Wstrząs - Shock (hipowolemiczny, kardiogenny, anafilaktyczny).

Są różne definicje wstrząsu. Istotą jego są zaburzenia w mikro-krążeniu na poziomie komórkowym Ze względu na etiologię wyróżnia się 3 podstawowe: zakrzepowe, zatorowe i krwotoczne. jest niewystarczającym natlenieniem tkanek w wyniku obniżonej perfuzji (hipoperfuzji). Jest wiele przyczyn obniżonej perfuzji.

Wstrząs hipowolemiczny.
Objętość krwi krążącej u dorosłego człowieka wynosi około 7% masy ciała wyrażającej się w kilogramach (tj. około 5 l u osoby ważącej 70 kg), a u dzieci ocenia się na 8-9% masy ciała albo w przybliżeniu 80 ml/kg. Wstrząs spowodowany jest pierwotnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej i może być spowodowany również krwawieniem osocza (oparzenia, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit). Krwawienie jest klasyfikowane zgodnie z następującymi wskazówkami (ATLS):
klasa I krwawienia (utrata do 15% objętości krwi krążącej). W stopniu tym może pojawić się minimalna tachykardia i nie stwierdza się zmian w ciśnieniu krwi ani w prędkości oddychania. Czas wypełnienia włośniczek jest krótszy niż 2 s.
klasa II krwawienia (utrata 15-30% krwi krążącej około 800-1500 ml). Objawy obejmują przyspieszoną akację serca, przyspieszony oddech, niepokój, wydłużony czas wypełniania kapilarnego, diureza godzinowa wynosi 20-30 ml.
klasa III krwawienia (utrata 30-40% krwi krążącej około 2000 ml). Objawami są: wyraźna tachykardia i tachypnoe, czas nawrotu kapilarnego przekraczający 2s, zmieniony ogół wrażeń zmysłowych i spadek ciśnienia skurczowego krwi.
klasa III krwawienia (utrata powyżej 40% krwi krążącej). Objawy to znaczna tachykardia, wyraźny spadek ciśnienia krwi, brak diurezy, obniżony poziom świadomości, zimna lepka skóra i wygląd jawnego wstrząsu, utrata świadomości.

Wstrząs kardiogenny.
Istotą wstrząsu jest pierwotne zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej krwi przy prawidłowej ilości krwi krążącej Do rozwoju wstrząsu dochodzi wtedy, gdy serce nie jest w stanie zapewnić perfuzji odpowiadającej potrzebom metabolicznym tkanek. Przyczyną wstrząsu kardiogennego najczęściej jest ostry zawał serca, zwłaszcza rozległy zawał ściany przedniej. U chorych z mniejszym obszarem zawału do wywołania wstrząsu mogą przyczynić się powikłania ostrego zawału serca, takie jak pęknięcia mięśnia brodawkowatego serca, pęknięcie przegrody lub zawał prawej komory. Do innych przyczyn należą: zwężenia zastawek, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia.
U większości chorych nie jest możliwe uzyskanie danych z wywiadu, ale należy się starać uzyskać informacje od rodziny. Objawami jest hipotonia, i tachykardia. Zwykle stwierdza się zlewne poty, zimne kończyny i słabe wypełnienie kapilar. Szmery oddechowe mogą być początkowo prawidłowe lub stwierdza się rzężenia spowodowane obrzękiem płuc. Można również wysłuchać trzeci ton serca rytm cwałowy lub szmer spowodowany pęknięciem mięśnia brodawkowatego, ostrą niedomykalnością zastawki dwudzielnej.

Wstrząs anafilaktyczny.
Anafilaksja jest ostrym zagrażającym życiu zespołem chorobowym, który jest inicjowany przez gwałtowne uwalnianie się znacznych ilości mediatorów chemicznych z komórek tucznych i bazofilów. Przebieg reakcji alergicznej można zestawić w dwóch okresach: Gdy pierwszy raz alergen wniknie do organizmu powoduje wytworzenie przeciwciał IgE, łączą się one na powierzchni mastocytów tkankowych. gdy drugi raz wniknie do organizmu, dochodzi do połączenia alergenu z przeciwciałami IgE, mastocyty tkankowe rozpadają się i zostają uwolnione mediatory. Najczęstszym mediatorem jest histamina, powoduje ona obkurczanie mięśniówki oskrzeli i wydzielanie śluzu. Objawy kliniczne dotyczą przede wszystkim skóry (pokrzywka), górnych dróg oddechowych (obrzęk krtani, chrybka, stridor), dolnych dróg oddechowych (skurcz oskrzeli), układu krążenia (niedociśnienie, rozszerzenie naczyń, zaburzenia rytmu) i układu pokarmowego (bóle kolkowe). Objawy występują najczęściej w ciągu kilku minut od chwili ekspozycji na bodziec wyzwalający, ale czasem ten czas może trwać również od kilku sekund do kilu godzin. Wśród wcześnie lub słabiej wyrażonych objawów reakcji anafilaktycznej wymienia się zaczerwienienie skóry, świąd.
Należy poznać przyczynę anafilaksji. Częstymi są: antybiotyki z grupy penicylin (07-10%), środki cieniujące (0,01%), lidokaina i anestetyki miejscowe (rzadko).

