....................................................... Polkowice, dn. ............................................
(Nazwisko i imię wnioskodawcy)
.......................................................
(Miejsce zamieszkania)
.......................................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Polkowicach
W N I O S E K
Zwracam się z prośbą o ...................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............................................................
( podpis wnioskodawcy )
ADNOTACJE URZĘDOWE:
Wydano ...................................................................... Kwituję odbiór dnia ..................................................
Nr .................................................. - USC Polkowice .....................................................................................
(podpis wnioskodawcy)
....................................................................................
(podpis Kierownika USC)
Opłata skarbowa
_________________________________________________________________________
USC - 13 Wniosek uniwersalny