......................................................... .............................................

imię i nazwisko pracownika miejscowość i data

..........................................................

adres

........................................................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że miejsce mojego zamieszkania jest położone poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy i nie otrzymuję dodatku za rozłąkę. Jednocześnie upoważniam zakład pracy do stosowania kosztów uzyskania zwiększonych o 25%.

Zobowiązuję się zawiadomić zakład pracy o zmianie stanu faktycznego wynikającego z niniejszego oświadczenia w terminie przed pierwszą wypłatą wynagrodzenia za miesiąc, w którym zaszła zmiana.

...............................................

podpis pracownika

Nazwa formularza

Nazwa działu - Kaufland Polska Sp. z o.o.

Nazwa formularza		Numer formularza
Nazwa działu			2007-11-11
				Strona 2 z 1 Strana 2 2007-11-11

Oświadczenie - koszty uzyskania

---