IV HARCERSKA GRA NOCNA
„Drużyna Robota”

26-27.03.2011r.

Patrol

Nazwa
Środowisko
Hufiec

Opiekun

Imię i nazwisko
Stopień
Numer tel. kom.
Adres e-mail

Patrolowy (wypełnić, jeśli patrolowy nie jest opiekunem)

Imię i nazwisko
Stopień
Numer tel. kom.
Adres e-mail*

Lista Członków Patrolu

L.p.	Imię i nazwisko	Stopień	Data urodzenia	Stałe choroby i uczulenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że członkowie patrolu zapoznali się z regulaminem IV Harcerskiej Gry Nocnej „Drużyna Robota” oraz zobowiązują się do jego przestrzegania.

……………………………………..

^{(podpis opiekuna)}

ZGODA PRZEŁOŻONEGO NA UDZIAŁ W GRZE

Wyrażam zgodę na udział patrolu w IV Harcerskiej Grze Nocnej „Drużyna Robota”.

……………………………………..

^{(podpis przełożonego)}

3. Staszowska Drużyna Harcerska im. mjr. Jana Piwnika „Ponurego”

*adres korespondencyjny

---