Choroba niedokrwienna serca - leczenie:
Cel leczenia:
Farmakoterapia ma na celu poprawić
- wydolność fizyczną chorego,
- poprawić komfort życia
- zapobiec najcięższej postaci jaką jest zawał serca lub też opóźnić wystąpienie objawów
przewlekłej zastoinowej niewydolności serca.
Leki stosowane:
1. Nitraty
2. B-blokery
3. Blokery kanału wapniowego z grupy werapamilu i diltiazemu
4. Inhibitory konwertazy angiotensyny
5. Statyny
6. Syndoniny
Nitraty
Azotany są to estry kwasu azotowego. Azotyny są to pochodne kwasu azotawego. W praktyce
lekarskiej są nazywane nitratami.
Preparaty:
· Triazotan glicerolu (Nitroglicerynum)
· Tetraazotan pentaerytrytolu (Pentaerythritol 100)
· Diazotan izosorbidu (Sorbonit)
· Monoazotan izosorbidu (Effox)
Mechanizm działania: (biochemiczny, komórkowy)
Zwiotczają mięśnie gładkie naczyń, same mają taką zdolność, ale uwalniane jony NO2 i NO wiążą
się z grupami sulfhydrolowymi tworząc nitrozotiol, który aktywuje cyklazę guanylową i dochodzi
do wzrostu cGMP, który stymuluje wychodzenie jonów Ca z komórki i doprowadza do rozkurczu
mięśni gładkich naczyń. Nitraty silniej działają na naczynia żylne.
NTG- mechanizm działania hemodynamiczny:
1. zmniejsza obciążenie wstępne serca w wyniku rozszerzenia łożyska żylnego
2. zmniejsza obciążenie następcze serca w wyniku rozszerzenia tętnic (po większych dawkach)
3. Rozszerzenie naczyń wieńcowych
4. Redystrybucja krwi d owarstwy podwsierdziowej
Przykładem jest NTG
- silnie rozszerza naczynia tętnicze
- jeszcze silniej rozszerza naczynia żylne obwodowe.
Nitrogliceryna rozszerza nie tylko mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, lecz także wszystkie
narządy zbudowane z mięśni gładkich: oskrzela, drogi żółciowe i moczowe, wszystkie zwieracze,
mięśnie gładkie żołądka i jelit.
Farmakokinetyka NTG
- wchłania się bardzo szybko z błony śluzowej jamy ustnej (po podaniu podjęzykowym działa po
1-3 minutach do 15 minut)
- podana doustnie ulega częściowemu rozpadowi w kwaśnym środowisku żołądka i bardzo słabo
działa.
- szybko działa podana dożylnie w ciągłym wlewie kroplowym
Zastosowanie NTG
- napad bólu dusznicowego
- spodziewany napad bólu dusznicowego
- ostry zawał mięśnia sercowego
- ostra niewydolność lewej komory
- przełom nadciśnieniowy
Postacie leku i dawkowanie
1. Nitroglycerinum - tabletki podjęzykowe i tabletki podpoliczkowe 0,5 mg: stosuje się 1-2 tabl.
podjęzykowo, w razie potrzeby można powtórzyć dawkę po kilkunastu minutach.
2. Nirmin (Nitroven, Nitro-Mack, Perlinganit)- ampułki 0,025 g/ml, 0,005 g/1,6 ml, 0,01g/10ml;
stosuje się we wlewie dożylnym z szybkością 0,5µg/kg m.c./min.
