BADANIA DODATKOWE

BADANIA DODATKOWE

W NEUROLOGII

W NEUROLOGII

Badania krwi

Badania krwi

Morfologia krwi

Wiele chorób układowych, które
dotyczą m.in. układu nerwowego
może wpływać na obraz morfologii
krwi (np. choroba nowotworowa,
zakażenie, zapalenie stawów).

Stwierdzenie niedokrwistości może

tłumaczyć występowanie zawrotów

głowy i/lub zasłabnięć.
Wysokie wartości hemoglobiny mogą

wskazywać na rozpoznanie czerwienicy

ze skłonnością do tworzenia zakrzepów.
Podwyższona leukocytoza może

wskazywać na uogólnione zakażenie.
Zmiany w rozmazie krwi mogą

wskazywać na określone schorzenia (np.

niedobór witaminy B

12

, chorobę

nowotworową, akantocytozę).

Odczyn opadania krwinek (OB)

OB jest przydatnym badaniem przesiewowym

w neurologii.
Znacznie podwyższone wartości OB u pacjenta

z bólami głowy wskazują na zapalenie tętnicy

skroniowej i konieczność szybkiego

przeprowadzenia rozpoznania i wdrożenia

właściwego leczenia. Inne neurologiczne

przyczyny podwyższonych wartości OB to

zapalenie naczyń, choroby ziarniniakowe
(np. sarkoidoza), klinicznie utajone choroby

nowotworowe i chłoniaki.

Wskaźnik protrombinowy i układ

krzepnięcia

Dokładne badanie płytek krwi i czynników
krzepnięcia jest niezbędne u młodych
pacjentów z

udarem niedokrwiennym.

Badanie to ma na celu wykluczenie
ewentualnych zaburzeń w układzie
krzepnięcia, powodujących zwiększoną
tendencję do tworzenia zakrzepów.

U pacjentów z

krwotokiem śródmózgowym

o niewyjaśnionej etiologii należy
przeprowadzić rozpoznanie w kierunku
zaburzeń hemostazy. Ocena czasu
protrombinowego jest także czułym
wskaźnikiem funkcji wątroby i może być
szczególnie przydatna u pacjentów ze
schorzeniami wątroby wikłanymi objawami
neurologicznymi

(np. w encefalopatii

wątrobowej).

Niedobór witaminy B

12

i kwasu

foliowego

Niedobór witaminy B

12

może objawiać się

neuropatią obwodową, otępieniem i
zmianami

zwyrodnieniowymi rdzenia

kręgowego

. Mniej sprecyzowane są objawy

neurologiczne w przebiegu niedoboru
kwasu foliowego.

Mocznik i elektrolity

Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia

elektrolitowe (np. hipo- i hipernatremia) mogą

być przyczyną

splątania, a nawet śpiączki.

Hipokaliemia i hipokalcemia mogą objawiać

się

osłabieniem mięśni.

Zaburzenia metaboliczne (np. mocznica w

przebiegu niewydolności nerek) mogą

powodować

neuropatię obwodową.

Niektóre leki przeciwpadaczkowe (np.

karbamazepina) mogą być przyczyną

zaburzeń wydzielania hormonu

antydiuretycznego (ADH), a w efekcie

objawowej hiponatremii.

Glukoza

U każdego pacjenta z zaburzeniami

świadomości natychmiast należy

przeprowadzić badanie stężenia glukozy we

krwi.

Hipoglikemia może przypominać

objawy

wielu zaburzeń neurologicznych

, w tym

również udar mózgu z porażeniem

połowiczym. Zastosowanie prostego leczenia

w postaci dożylnego podania glukozy lub

domięśniowego podania glukagonu powoduje

istotną poprawę stanu chorego, a często jest

zabiegiem ratującym życie. Stężenie glukozy

należy również zbadać u pacjentów z

mononeuropatią, polineuropatią,

zaburzeniami świadomości, otępieniem i

chorobami naczyniowymi mózgu.

Cholesterol

Pomiar stężenia cholesterolu i lipidów w
surowicy krwi zaleca się zwłaszcza
pacjentom z

chorobami naczyniowymi

mózgu o charakterze niedokrwiennym i z
niektórymi neuropatiami.