Wstrząsy, hipowolemiczny, kardiogenny, anafilaktyczny - postępowanie ratownicze.

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Wstrząs hipowolemiczny.
Leczenie początkowe chorych obejmuje zapewnienie drożności dróg oddechowych, odpowiednią wentylację, podawanie tlenu i tamowanie krwotoków przez bezpośredni ucisk miejsc krwawiących.
Podstawowym leczeniem jest nawadnianie dożylne. Należy wykonać dwa wkłucia dożylne, u dorosłych początkowo należy podawać krystaloidy (0,9% NaCl, płyn wieloelektrolitowy, Glukoza Płyn Ringera. Po wykonaniu badań biochemicznych możliwe jest podawanie koloidów (Dextrany). W głębokim wstrząsie można podawać płyny w postaci bolusa. U dzieci należy stosować bolusy z krystalioidów 20 ml/kg. W masywnych krwotokach należy podawać krew swoistą grupowo.

Wstrząs kardiogenny.
Leczenie natychmiastowe ma na celu utrzymanie równowagi hemodynamicznej u chorego prze podawanie tlenu, kontrolę drożności dróg oddechowych, i uzyskanie dostępu do żyły. Jeżeli nie stwierdza się objawów przewodnienia lub obrzęku płuc należy uzupełniać objętość krążącego osocza podając bolusy ze 100 ml chlorku sodowego (NaCl) w odstępach 3 minutowych a do uzyskania odpowiedniej perfuzji tkankowej. można stosować bolusy.

Leczenie inotropowe jest stosowane u chorych z łagodnym niedociśnieniem (tj. wartości ciśnienia skurczowego 70-100 mm Hg) i cechami zastoju w krążeniu płucnym (obrzęki) najlepiej jest stosować dobutamię (Dobutrex) w dawkach 2-20 µg/kg/h w odstępach 10 minutowych. Dobutamina poprawia czynność inotropową, powodując niewielkie zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.
Chorzy z ciężką hipotonią (tj. 70-100 mm Hg i objawami wstrząsu) powinni być leczeni dopaminą. lek ten wywiera różne działania zależnie od wielkości stosowanej dawki. Przy dawkowaniu 2,5-10 µg/kg/h ma dodatnie działanie inotropowe. Jednoczesne podawanie dobutaminy i dopaminy jest skutecznym sposobem leczenia wstrząsu kardiogennego. W razie konieczności dodatkowego podniesienia ciśnienia (wartość ciśnienia > 70 mm Hg) można zastsować norepinefrynę w dawce 0,5-30 µg/min.

Wstrząs anafilaktyczny.
Ważna jest szybka interwencja. Konieczne jest przerwanie należenia na działanie antygenu i monitorowanie podstawowych parametrów życiowych Wszelkie wstrzykiwania antygenu powinny być natychmiast zakończone w chwili wystąpienia reakcji, dotyczy to również stosowania środków działających miejscowo. Jeśli antygen został spożyty należy rozważyć zastosowanie we właściwym czasie płukania żołądka.
Lekiem pierwszego rzutu jest Epinefryna (Adrenalina) jest podawana w celu zapobieżenia uwalnianiu mediatorów (histamina), działa rozkurczowo na mięśnie gładkie krtani i oskrzeli oraz podnosi ciśnienie tętnicze krwi. Może ona powodować wymioty, nadciśnienie, drżenia i tachykardię z zaburzeniami rytmu serca. U chorych z ustabilizowanymi wartościami ciśnienia i tętna adrenalina podawana jest podskórnie lub domięśniowo co 15 min w dawce 0,3-0,5 mg w zależności od potrzeby (dorośli). U dzieci 0,01 mg/kg m.c. Pilnej obserwacji wymaga stan drożności dróg oddechowych, jeśli jest konieczne wskazanie może być do założenia rurki intubacyjnej. należy podać tlen o szybkim przepływie, ciśnienie tętnicze krwi powinno być podnoszone przez ułożenie chorego w pozycji półleżącej lub w pozycji Trendelnburga i podawanie mu dożylnego roztworu NaCl. Jeżeli jest potrzebne stosować należy środki presyjne dopaminę 400 mg w 5% glukozie 500 ml

Dużym znaczeniem jest blokowanie receptorów histaminowych przez podanie phenazoliny 100 mg dożylnie. Ważnym jest leczenie skurczu skrzeli. W pierwszej kolejności należy stosować betamimetyki (Salbutamol) w postaci areosolu lub 2,5 mg dożylnie. Aminofilinę należy podawać dożylnie 6 mg/kg przez 20 minut. należy również zapobiegać reakcjom w późniejszym okresie. Kortykosteroidy (Hydrocortison, Fanicort, Dexaven) powinny być stosowane w dawce 1-2 mg/kg m.c.

---