3. Nitromint -aerozol 1,25 mg/dawkę i 0,4 mg/dawkę; stosuje się 1-2 dawki w czasie napadu bólu
wieńcowego
4. Nitrocard- maść 0,02 g/1g, stosuje się miejscowo wcierając w skórę w okolicy przedsercowej
5. Nitroderm- plaster 0,005 i 0,01g; miejscowo na skórę
Wskazania:
- monoazotan izosorbidu- leczenie i profilaktyka stabilnej dławicy piersiowej
- dwuazotan izosorbidu- leczenie i profilaktyka stabilnej i niestabilnej dławicy piersiowej, leczenie
wspomagające w przewlekłej zastoinowej niewydolności serca
Przeciwwskazania dla stosowania NTG
- hipotonia (90/60mmHg)
- alergia na lek
- jaskra z wąskim kątem przesączania
- krwawienie śródczaszkowe
- suchość w ustach
Działania niepożądane NTG
- zaczerwienienie skóry twarzy i szyi
- uczucie pieczenia i gorąca na twarzy
- omdlenia
- uporczywe bóle głowy (w/w jako skutek obniżenia RR)
- wymioty
- spadek ciśnienia tętniczego
Bóle głowy niekiedy występują po pierwszej dawce leku i po kolejnych dawkach zmniejszają się aż
do ustąpienia.
Nitraty o przedłużonym działaniu
U chorych z rozpoznaną ChNS stosujemy nitraty o przedłużonym działaniu mono- lub dwuazotany.
Są one bardzo szybko metabolizowane w wątrobie.
Wśród preparatów są to:
· Mononit 20mg, Mononit 40mg,
· Mononit retard 60mg, Mononit 100mg;
· Cardonit 40mg,
· Effox 10mg, Effox 20 mg, Effox long 50mg i 75 mg
· Sorbonit 20mg, Sorbonit 40 mg
Po dłuższym czasie stosowania nitratów pojawia się zjawisko tolerancji na lek. Dlatego należy
podawać lek rano między 700 a 800, następnie o godzinie 1500, a potem rano. Zapobiega to
występowaniu tolerancji.
Molsidomina
- działa podobnie do nitratów
- bezpośrednio zwiotcza mięśnie gładkie tętnic i żył
- zmniejsza obciążenie wstępne i następcze
- zmniejsza agregację i adhezję płytek
Wskazanie: przewlekłe leczenie ChNS
Dawkowanie: przeciętnie 2mg 3-4 razy dziennie
Preparaty: Molsidomina 2mg, 4mg, 8mg
Objawy niepożądane (jak inne nitraty):
- bóle głowy
- zaczerwienienie twarzy
- przyśpieszenie czynności serca
- omdlenia
- bóle brzucha
- czasami suchość w ustach
B- blokery
Leki te działają przeciwdusznicowo na drodze dwóch mechanizmów:
1. Hamują czynność serca-zwalniają akcję serca, zmniejszają objętość minutową serca oraz
działają hipotensyjnie, co zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.
2. Znoszą wpływ na serce endogennych amin katecholowych, które zwiększają zużycie tlenu przez
komórki mięśnia serca.
Znaczenie B- blokerów w leczeniu ChNS jest bardzo wysokie. Są to leki zwiększające tolerancję
wysiłkową, zapobiegają skutkom emocji. Udowodniono, że B - blokery stosowane przewlekle
zapobiegają zawałowi serca. Nigdy nie stosujemy B- blokerów samych lecz zawsze w skojarzeniu z
lekami rozszerzającymi naczynia.
B- blokery- wskazania
- choroba wieńcowa
- w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu, po
przebytym zawale serca
- u chorych z objawami krążenia hiperkinetycznego ze stałą tachykardią
- w nadczynności tarczycy, jaskrze, migrenie, nerwicy
B-blokery działające selektywnie
- leki tej grupy blokują głównie receptory B1-adrenergiczne, znajdujące się w sercu
- nie wpływają na receptory B2-adrenergiczne oskrzeli
- nie wywołują hipoglikemii
- nie wpływają depresyjnie na OUN
Preparaty:
· Metoprolol (Metocard 50, 100, 200 mg)
· Atenolol (Atenolol 25, 50, 100 mg)
· Acebutolol (Sectral 200, 400 mg)
· Betaksolol (Lokren 20 mg)
· Bisoprolol (Bisocard 5, 10 mg)
· Celiprolol (Celipres 100, 200 mg)
· Nebiwolol (Nebilet 5 mg)
Należy jednak pamiętać, że ich swoistość nie jest bezwzględna, a więc u niektórych chorych mogą
wywołać objawy niepożądane, ale rzadko.