Inne zmiany w badaniach

biochemicznych

Badania serologiczne w przebiegu

kiły

W przebiegu kiły mogą występować
bardzo różne zespoły neurologiczne.
Badania w kierunku kiły powinny być w
związku z tym prowadzone rutynowo w
wielu chorobach, a przede wszystkim w

udarze mózgu, otępieniu, niezborności,
zaburzeniach ocznych, zespołach
rdzeniowych i neuropatiach.

Kinaza kreatynowa

Kinaza kreatynowa (CPK)

jest wskaźnikiem

chorób mięśni i znalazła zastosowanie w
rozpoznawaniu pierwotnych schorzeń
mięśniowych, np. zapaleniu
wielomięśniowym, a także w
monitorowaniu efektów leczenia (np.
doustnego podawania kortykosteroidów).

Badanie funkcji tarczycy

Chorobom tarczycy może towarzyszyć
wiele zespołów neurologicznych, np.

splątanie i

ospałość

mogą występować w

przebiegu niedoczynności tarczycy.
Nadczynność tarczycy może się natomiast
objawiać

zaburzeniami ruchomości gałek

ocznych

(wytrzeszcz w chorobie Gravesa-

Basedowa, zapalenie mięśni oczu).

Badanie funkcji wątroby

Zaburzenia funkcji wątroby mogą objawiać
się

splątaniem, apatią i śpiączką.

Niektóre

leki przeciwpadaczkowe (np. sól sodowa
kwasu walproinowego) powodują w rzadkich
przypadkach przejściowe zaburzenia funkcji
wątroby, które wymagają monitorowania.
Przy podejrzeniu encefalopatii wątrobowej
należy oznaczyć stężenie amoniaku we krwi
tętniczej (zazwyczaj jest podwyższone).

Elektroforeza białek w

surowicy krwi

Zmiany w obrębie białek osocza, w takich
chorobach jak szpiczak, mogą przyczynić
się do powstania ciężkiej

neuropatii

obwodowej.

Badanie immunologiczne

Autoprzeciwciała

Obecność autoprzeciwciał, np. przeciwciał
przeciwjądrowych (ANA) i
przeciwfosfolipidowych, wskazuje na
współistnienie autoimmunologicznej
choroby reumatycznej.

Badanie mikrobiologiczne

Wybór stosownych badań diagnostycznych u

pacjenta z zakażeniem układu nerwowego

wymaga ścisłej współpracy z pracownią

mikrobiologiczną.
Najczęściej niezbędne okazują się

posiewy

krwi,

moczu i plwociny.

Przy podejrzeniu

zakażenia układu nerwowego konieczne jest

również wykonanie punkcji lędźwiowej i

pobranie do badania płynu mózgowo-

rdzeniowego, jeśli wcześniej za pomocą

tomografii komputerowej wykluczono proces

rozrostowy.

Niekiedy niezbędne są swoiste posiewy
płynu mózgowo-rdzeniowego,
umożliwiające wykrycie prątków gruźlicy,
innych bakterii, wirusów lub grzybów.
Wyniki innych prób dają niekiedy szybkie,
wstępne wskazówki co do patogennego
czynnika zakaźnego (np. dwoinki zapalenia
opon czy wirusa opryszczki) i umożliwiają
natychmiastowe wdrożenie
ukierunkowanego leczenia.

PUNKCJA LĘDŹWIOWA

PUNKCJA LĘDŹWIOWA

Wskazania

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
krwotok podpajęczynówkowy;
zapalenie mózgu;
zapalenie poprzeczne rdzenia;
stany zapalne mózgu lub istoty białej bądź

zakażenie (np. podejrzenie stwardnienia

rozsianego, przewlekłej infekcji, m.in. kiły układu

nerwowego, boreliozy, zakażenia HIV i AIDS);
przewlekły naciek nowotworowy lub zapalny opon

mózgowo-rdzeniowych (np. rakowatość opon,

zapalenie opon w przebiegu chłoniaka,

sarkoidoza);
neuropatia demielinizacyjna;
zaburzenia krążenia płynu m-rdz. (np. łagodne

nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, wodogłowie

normotensyjne)

