Mózgowe porażenie dziecięce - postacie, rehabilitacja.
Mózgowe porażenie dziecięce jest zespołem różnorodnych objawów zaburzeń czynności ruchowych
i napięcia mięśni., wywołanych uszkodzeniem mózgu lub nieprawidłowościami w jego rozwoju nabytymi przed urodzeniem, w okresie okołoporodowym czy po urodzeniu we wczesnym dzieciństwie.
W wielu przypadkach przyczyny wywołujące uszkodzenie mózgu są nieznane. Do znanych czynników szkodliwie działających przed urodzeniem zalicza się: zaburzenia rozwojowe, niedotlenienie, zatrucie
i zakażenie płodu.
Przyczyny okołoporodowe to: niedotlenienie, uraz okołoporodowy, znacznie nasilona żółtaczka noworodkowa, a po urodzeniu: niedotlenienie noworodka, krwawienie do mózgu czy zakażenie ośrodkowego układu nerwowego.
Jest to więc zespół ściśle związany z przebiegiem ciąży, porodu oraz stanem noworodka i niemowlęcia
w pierwszych miesiącach życia.
Ze względu na objawy i przyczyny powstawania, mózgowe porażenie dziecięce dzieli się na następujące postacie:
Niedowład kurczowy obustronny (diplegia), charakteryzujący się większym nasileniem zmian w kończynach dolnych niż górnych, które często są całkowicie sprawne. Najczęstszą przyczyną wywołującą tę postać jest niedotlenienie mózgu w okresie okołoporodowym, szczególnie wśród wcześniaków i noworodków z niską wagą urodzeniową. Dzieci z niedowładem kurczowym obustronnym od pierwszych miesięcy życia wykazują zmniejszoną ruchliwość kończyn dolnych, pełzają nieprawidłowo, postawione przywodzą obie nogi ustawiając stopy na palcach. Często występują wady wzroku i zez. Rozwój umysłowy w większości przypadków jest prawidłowy.
Niedowład połowiczy (hemiplegia) dotyczy kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie. W większym stopniu zaburzenie występuje w kończynie górnej. Najczęściej zdarza się u noworodków donoszonych z powodu niedotlenienia, krwawienia do mózgu lub zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych. Najwcześniejszym objawem rozpoznawczym jest asymetria w ruchach i układaniu kończyn. Mogą występować napady drgawek. Rozwój umysłowy w większości przypadków jest prawidłowy.
Niedowład połowiczy obustronny (hemiplegia bilateralis) jest najcięższą postacią MPD. Typowe objawy to, znaczne zaburzenia czynności ruchowych, często niedorozwój umysłowy, padaczka i zaburzenia mowy. Najczęstszą przyczyną jest przewlekłe niedotlenienie i inne czynniki szkodliwie działające na płód w łonie matki.
Postać pozapiramidowa (dyskinetyczna) charakteryzująca się występowaniem ruchów mimowolnych, niezależnych od woli, utrudniających w znacznym stopniu rozwój ruchowy i czynność rąk. Poziom rozwoju umysłowego dzieci z tą postacią mózgowego porażenia jest w większości prawidłowy. Przyczyną jest najczęściej wysoki poziom bilirubiny z powodu konfliktu serologicznego.
Postać móżdżkowa (ataktyczna) jest najrzadsza. Przyczyny wywołujące zaburzenia rozwojowe i uszkodzenia móżdżku są najczęściej wrodzone. Najczęściej występujące objawy to: zaburzenia koordynacji ruchów, utrudniające utrzymywanie równowagi
i drżenia zamiarowe.
Oprócz wyżej opisanych postaci często współistnieją ze sobą różne rodzaje zaburzeń i różny stopień ich nasilenia. Dlatego występuje tak wiele obrazów klinicznych mózgowego porażenia dziecięcego i tak znaczne różnice między dziećmi, w zależności od stopnia zwiększonego napięcia mięśni, czyli nasilenia spastyczności.