Przedstawiciele:
Metoprolol
- działa swoiście na rec. B1-adrenergiczne
- nie ma aktywności wewnętrznej
- wywiera działanie błonowe
- stosuje się w dawkach: 100-200 mg/dobę
Atenolol
- nie wywiera działania błonowego
- nie ma aktywności wewnętrznej
- dawkowanie: 200-300mg/dobę lub co 12 godzin
Acebutolol
- ma działanie błonowe
- działa 12-24 godziny
Dawkowanie: 200-300 mg/dobę lub co 12 godzin
Bisoprolol
- nie ma aktywności wewnętrznej
- nie ma działania błonowego
- jest dobrze tolerowany
- dawkowanie: od 5 mg jednorazowo, można stopniowo zwiększać do dawki 20mg
Nieselektywne leki B-adrenolityczne
Leki te działają na:
1. Receptory B adrenergiczne w sercu
2. Receptory B adrenergiczne poza sercem
Preparaty:
· Pindolol (Viscen 5 mg)
· Propranolol (Propranolol 10, 40 mg)
· Sotald (Biosotal 40, 80, 160 mg)
Leki porażające rec. alfa 1 i rec. B
- są to leki blokujące rec. B (B1 i B2), a jednocześnie porażają rec. Alfa 1- adrenergiczne
- zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen na skutek zmniejszenia jego czynności
mechanicznych ( blokada rec. B adrenergicznych) oraz rozszerzenia łożyska naczyń tętniczych
- powodują spadek obciążenia następczego (blokada rec. Alfa 1)
- po podaniu doustnym blokują rec. B adrenergiczne 3 krotnie silniej od rec. Alfa 1-adrenergicznych
- są stosowane pomocniczo w leczeniu ChNS, zamiast samych B- brokerów
Alfa i beta blokery:
- są niewybiórczymi blokerami receptorów beta 1 i beta 2
- są blokerami receptorów alfa 1 adrenergicznych przyczyniając się rozkurczu naczyń
krwionośnych i korzystnego wpływu na profil lipidowy.
Preparaty: Labetalol (Pressocard 100, 200 mg), 50-100mg co 12 godzin
Karwedilol (Vivacord 6,25; 12,5; 25 mg)
Działanie błonowe:
- nasila działanie inotropowo ujemne (wyraźne zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego)
- silniej hamuje przewodnictwo w układzie przewodzącym serca
Działanie agoantagonistyczne:
· działanie sympatykomimetyczne:
- przeciwdziałają hamującemu działaniu beta blokerów na mięśnie gładkie
- zapobiegają zwiększaniu liczby receptorów, które są odpowiedzialne za objawy zespołu
abstynencyjnego po przerwaniu terapii
- działanie zależy od wyjściowego napięcia układu współczulnego
Działania niepożądane
- kurcze oskrzeli
- hipoglikemia
- depresyjny wpływ na OUN
- uspakajająco
- senność
- objawy psychozy depresyjnej
- wzrost stężenia TG i lipoprotein o dużej gęstości LDL
- impotencja
Przedstawiciele:
· Propranolol
- wywiera działanie błonowe
- nie ma aktywności wewnętrznej
- zwalnia czynność serca
- zmniejsza objętość wyrzutową mięśnia sercowego
- zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
- wpływa hipotensyjnie
- wpływa przeciwarytmicznie
- zmniejsza siłę skurczu mięśnia sercowego
Farmakokinetyka
1. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego.
