SCENARIUSZ ZAJĘĆ
Witam Państwa Serdecznie. Nazywam się Patrycja Kasperkiewicz i na dzisiejszych zajęciach omówimy żywienie w wirusowym zapaleniu wątroby.
Wirusowe zapalenie wątroby może być wywołane przez wirusy typu A, B, C (do G) i inne, np. wirus mononukleozy, cytomegalii, odry. Bardzo niebezpieczny i częsty jest typ B, tzw. Żółtaczka wszczepienna, i typ A - żółtaczka pokarmowa, nazywana chorobą brudnych rąk, oraz coraz częściej występujący typ C.
Na początek pragnę przedstawić Państwu wirusowe zapalenie wątroby typu A. Wywołane jest przez wirus RNA z grupy Picornaviridae (HAV). Jest odpowiedzialny za epidemiczne zapalenie wątroby, przenoszony jest głównie drogą pokarmową. Zachorowania epidemiczne występują w dużych skupiskach dzieci, w szkole, przedszkolach, domach dziecka. Okres wylęgania choroby jest krótki, trwa od 2 tygodni do 2,5 miesięcy, średnio około 1 miesiąca. Zakaźność występuje na 2 tygodnie przed objawami i około tygodnia po wystąpieniu objawów.
U ponad 50% osób zakażonych wirusem A choroba przebiega bezobjawowo. W postaci objawowej na kilka dni przed wystąpieniem żółtaczki pojawiają się niecharakterystyczne objawy: niewielka gorączka, złe samopoczucie, bóle brzucha, nudności, wymioty, nieżyt jelit, następnie występuje żółtaczka i związane z nią nietypowe objawy: zażółcenie spojówek, skóry, jasny kał, ciemny mocz, świąd skóry. Objawy te ustępują w ciągu 2-3 tygodni.
W badaniach biochemicznych stwierdza się m.in. zwiększone stężenie bilirubiny w osoczu, bilirubinę i urobilinogen w moczu, zwiększoną aktywność enzymów katalizujących przemiany aminokwasów: aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i aminotransferazy alaninowej (AlAT).
Następnym punktem spotkania jest WZW typu B, czyli żółtaczka wszczepienna. Do zakażenia dochodzi przez wirus DNA z rodziny Hepadnaviridae (HBV). Wirus ten wystepuje we wszystkich płynach ustrojowych. Źródłem zakażenia są chore osoby lub nosiciele wirusa HBV.
Do zakażenia dochodzi drogą pozajelitową - przez krew, np. iniekcje, zabiegi chirurgiczne, zabiegi stomatologiczne, a także drogą płciową lub przez przedmioty domowe zanieczyszczone śliną nosiciela. Wirus HBV przechodzi również przez łożysko kobiety ciężarnej, zakażając płód oraz przez mleko w czasie karmienia niemowlęcia piersią.
Objawy są takie, jak przy zakażeniu wirusem A. Żółtaczka pojawia się dopiero po okresie inkubacji, czyli po 2-6 miesiącach. Oprócz wymienionych objawów często występuje ból w prawym podżebrzu, czasami uczucie pełności, wątroba jest powiększona, niekiedy bolesna przy ucisku.
Na początku choroby pojawiają się antygeny obu wirusów A lub B (Hag i HAAg). Początkowo stwierdza się je w kale, potem we krwi. W czasie zdrowienia antygeny znikają z krwi, a pojawiają się przeciwciała przeciw tym antygenom. Niewielki odsetek ozdrowieńców pozostaje nosicielami HBsAg. U tych osób może okresowo ujawniać się aktywność zakażenia HBV, mogą one też być źródłem zakażeń.
Przechodzimy do WZW typu C. Przyczyna choroby jest wirus RNA Flaviviridae (HCV). Wirus zapalenia wątroby C zidentyfikowano niedawno - w 1989 roku. Występuje on w kilku odmianach antygenowych. Wirusem zakaża się na skutek przetaczania krwi, chociaż nie wyklucza się drogi płciowej i matczyno-płodowej. Okres inkubacji wirusa HCV wynosi 2-12 tygodni.
W 85% zakażenie nie daje objawów. U pozostałej części wirus wywołuje ostre zapalenie wątroby, najczęściej bez żółtaczki, które zazwyczaj przechodzi w postać przewlekłą. Do późnych następstw zakażenia wirusem HCV zalicza się marskość i raka wątroby.
W wirusowym zapaleniu wątroby o przebiegu lekkim stosuje się dietę łatwo strawną. Dieta powinna zapewnić zapotrzebowanie kaloryczne dla danego wieku pacjenta, zgodnie z normami. Białka zaleca się 1,2-1,5 g/kg nmc., tj. 15-20% energii. Szczególnie ważna jest zwiększona podaż białka w okresie stosowania leków steroidowych. W tym przypadku należy zwrócić uwagę na zwiększoną podaż potasu, wapnia i witaminy D.