Rehabilitacja
Metoda Glenna Domana
W metodzie tej wychodzi się z założenia, iż na drodze rozwoju zdrowego dziecka pojawia się sześć najważniejszych obszarów, służących do pełnego funkcjonowania istoty ludzkiej. Są nimi: wzrok, słuch, dotyk, ruch, mowa oraz sprawność rąk.
W metodzie Domana przyjmuje się wczesne usprawnianie dzieci. Ma ono doprowadzić do tego, by nieuszkodzona część mózgu, przyjęła zadania jego uszkodzonej części. Na pierwszy plan wysuwa się tu koncepcję inteligencji. Zaznacza się przy tym, że mózg rośnie i wtedy doskonale się rozwija, gdy poza jego indywidualnymi możliwościami maksymalnie zapewnia mu się ze strony otoczenia wszystkie możliwości dla rozwoju ruchu, mowy, zdolności manualnych.
Metoda Domana wyróżnia cztery bloki rozwojowe, w ramach których dokonuje się usprawnienie. Wymienia się zatem:
Blok rozwoju fizjologicznego, w zakresie którego proponowane jest spożywanie dużej ilości witamin.
Blok rozwoju intelektualnego zmierzający do ciągłego doskonalenia intelektu, dzięki przekazowi „bitów inteligencji”.
Blok rozwoju społecznego przygotowujący do życia w społeczeństwie poprzez podanie zasad i norm współżycia społecznego i troskę o rozwój emocjonalny.
Blok rozwoju fizycznego zakładający osiąganie doskonałości fizycznej za pomocą pełzania, raczkowania, poprawnego chodzenia, ćwiczeń gimnastycznych.
Usprawnianie metodą Domana stanowi zatem bodźcowanie mózgu odpowiednimi sygnałami. Dzięki np. wielosensorycznej stymulacji następuje rozwój poszczególnych zmysłów: dotyku, smaku, wzroku, słuchu.
Metoda Bobathów
Postępowanie rehabilitacyjne oparte jest na twierdzeniu, że cała działalność ruchowa człowieka jest odruchowa, czyli u każdego zdrowego dziecka na danym etapie rozwoju występują fizjologiczne odruchy.
U dzieci z uszkodzeniami układu nerwowego pewne odruchy fizjologiczne nie występują w ogóle, inne są patologiczne. Celem usprawniania jest rozwinięcie odruchów prawidłowych oraz hamowanie odruchów patologicznych z jednoczesną normalizacją napięcia mięśniowego. Wszystkie ruchy muszą być kontrolowane rękami terapeuty. Powinny być wprowadzane stopniowo i wolno tak, aby dziecko mogło włączyć się do terapii. Terapeuta ściśle współpracuje z rodzicami dziecka, uczy ich nie tylko sposobów prowadzenia ćwiczeń
z dzieckiem, ale uczy zabiegów pielęgnacyjnych, stanowiących nieodłączną część postępowania usprawniającego. Najważniejszym elementem w tej metodzie jest program usprawniania. Musi on być opracowany indywidualnie dla każdego dziecka oraz dostosowany do jego możliwości i potrzeb. Musi zapewniać poczucie bezpieczeństwa, motywować do ćwiczenia, a także ułatwiać utrwalanie nowo nabytych umiejętności. Wraz z postępami rehabilitacyjnymi ćwiczenia są modyfikowane.
Metoda Voyty
Badanie składa się z ilościowej i jakościowej oceny:
zachowań podczas 7 reakcji, zmiany ułożenia ciała w przestrzeni stosowanych głównie u dzieci do 1 roku życia;
motoryki spontanicznej;
wybranych odruchów pierwotnych.
