ARKUSZ ZALICZEŃ UCZNIA

UBIEGAJĄCEGO SIĘ O KARTĘ

ROWEROWĄ

Część A

Imię i nazwisko ucznia ..........................................................................................................

Data urodzenia ..................................................................... Klasa ......................................

Szkoła ....................................................................................................................................

Miejscowość ..........................................................................................................................

Adres zamieszkania ucznia ...................................................................................................

Telefon ................................................

Część B

		Podpisy rodziców, nauczycieli lub innych upoważnionych osób	Uwagi
1	Opinia nauczyciela (wychowawcy) na podstawie obserwacji zachowań ucznia
2	Zgoda rodziców lub opiekunów na wydanie karty rowerowej
3	Wiadomości teoretyczne
4	Umiejętności praktyczne z uwzględnieniem zasad ruchu drogowego

- w pkt. 1 „Opinia nauczyciela” - czytelny podpis nauczyciela i pieczątka szkoły oraz w rubryce uwagi zapis potwierdzający, że uczeń zrealizował materiał z zakresu wychowania komunikacyjnego.

- w pkt.2 „Zgoda rodziców” rodzic lub opiekun wpisuje „wyrażam zgodę” i podpisuje się.

- w pkt. 3-4 wypełnia nauczyciel lub egzaminator

Kartę rowerową wydano w szkole dnia ...............................................................................

DYREKTOR SZKOŁY

(pieczęć)