Tłuszcze dostarczają 25-30% energii, a węglowodany uzupełniają wartość kaloryczną diety. Źródłem tłuszczów są: masło, śmietanka, oliwa z oliwek, oleje. Nadmiar tłuszczu w diecie obciąża wątrobę i powoduje nudności, jednak duże ograniczenie tego składnika nie gwarantuje dostarczenia odpowiedniej ilości witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i pogarsza smak potraw.
Przedstawię Państwu przykładowy jadłospis w WZW o przebiegu lekkim.
Wracamy do zaleceń żywieniowych. W wirusowym zapaleniu wątroby o przebiegu ostrym maleje tolerancja na białko. W tym przypadku obowiązuje zasada diety jak w przewlekłych chorobach wątroby, przebiegających z niewydolnością i encefalopatią wątrobową.
U dzieci białka zaleca się 0,5-1 g/kg mc./dobę. Większe ograniczenia mogą doprowadzić do rozpadu białek ustrojowych. Aby nie doprowadzić do ujemnego bilansu azotowego, można stosować diety przemysłowe o zmodyfikowanym składzie aminokwasów, np. Lactostrict lub Falkamine. W ciężkich przypadkach stosuje się żywienie pozajelitowe uwzględniające zmodyfikowane roztwory aminokwasów, np. Aminosteril Hepa.
Ostre procesy zapalne oraz toksyczne oszkodzenia wątroby w następstwie mogą prowadzić do przewlekłej niewydolności wątroby.
Istotnym powikłaniem przewlekłej niewydolności wątroby u pacjentów jest niedożywienie. Przyczyny niedożywienia są złożone. Niedożywienie jest skutkiem: zmniejszonego spożycia pokarmu z powodu braku łaknienia, nudności, wymiotów, upośledzonego wchłaniania i trawienia tłuszczów wskutek niedostatecznej ilości enzymów trawiennych i zmniejszonego wydzielania przez wątrobę żółci (cholestaza), zaburzonego metabolizmu białek i węglowodanów oraz zwiększonego zapotrzebowania energetycznego spowodowanego hipermetabolizmem, zaburzeniami metabolizmu składników odżywczych, infekcjami, krwawieniami.
Biorąc pod uwagę zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne i rozwój dziecka, prawidłowo zaplanowana dieta jest szczególnie ważnym elementem leczenia.
A teraz omówimy zalecenia spożycia składników odżywczych dla pacjentów czekających na przeszczep.
Energia - 130-160% w stosunku do zalecanych norm
Białko - do 4 g/kg mc./dobę (zalecane produkty mleczne i białko roślinne bogate w aminokwasy rozgałęzione); 0,5-1 g/kg mc./dobę - w przypadku wystąpienia encefalopatii wątrobowej oraz rozgałęzione aminokwasy w postaci preparatów, np. Lactostrict, Falkamine
Tłuszcze - do 8 g/kg mc./dobę; 50-70% w postaci MCT i > 10% energii z NNKT
Węglowodany - 15-20g/kg mc./dobę, tj. około 50% zapotrzebowania kalorycznego. Wskazane są węglowodany złożone ze względu na wolne trawienie i wchłanianie. Do potraw można dodać maltodekstryny.
Witamina A - 3000-4500 mikrogramów/dobę (10 000-15 000 j. m.) - cholestazie
Witamina E - 33-268 mg/dobę (50-400 j.m.) - w niedoborach w cholestazach
Witamina 25-OH-D3 - 1-5 mikrogram/kg mc./dobę - w niedoborach
Witamina K - 2,5-10 mg - przed zabiegiem chirurgicznym
Elektrolity - sód, potas, wapń, fosfor, magnez, cynk, selen
W stanie śpiączki należy stosować żywienie przez sondę, a ciężkich przypadkach żywienie pozajelitowe uwzględniające zmodyfikowane roztwory aminokwasów, np. Aminosteril Hepa. W przypadku wodobrzusza dieta powinna być niskosodowe z ograniczeniem płynów.
Dzieciom niedożywionym, zakwalifikowanym do transplantacji wątroby należy zastosować dodatkowo (w godzinach nocnych) żywienie przez sondę, podając preparaty wzbogacone w MCT, np. Babilon pepti MCT, Humana z MCT, Portagen. Mieszanki z MCT można wzbogacać preparatem Fantomalt, który jest mieszaniną maltodekstryn otrzymanych drogą hydrolizy enzymatycznej skrobii kukurydzianej. Czasem zachodzi konieczność wprowadzenia żywienia pozajelitowego bezpośrednio przed transplantacją.
Czy ktokolwiek zapamiętał coś z dzisiejszych zajęć? Czy mógłby ktoś chętny podać rodzaje oraz istoty WZW? Bardzo proszę.
A teraz podzielimy się na grupy i tworzymy własne jadłospisy zgodnie z przykładem w prezentacji.
W nagrodę rozdam Państwu ulotki dotyczące leczenia WZW.
Dziękuję Państwu za uwagę i do zobaczenia.