__________________________ Warszawa, dnia: 31.07.2008

pieczątka firmy z regonem

Skierowanie na badanie profilaktyczne

Kierujemy na badanie: x wstępne □ okresowe □ kontrolne □ końcowe □ celowane

PESEL: 88092006667 NIP Pracownika: 1231137099

panią/pana Sandrą Kaźmierczak urodzoną/urodzonego: 20.09.1988 r.

imię i nazwisko

która / który: x będzie □ jest zatrudniona/zatrudniony na stanowisku/ach Specjalista ds. Obsługi Klienta

Charakter pracy:

x biurowa przy komputerze - 8 godzin

□ fizyczna (proszę określić ciężkość pracy i wydatek energetyczny) ______________________________________

□ inny charakter pracy____________________________________________________ □ wymuszona pozycja ciała

Opis stanowiska pracy: Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania.

Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy występującym czynniku)
Niekorzystne czynniki psychospołeczne: □ stanowisko decyzyjne X monotonia pracy □ narażenie życia
Komputer	□ ilość godzin ..................- 8 godzin
Kierowanie:	□ samochodem (kategoria) ....................... □ wózkiem widłowym □ maszyną w ruchu
Praca zmianowa	□ nocna
Praca na wysokości:	□ do 3 metrów	□ powyżej 3 metrów
Hałas:	□ ilość godzin pracy w hałasie..................................natężenie.............................................…
Wibracja:	□ miejscowa	□ ogólna pomiary........................................................................................
Mikroklimat:	□ gorący	□ zimny
Czynniki chemiczne:	□ wymienić jakie….................................................................................................................. czas pracy............................................................natężenie.................................................
Pyły	□ wymienić jakie……………………………………………………………………………..
Czynniki biologiczne:	□ HBV □ HCV	□ HIV □ inne .................................................................................
Dźwiganie ciężarów	□ ile kilogramów........................................................................................................................
Promieniowanie:	□ jonizujące	□ nadfioletowe □ laser □ podczerwone □ elektromagnetyczne
Inne:	□wymienić jakie

□ Nie występują czynniki szkodliwe.

Na ww. stanowisku wymagane jest badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych: □ Tak □ Nie

□ Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane): _____________________________

_____________________________________________________________________________________________

□ Nie były wykonywane

_________________________

podpis i pieczątka

kierownika działu lub specjalisty bhp

Zakład pracy ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne ( Dz. U. Nr 69 z 1996 paragraf 4 )

---