Przeciwwskazania

Głównym przeciwwskazaniem do punkcji

lędźwiowej jest

wewnątrzczaszkowy proces

rozrostowy

, punkcja lędźwiowa może bowiem

prowadzić do wgłobienia podnamiotowego, a w

następstwie nawet do śmierci. Wielu zmianom o

charakterze ekspansywnym nie towarzyszy obrzęk

tarczy nerwu wzrokowego, dlatego zastosowanie

punkcji lędźwiowej na podstawie badania dna oka

może się okazać ryzykowne
Nie zaleca się wykonywania punkcji lędźwiowej,

jeśli

występują jakiekolwiek objawy ogniskowe

(np. ogniskowe napady padaczkowe, afazja, ubytki

w polu widzenia, niedowład połowiczy, nierówność

źrenic, zaburzenia gałkoruchowe), przyczyną tych

objawów może być bowiem proces rozrostowy

Technika

Niezwykle ważne jest właściwe ułożenie

pacjenta.

Jeśli lekarz jest praworęczny,

pacjenta należy ułożyć na lewym boku. Aby

zapewnić prostopadłe do podłoża ułożenie

pleców pacjenta, warto umieścić poduszkę

między nogami pacjenta i podeprzeć jego

ramię.
Takie podparcie oraz ułożenie pacjenta na

brzegu łóżka powinny zapobiec obracaniu się

pacjenta ku przodowi. Kolana pacjenta

powinny być podciągnięte do klatki

piersiowej, a szyja nieco zgięta (przesadne

„zwijanie się w kłębek" jest na ogół zbędne)

Należy zachować wszelkie zasady aseptyki

Następnym krokiem jest zlokalizowanie

przestrzeni międzykręgowej L3-L4

(znajduje

się ona doogonowo w stosunku do linii
łączącej grzebienie biodrowe)

Znieczulenie miejscowe.

Po dokładnym

odkażeniu skóry i obłożeniu sterylnymi
serwetami wstrzykuje się niewielką ilość (2-
3 ml) 2% lidokainy.

Wprowadza się igłę punkcyjną.

Gdy

znieczulenie miejscowe już działa,
wprowadza się igłę punkcyjną prostopadle
do skóry. Ostrożnie popycha się igłę
nieznacznie kierując ją w stronę pępka.
Należy się upewnić, że prowadzona jest pod
kątem 90° w stosunku do pleców.

Sprawdza się wypływ płynu m-rdz.

W tym celu należy ostrożnie wyciągać

mandryn igły punkcyjnej.

Mierzy się ciśnienie płynu m-rdz.

Do igły

punkcyjnej należy przyłączyć manometr i

dokonać pomiaru ciśnienia początkowego w

centymetrach płynu m-rdz.

Pobiera się próbki płynu m-rdz.

Do każdej z

trzech sterylnych probówek pobiera się ok. 2-3

ml płynu. W celu oznaczenia stężenia glukozy

pobiera się płyn do jeszcze jednej probówki ze

szczawianem fluorku. Jeśli podczas punkcji

lędźwiowej do płynu przedostała się krew, to

ilość erytrocytów w trzeciej probówce powinna

być wyraźnie mniejsza niż w pierwszej.

Ostrożnie wyciąga się igłę punkcyjną

i

zakłada niewielki opatrunek na miejsce
wkłucia.

Po punkcji

zaleca się pacjentowi leżenie na

wznak przez kilka godzin i spożywanie
dużych ilości płynów. Takie postępowanie
ma zapobiegać popunkcyjnym bólom
głowy w wyniku obniżonego ciśnienia
płynu m-rdz.

Badanie metodą

obrazowania

Przeglądowe zdjęcia

rentgenowskie

Mimo ogromnego postępu w dziedzinie technik

obrazowania, zwykłe zdjęcia przeglądowe wciąż są

bardzo przydatne w diagnostyce układu nerwowego.
U pacjenta po urazie głowy

zdjęcia rentgenowskie

czaszki

niejednokrotnie umożliwiają wykrycie

złamań czaszki.

RTG klatki piersiowej

powinny być wykonywane

rutynowo u pacjentów z podejrzeniem złośliwego

procesu nowotworowego w obrębie układu

nerwowego lub niewyjaśnionej polineuropatii, a

także u większości pacjentów z udarem mózgu i

przejściowymi atakami niedokrwiennymi (TIA).

