu mniej) na wydechu nie ubywa)
Odma zastawkowa najczęściej powstaje w uszkodzonym miąższu płuc.
Mechanizmy prowadzący do niewydolności krążeniowooddchowej - odmy
Zapadnięcie się płuca (przestają działać siły athezji - siły między szklanym płatkami z niewielką ilością płynu - opłucna ścienna, opłucna pokrywająca płuca + niewielka fizjologiczna ilość płynu)
Migotanie śródpiersia
Migotanie śródpiersia - naczynia żylne są okresowo zamykane co utrudnia powrót krwi żylnej do serca.
Migotanie śródpiersia - najważniejszy mechanizm w odmie otwartej i prężnej.
Na wdechu niższe ciśnienie po stronie zdrowej, wyższe ciśnienie po stronie chorej.
Na wydechu wyższe ciśnienie po stronie zdrowej, niższe ciśnienie po stronie chorej.
Objętość wahadłowa powietrza
Objętość powietrza między płucem zdrowym a chorym spadek pO2, wzrost pCO2
Na wdechu powietrze z chorego płuca przechodzi do zdrowego przez co zajmuje miejsce na świeżą porcję tlenu, płuca są mniej dotlenione.