Te obserwacje umożliwiają ocenę dysfunkcji nazwanej przez autora zaburzeniami centralnej koordynacji
z uwzględnieniem jej stopnia jak i charakteru. W przypadku wykrytych zaburzeń Vaclaw Vojta proponuje jako terapię prioprioceptywną stymulację globalnych wzorców ruchowych. Autor przedstawia, że w dwóch kompleksach ruchowych: odruchowego obrotu i pełzania, zawierają się wszystkie elementy prawidłowego rozwoju postawy i motoryki ciała, to znaczy m. in.: prawidłowe ustawienie łopatek i obręczy barkowej, prawidłowe ustawienie miednicy, centrowanie stawów osiowych, prawidłowe ustawienie kręgosłupa. Wymienione elementy odgrywają zasadnicze znaczenie dla prawidłowego kształtowania i obciążania stawów,
a więc stanowią istotny czynnik terapii również w dysfunkcjach układu więzadłowo-kostno-stawowego. Terapia jest mobilizacją układu nerwowego, w odpowiedzi dochodzi torowania prawidłowego ruchu, w którym ruchy kończyn poprzedzane są ruchami i stabilizacją tułowia. W terapii pojawiają się reakcje wegetatywne tak ważne
i potrzebne u pacjentów z obniżoną sprawnością ruchową. Terapia wg Vojty ogólnie przedstawiając powinna być stosowana w zaburzeniach centralnej koordynacji i związanych z tym stanach dysfunkcji psychoruchowych tj.: od ciężkich postaci jakimi są mózgowe porażenia dziecięce, uszkodzenia rdzenia różnej etiologii, uszkodzenia nerwów obwodowych do zaburzeń płynności i koordynacji ruchu. Terapia wg Vojty stanowi również ważną formę leczenia usprawniającego w przypadku wtórnych zaburzeń centralnej koordynacji
w układzie więzadłowo-kostno-stawowym. Pozytywna analiza metody Vojty obecna w literaturze fachowej pozwala przedstawić następujące wnioski o tej metodzie:
1) Precyzyjny, łatwy i tani system oceny zaburzeń sprawności psychoruchowej.
2) Skuteczny system terapii stanowiący jedną z głównych metod współczesnej koncepcji neurofizjologicznej rehabilitacji.
Metoda Peto
Istotę metody stanowi połączenie usprawniania leczniczego, psychopedagogicznego oraz różnych form adaptacji społecznej. Głównym zaś jej celem jest przygotowanie niepełnosprawnego dziecka do samodzielnego życia.
Usprawnianie dzieci metodą Peto rozpoczyna się stosunkowo wcześnie. Dokonuje się ono w systemie tzw. ”dyrygowanego nauczania”. Kluczową rolę w tym usprawnianiu pełni „dyrygent”, osoba prowadząca zajęcia
z dziećmi. Jego zadaniem jest realizowanie wyznaczonego programu, łączącego elementy pedagogiki i terapii. Podstawową formę pracy „dyrygenta” są ćwiczenia „rytmicznej stabilizacji”. Polegają one na głośnym, chóralnym i wspólnym z „dyrygentem” opisie słownym wykonywanych ruchów, w celu utrzymania uzyskanej pozycji. Ważne jest, by podczas „rytmicznej stabilizacji” „dyrygent” nie wykonywał manualnych ćwiczeń
z dzieckiem. Ruch dziecka sterowany jest jedynie głosem dla zwiększenia świadomości wykonywanej funkcji.
Wyposażenie sali, w której odbywają się zajęcia cechuje prostota i funkcjonalność jej umeblowania. Charakterystyczna cecha metody Peto to szczebelkowa budowa mebli, spełniających wielofunkcyjne role
w usprawnianiu (służą do chwytu, utrzymania pozycji).
W metodzie Peto dąży się do integracji oddziaływań polegających na tym, by przyswajanie nauki szkolnej było łączone razem z ćwiczeniami ruchowymi. Metoda ta jest bardzo skuteczna w usprawnianiu fizycznym dziecka z m.p.d. Stwarza ona warunki do równoległego i pełnego rozwoju, wywiera również wpływ na psychospołeczne postawy.