Badanie to może się także okazać pomocne w wielu

innych przypadkach zespołów neurologicznych o

niejasnej etiologii.

Zdjęcie rtg kręgosłupa

wykonuje się

głównie w przypadkach urazów oraz

zespołach bólowych (rwa ramienna i

kulszowa). W tym ostatnim przypadku

mają one wykluczyć niebezpieczne

przyczyny tych dolegliwości (nowotwory i

zmiany zapalne kręgów).

Tomografia komputerowa

Istota jej polega na użyciu skumulowanej

wiązki promieni rentgenowskich

pochodzących z poruszającej się lampy oraz

komputerowej analizy minimalnych różnic w

pochłanianiu promieni przez różne struktury

wewnątrzczaszkowe.

Pozwala to na uzyskanie w ciągu kilku minut

obrazu mózgu i ujawnieniu różnych zmian

patologicznych. Czułość metody może być

zwiększona poprzez dożylne podanie

odpowiednich środków kontrastowych.

Tomografia komputerowa

Badanie to ma szczególne znaczenie w
wykrywaniu guzów, udarów i innych
uszkodzeń ogniskowych zlokalizowanych w
półkulach mózgu.
Ograniczeniem metody jest częste
występowanie artefaktów kostnych, które
utrudniają wizualizację ognisk chorobowych w
tylnym dole czaszki i przewodzie słuchowym
wewnętrznym oraz w obrębie pogranicza
czaszkowo-kręgowego i rdzenia kręgowego.

Nowoczesne tomografy komputerowe
pozwalają zmianę uwidocznioną w przekrojach
poprzecznych zrekonstruować również w
przekroju strzałkowym, co umożliwia
precyzyjne określenie rozmiarów tej zmiany w
celach diagnostycznych i terapeutycznych.

Tomografia komputerowa rdzenia kręgowego
jest cennym uzupełnieniem mielografii.
Zmiany uwidocznione w mielografii w
przekrojach strzałkowych (np. guzy, wypukliny
jądra miażdżystego) dzięki TK mogą być także
zobrazowane w przekrojach poprzecznych.

Tomografia komputerowa umożliwia:

dokładne obrazowanie guzów
wewnątrzczaszkowych,
ujawnianie krwawień śródczaszkowych,
ujawnianie ognisk niedokrwiennych
(zawałów mózgu),
różnicowanie między krwawieniem i
rozmiękaniem (zawałem),
obrazowanie następstw urazów,
niekiedy umożliwia również identyfikację
innych uszkodzeń (ogniska
demielinizacyjne, zmiany zapalne i
zwyrodnieniowe, tętniaki).

Rezonans magnetyczny

Istota badania jądrowego rezonansu
magnetycznego polega na rejestrowaniu i
komputerowym opracowaniu sygnałów
rezonansowych indukowanych przez
wzbudzone silnym polem magnetycznym
protony, co umożliwia bardzo dokładne
zobrazowanie badanej struktury.
(np. mózgu i rdzenia kręgowego)

Rezonans magnetyczny

Badanie MR zastąpiło mielografię w rozpoznawaniu

większości schorzeń rdzenia kręgowego, a angio-MR

może w przyszłości zastąpić konwencjonalną

angiografię, zwłaszcza u pacjentów szczególnie

zagrożonych powikłaniami.
Jest ono mniej przydatne u pacjentów w ostrej fazie

choroby ze względu na długi czas trwania badania i

utrudniony dostęp do pacjenta (poddawanego

wentylacji mechanicznej).
Badanie MR jest przeciwwskazane u pacjentów z

rozrusznikiem serca, metalowymi protezami

zastawek serca, metalowymi klipsami zamykającymi

tętniaki lub innymi metalowymi protezami, na które

może oddziaływać silne pole magnetyczne.

Główne wskazania:

choroby tylnej jamy czaszki,
choroby rdzenia kręgowego (guzy,

jamistość rdzenia),
wypadnięcie jądra miażdżystego (wybrane

przypadki),
stwardnienie rozsiane,
padaczka - jeżeli konieczne jest wykrycie

ogniska padaczkorodnego, zwłaszcza

napady częściowo złożone,
opryszczkowe zapalenie mózgu,
wybrane przypadki guzów mózgu,
angio-MRI dla uwidocznienia zaburzeń

naczyniowych.