2. Stosuje się go doustnie
3. Dawkowanie rozpoczyna się od 40mg/dobę i stopniowo się zwiększa
4. W dławicy piersiowej niestabilnej stosuje się go dożylnie w powolnych wstrzyknięciach 0,5-1,0 mg
5. Nie wolno go nagle odstawić, ponieważ grozi to gwałtownym zaostrzeniem objawów dławicy piersiowej lub występowaniem zawału serca
Zasada ta dotyczy wszystkich długotrwale stosowanych leków B-adrenergicznych. Należy stopniowo zmniejszać dawkę o 5-10mg/ 7 dni
Oksprenolol
- ma działanie błonowe
- wykazuje aktywność wewnętrzną
- dawkowanie: 40-160 mg/dobę w 3 lub 4 dawkach doustnie, zaś dożylnie jednorazowo, powoli 1-2 mg
Pindolol
- poraża receptory B 50 razy silniej od propranololu
- ma aktywność wewnętrzną
- nie ma działania błonowego
- wskazany u osób z małą rezerwą serca
- dawkowanie: 15-45 mg/dobę
Sotalol
- nie ma działania błonowego
- nie ma aktywności wewnętrznej
- wywiera silne działanie p-arytmiczne
- podawany doustnie 240-480 mg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych
Wyjątkowa ostrożność przy beta- blokerach
- w astmie oskrzelowej (może nasilić skurcz oskrzeli)
- w ciężkiej niewydolności zastoinowej krążenia
- u chorych z zaburzeniami przewodzenia A-V (niebezpieczeństwo bloków A-V)
Leki blokujące kanał wapniowy
Działanie:
- znoszą skurcz naczyń tętniczych, a zwłaszcza tętnic oporowych
- rozkurczają naczynia tętnicze nieobkurczone
- hamują adhezję i agregację płytek
- w wysokich dawkach zmniejszają siłę skurczu mięśnia sercowego
- niektóre z nich mają zdolność hamowania czynności węzła zatokowego i tym samym hamują
przewodnictwo węzła zatokowego, np.:Werapamil
Mechanizm działania:
- hamują wnikanie Ca do wnętrza komórek, wskutek czego maleje aktywność ATP-azy zależnej od Ca i prowadzi do zmniejszonego rozkładu ATP
- zmniejszają kurczliwość mięśni gładkich
- zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen (Dotyczy to nie tylko mięśni gładkich naczyń, ale też innych, np.: macicy
- zmniejszeniu ulega wiązanie Ca na powierzchni błon komórkowych i zmniejszają przeciążenie kardiomiocytów jonami wapnia.
Wskazania:
- ChNS (rozszerzają naczynia wieńcowe, tętnice obwodowe)
- nadciśnienie tętnicze
- kardiomiopatia przerostowa
- zaburzenia ukrwienia mózgu
- angina Printzmetala
Zalety:
- nie wpływają na gospodarkę lipidową
- mogą być stosowane u kobiet w ciąży
Objawy niepożądane:
- bóle i zawroty głowy
- uczucie gorąca na skórze twarzy
- nudności
- zaparcia
- spadek ciśnienia tętniczego
- obrzęki podudzi (spowodowane przemieszczaniem wody do dystalnych części kończyn)
- alergie skórne
Przeciwwskazania:
- hipotonia
- bradykardia
- bloki przewodnictwa
[podział blokerów kanału wapniowego- tabelka skopoiować z HA]
Podział
ANTAGONIŚCI WAPNIA:
Grupa |
I |
IIA |
IIB |
III |
Dihydropirydyny
|
Nifedypina
|
Nifedypina SR Felodypina SR
|
Nitremdypina
|
Amylodypina
|
Benzotiazepiny
|
Dilzem |
Dilzem SR |
|
|
Fenykoalkiloaminy (blokują w naczyniach i sercu) |
Werampil
|
Werampil SR
|
|
|
I generacja- leki działają krótko, obecnie nie stosuje się jej chętnie bo zwiększają śmiertelność z
powodu powikłań naczyniowo- sercowych (zawały serca)
II a- leki o przedłużonym działaniu:
Nifedypina ret.- 30mg lub 60 mg/dobę
Felodypina -5-10mg/dobę
II b- długo działają, mało objawów niepożądanych:
Nitrendypina: 10- 20 mg/dobę
III generacja
- leki o dużej wybiórczości do naczyń krwionośnych
- długi okres półtrwania
- nie pobudzają mięśnia sercowego
- nie pobudzają układu adrenergicznego
- mało objawów niepożądanych
Preparat: Amlodypina 5-10mg/dobę
Interakcje antagonistów wapnia z innymi lekami
- mogą one podnosić stężenie Digoxyny w surowicy, przy jednoczesnym stosowaniu z Werapamilem
- stosując ze statynami mogą powodować wzrost ich stężenia we krwi
- Stosując Dilzem i Werapamil trzeba pamiętać o ich wpływie kardiodepresyjnym na mięsień sercowy i upośledzenie przewodzenia A-V.