Metoda Faya
Metoda hipotetycznie zakłada, że rozwój ruchowy dziecka przebiega etapami. Najniższym stopniem tego rozwoju jest pełzanie homologiczne. Podczas tego etapu kończyny dziecka poruszają się jednocześnie. Drugi etap stanowi homolateralne pełzanie. Wtedy to kończyna górna i dolna porusza się jednocześnie po tej samej stronie ciała. Ostatnim etapem rozwoju ruchowego jest pełzanie heterolateralne, tj. naprzemienne. Metoda Faya zaleca stosowanie tych wzorców usprawniania w zależności od możliwości ruchowych dziecka na danym etapie.
W czasie usprawniania metodą Faya korzysta się dodatkowo ze środków służących obniżaniu spastyczności oraz pomocnych w opanowaniu mimowolnych ruchów. Ćwiczenia w metodzie są trudne i wymagają wielokrotnego powtarzania w ciągu dnia.
Metoda Sherbourne
Celem metody jest wspomaganie prawidłowego rozwoju dziecka i korekcja jego zaburzeń. Stąd ważne miejsce w metodzie zajmuje wielozmysłowa stymulacja psychomotoryczna i społeczna, oparta o ruch, jako czynnik wspomagania.
Cechą charakterystyczną metody jest rozwijanie przez ruch: świadomości własnego ciała i usprawniania ruchowego, świadomości przestrzeni i działania w niej oraz dzielenia przestrzeni z innymi ludźmi
i nawiązywania z nimi kontaktu.
Metodę Sherbourne traktuje się często jako formę niewerbalnego treningu interpersonalnego. Zajęcia odbywają się indywidualnie bądź grupowo. Partnerami dziecka bywają często ich rodzice. Dzieci nie są jednak przymuszane do uczestnictwa w zajęciach.
Hipoterapia
Zajęcia z hipoterapii zawsze przebiegają pod kontrolą lekarza. Prowadzący je terapeuta powinien posiadać praktykę przy obchodzeniu się z koniem. Terapeuta w czasie jazdy konnej spełnia rolę asekurującą, zapewniając bezpieczeństwo. W czasie jazdy idzie on zawsze po słabszej stronie dziecka, podtrzymuje je, kontroluje jego postawę i wykonuje z nim ćwiczenia.
W hipoterapii bierze się też pod uwagę odpowiednie cechy konia. Ma to być koń łagodny, posłuszny,
o odpowiedniej budowie i wieku.
Pośród zajęć z hipoterapii wymienia się etap wstępny, którego celem jest oswojenie dziecka z koniem, oraz zajęcia usprawniające na koniu. W programie hipoterapii wykorzystuje się stęp konia, jego spokojny marsz, albo kłus, w przypadku gdy dziecko pewnie umie się utrzymać na koniu, nie tracąc równowagi w czasie jazdy
i zmiany kierunku.
Twórca tej metody zauważa, że wzorzec ruchowy dziecka siedzącego na koniu odpowiada ruchom konia
w stępie. Następują tu naprzemienne wychylenia i prostowania miednicy, ruchy ciała w przód i w tył oraz lekki ruch rotacyjny całego kręgosłupa. Elementem terapii są także dodatkowe wymachy nóg w trakcie jazdy konnej. Zajęcia z hipoterapii stabilizują i wzmacniają wzmożone napięcie mięśniowe. Zasadniczą zaletą hipoterapii jest to, że dzieci wykonują w jej trakcie takie ćwiczenia, które w innych warunkach sprawiają im duże trudności.
Przeciwwskazaniem do stosowania hipoterapii jest m.in. utrwalony przykurcz mięśni przywodzicieli uda, nieopanowany przez dziecko strach przed koniem i jazdą konną, występowanie padaczki w przypadku jej napadów.
1