Angiografia naczyń mózgowych

Wskazania do angiografii naczyń mózgowych:

Udar niedokrwienny w obszarze unaczynienia

tętnicy szyjnej przy niedrożności tej tętnicy w

odcinku poza-czaszkowym, wykazanej za pomocą

badania ultrasonograficznego.
Ryzyko powikłań angiografii w postaci udaru

mózgu wynosi 1-2%.
Krwotok podpajęczynówkowy. Badanie ma na celu

ustalenie źródła krwawienia.
Podejrzenie pęknięcia tętniaka lub anomalii
tętniczo-żylnej.
Podejrzenie zakrzepu żył mózgowych.
Niektóre przypadki guzów mózgu w celu oceny

patologicznego unaczynienia guza, niezbędnej

przed zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej

Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej

Ultrasonografia dopplerowska

Ultrasonografia dopplerowska

Istota metody opiera się na zasadzie
zmiany częstości fal ultrasonograficznych,
odbitych od obiektu będącego w ruchu
(w tym przypadku od ściany tętniącego
naczynia).

Umożliwia to badanie dynamiki

przepływu krwi w naczyniach przez
nienaruszone powłoki.

Ultrasonograficzne badanie

przepływu w naczyniach

mózgowych

Ultrasonografia jest obecnie najlepszym
badaniem przesiewowym przy

podejrzeniu

zwężenia tętnicy szyjnej

. Informacje uzyskane

tą metodą są równie dokładne jak w dożylnej
angiografii subtrakcyjnej, a badanie to nie
powoduje żadnych powikłań.
U pacjentów, u których już stwierdzono istotne
zwężenie tętnicy szyjnej, przed kwalifikacją do
zabiegu chirurgicznego niezbędne jest jednak
przeprowadzenie klasycznej angiografii.

Mielografia

Mielografia polega na podaniu kontrastu
rozpuszczalnego w wodzie do przestrzeni
podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego w
celu uwidocznienia rdzenia i korzeni
rdzeniowych

.

Aktualnie bardziej precyzyjną

ocenę zmian uciskowych w obrębie rdzenia
umożliwia połączenie mielografii z TK, tzn.
wykonanie zdjęć tomograficznych po
wprowadzeniu kontrastu do kanału
kręgowego. Po badaniu często występują
bóle głowy.

Badanie

neurofizjologiczne

Badanie przewodzenia w nerwach

obwodowych

Badanie to umożliwia pomiar szybkości

przewodzenia i ocenę amplitudy czuciowych

i ruchowych potencjałów wywołanych przy

stymulacji nerwów w celu potwierdzenia

klinicznego podejrzenia mono- lub

polineuropatii

.

Znaczne zwolnienie szybkości przewodzenia

wskazuje na neuropatię demielinizacyjną,

obniżenie zaś amplitudy zbiorczego

potencjału mięśniowego albo potencjału

czuciowego (przy prawidłowych wartościach

szybkości przewodzenia) na neuropatię

aksonalną.

Elektromiografia

Elektromiografia (EMG) umożliwia zapis

czynności bioelektrycznej mięśni za pomocą

elektrody igłowej umieszczonej w danym

mięśniu.

EMG może wykazać obecność

potencjałów odnerwienia (wskazujących

schorzenie neurogenne) lub obecność dużej

liczby potencjałów o skróconym czasie

trwania, niskiej amplitudzie i wielofazowym

kształcie (wskazujących na pierwotne

schorzenie mięśniowe). Za pomocą EMG

można również stwierdzić zmiany

charakterystyczne dla miotonii.

Elektromiografia umożliwia:

stwierdzenie, czy dany niedowład wiotki ma

charakter organiczny czy czynnościowy,
wykrycie niewielkich uszkodzeń, które nie

ujawniają się jeszcze klinicznie,
umiejscowienie sprawy chorobowej,

zwłaszcza jeśli chodzi o porażenia mięśni,

nerwów obwodowych i rdzenia; przy

uszkodzeniu nerwu badanie szybkości

przewodnictwa umożliwia dokładne

ustalenie miejsca uszkodzenia,
określenie obszaru uszkodzenia, zwłaszcza

uchwycenie jego rozlanego charakteru, jeśli

klinicznie sprawa wyraża się zajęciem

jednego nerwu lub mięśnia,
śledzenie dynamiki procesu chorobowego.