Leki aktywujące kanały potasowe
- uwalniają tlenek azotu (NO)
- aktywacja kanałów potasowych wrażliwych na ATP
- preparat: Nikorandil
- Dawkowanie: 10-20mg co 12 godzin
Objawy niepożądane: bóle głowy
- Farmakodynamiczny podział IKA:
- inhibitory „osoczowe” np. katopryl, enarenal, lizynopryl
- inhibitory „tkankowe” np. trandolapryl, ramipryl, chinapryl, fozynopryl
Przeciwwskazania IKA:
- zwężenie obu tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej do jedynej nerki
- kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu- zwężenie zastawki aorty
- ciąża, karmienie piersią
- obrzęk naczynioruchowy
- nadwrażliwość na lek
- uporczywy kaszel
- hiperkaliemia
Preparaty:
- kaptopryl (Tensiomin, Capoten)
- anapryl (enarenal, mapryl)
- enap H (enalapryl + hydrochlorotiazyd)
- peryndopryl (prestarium)
- gopten
- inhibace
- accupro
Statyny:
to leki hamujące syntezę cholesterolu w wątrobie
są to inhibitory reduktazy HMG-CoA enzymu odpowiedzialnego za tę syntezę (reduktaza 3-hydroksy 3-metyloglutanylo-koenzymu A)
powodują one zahamowanie biosyntezy cholesterolu, obniżenie aterogennej frakcji LDL i częściowo VLDL.
Działanie pozalipidowe statyn:
- hamowanie progresji zmian miażdżycowych
- stabilizacja blaszki miażdżycowej
- poprawa funkcji śródbłonka
- działanie antyoksydacyjne
- działanie przeciwzapalne
- poprawa funkcji reologicznych
- działanie przeciwzakrzepowe
Wskazania:
- choroba wieńcowa
- zawał serca
- hipercholesterolemia
Działania niepożądane:
- zaburzenia gastryczne
- bóle głowy
- wysypki alergiczne
- uszkodzenie wątroby
- rabdomioliza
Wskazana kontrola: AspAT, AlAT, CPK
Przeciwwskazania: ciąża, choroby wątroby, choroby mięśni (miopatie)
Preparaty:
- Lovastin - tabl 0.02g
- Simredin (Vasilip Zocor 10,20,40 mg) - tabl
- Lescol - fluwastatyna 20.40 mg tabl
- Lipostat - prawastatyna 10.20 mg tabl
- Sortis - atorwastatyna 10,20,40 mg tabl
Dawkowanie: po kolacji. Nie można popijać sokiem grejpfrutowym
Niestabilna choroba wieńcowa:
Wskazania do pilnej koronarografii i leczenia interwencyjnego:
- narastanie lub utrzymywanie się bólów pomimo pełnej farmakoterapii trwającej 24-48 godzin
- nawrót dławicy po wstępnym sukcesie farmakologicznym
- niewydolność serca, hipotonia, groźne zaburzenia rytmu, zmiany ST-T w czasie bólu wieńcowego
- wysokie ryzyko w badaniach nieinwazyjnych (próba wysiłkowa)
Podstawowe leki stosowane w niestabilnej chorobie wieńcowej:
- kwas acetylosalicylowy - dawka wstępna 300mg, potem 150mg/dobę p.o. (u osób z przeciwwskazaniami tiklopidyna 2x250mg)
- azotany (NTG, dwunitrosorbonit) - wlew dożylny przez 24-48 godzin, dawka początkowa 5-10ug/min, z\większana stopniowo o 10ug/min co 5-10 min do 100-200ug/min pod kontrolą ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe nie niższe niż 90mmHg)