Elektroencefalografia

Rutynowe badanie elektroencefalograficzne (EEG) (tj.

30--minutowa rejestracja zapisu) jest przydatne:

u pacjenta z ustalonym rozpoznaniem padaczki w

celu określenia typu napadów i lokalizacji ogniska;
u pacjenta splątanego lub w stanie śpiączki po to, by

wykluczyć stan padaczkowy przy złożonych

napadach częściowych lub ujawnić zmiany

odpowiadające zapaleniu mózgu, encefalopatii czy

uszkodzeniu ogniskowemu.
Rutynowe badanie EEG nie znajduje natomiast

zastosowania w sytuacji, gdy próbuje się dopiero

ustalić rozpoznanie padaczki, przeprowadzić

różnicowanie z napadami czynnościowymi lub

określić rokowanie w przypadku pojedynczego

napadu padaczkowego.
U pacjentów z podejrzeniem występowania napadów

czynnościowych lub u których rozważa się możliwość

chirurgicznego leczenia padaczki najlepszym

rozwiązaniem jest siedmiodniowa rejestracja zapisu

EEG z jednoczesnym nagrywaniem obrazu (video).

Elektroencefalogram (EEG) składa się z
różnych elementów graficznych, które
odpowiadają pewnym zjawiskom
bioelektrycznym mózgu. Główną częścią
składową EEG jest fala, tzn. prosta,
krótkotrwała zmiana różnicy potencjałów.
Jeśli dana fala powtarza się wielokrotnie,
mówi się o odpowiednim rytmie.

Wyróżnia się następujące fale i rytmy:

1) fale i rytmy

alfa

o częstotliwości 8-13

cykli na sekundę (8-13 Hz) i amplitudzie
10-100 μV,

2) fale i rytmy

beta

o częstotliwości

14-30 Hz i amplitudzie 5-25 μV,

3) fale

theta

o częstotliwości 4-7 Hz,

4) fale

delta

o częstotliwości 0,5-3 Hz,

5) fale ostre o czasie trwania 80-200 ms,
6) złożone elementy, np. zespoły iglicy z

falą wolną o częstotliwości 3 Hz,
wieloiglice, wieloiglice z falą wolną i in.

Prawidłowy elektroencefalogram dorosłego
człowieka w spokoju i przy zamkniętych
oczach składa się z rytmu alfa (głównie
okolice potyliczne i ciemieniowe) oraz
rytmu beta (okolice przednie). Po otwarciu
oczu rytm alfa znika (tzw. reakcja
zatrzymania) i pojawia się ponownie po ich
zaniknięciu. Ponadto u 15-20% ludzi
zdrowych występują w zapisie pojedyncze
fale theta, a także spłaszczenie zapisu
(mała ilość rytmu alfa i jego niska
amplituda).

Potencjały wywołane

Technika uśredniania umożliwia rejestrację

odpowiedzi elektrycznych znad kory

potylicznej, z pnia mózgu i rdzenia kręgowego

w odpowiedzi na stymulację wzrokową,

słuchową i czuciową.

Potencjały wywołane najczęściej mają

zastosowanie w wykrywaniu subklinicznych

zmian w nerwie wzrokowym, pniu mózgu i

rdzeniu kręgowym u pacjentów z

podejrzeniem stwardnienia rozsianego. Trzeba

jednak zaznaczyć, że stwierdzane w badaniu

nieprawidłowości mają charakter nieswoisty.

Badanie histopatologiczne

Biopsja

Ustalenie ścisłego rozpoznania w zmianach

nowotworowych, ziarniniakowych czy też

naciekowych w przebiegu niektórych

zakażeń jest często możliwe wyłącznie na

podstawie badania biopsyjnego.

Biopsja

mózgu czy opon

umożliwia niejednokrotnie

określenie charakteru zakażenia czy

rozlanego uszkodzenia układu nerwowego

nawet wtedy, gdy w TK nie uwidoczniono

pojedynczego ogniska uszkodzenia.
Biopsja mózgu jest badaniem niezwykle

poważnym. Przed podjęciem decyzji o jej

wykonaniu należy skrupulatnie rozważyć

wszystkie za i przeciw.