- heparyna dożylna - dawka wstępna 50mg (5 tyś j) iv. Następnie wlew dożylny z prędkością 10mg (1000 j/h) pod kontrolą PTT lub czasu kaolinowo-kefalinowego (wydłużenie 1.5-2.5 razy w stosunku do normy)
- B-blokery (atenolol, metoprolol)
Metoprolol wstępnie 5mg iv. (powtórzenie dawki co 5-10 minut do dawki 15mg) po 1-2 godzinach 2-3 x 25-50 mg po./dobę
Atenolol 5-10mg iv; następnie 2x25-50 mg po./dobę
Ostry zawał serca
- dane z wywiadu: typowy ból zamostkowy, trwający ponad 20-30 minut lub więcej (okolica zamostkowa, przedsercowa, międzyłopatkowa, lewa łopatka; ból nietypowy- nadbrzusze, gardło, prawy bark, żuchwa)
- obraz elektrokardiograficzny:
- łukowate uniesienie ST o typie fali Pardiego
- pojawienie się patologicznego załamka Q
- wystąpienie T wieńcowego
- badania enzymatyczne: wzrost troponiny I AspAT, LDH, CKMB massa, CPK
Najczęstsze objawy przedmiotowe w zawale serca:
- ból w klatce piersiowej
- nudności, wymioty
- tachykardia
- bradykardia
- spadek RR
- III ton serca
- zastój płucny
- wstrząs
- szmer skurczowy
- tarcie osierdzia
Okres przedszpitalny:
- unieruchomienie w pozycji leżącej
- w przypadku obrzęku płuc - pozycja siedząca z opuszczonymi kończynami dolnymi
- ocena oddechu, tętna, ciśnienia tętniczego
- nitrogliceryna w tabl po. Lub w aerozolu (przy ciśnieniu skurczowym >90mmHg) - powtarzanie 1-2 razy co 5 minut
- aspiryna 300 mg. Po
- narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina, Fenantyl)
- szybki transport do szpitala karetka z defibrylatorem i monitorem EKG
Oddział Intensywnej Opieki Kardiologicznej:
- EKG - 12 odprowadzeń
- wywiad i badanie fizykalne
- badanie krwi
- stała ocena tętna i RR, monitorowanie EKG
- dalsza walka z bólem (narkotyki):
- morfina - 5mg iv. Następnie 2 mg co 5 minut
- fenantyl - 0.05-1 mg iv
- tlen 4l/min
- wyrównanie zaburzeń elektrolitowych
- aspiryna 300 mg p.o.
- wybór metody terapii:
- lek trombolityczny
- przezskórna angioplastyka wieńcowa
- nitrogliceryna
- B-bloker
- heparyna
- zwalczanie następstw i powikłań
Leczenie trombolityczne - przeciwwskazania:
a) bezwzględne:
- swieżo przebyty udar mózgu (<2 miesiące)
- czynne krwawienie wewnętrzne
- ciężki uraz, zabiegi chirurgiczne (ostatni e 2 tygodnie)
- podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty
- skaza krwotoczna
- ciąża
b) względne
- przebyty udar mózgu ponad 2 miesiące temu
- ciężkie nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie
- aktualnie zażywanie leków przeciwzakrzepowych
- świeży uraz, operacje
- czynny wrzód trawienny
- niewydolność nerek i wątroby
- czynny proces nowotworowy