Otępienie jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu, zwykle
o charakterze przewlekłym lub postępującym, w którym zaburzone są takie wyższe funkcje korowe, jak: pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena. Świadomość nie jest zaburzona. Uszkodzeniu funkcji poznawczych towarzyszy zwykle, a czasami je poprzedza, obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i motywacją. Taki zespół objawów występuje w chorobie Alzheimera, w otępieniu naczyniopochodnym i innych stanach pierwotnie lub wtórnie wpływających na mózg. Otępienie powoduje znaczący spadek funkcji intelektualnych i zwykle wpływa na podstawowe aktywności życiowe, jak: mycie się, ubieranie, jedzenie, higienę osobistą, wydalanie i czynności higieniczne. Przejawy tego spadku zależą głównie od środowiska społecznego
i kulturowego, w którym żyje pacjent. Zmiany w pełnieniu ról, jak możliwość utrzymania lub znalezienia pracy, nie powinny być stosowane jako kryteria otępienia, z powodu dużych różnic kulturowych oraz częstych, uwarunkowanych zewnętrznie, zmian w dostępności pracy.

Otępienie, jeśli nie jest nawet najczęstszym schorzeniem psychicznym podeszłego wieku, to z pewnością najpoważniejszym. 10% ludzi powyżej 65 roku życia cierpi
z powodu otępienia, przy czym co najmniej u połowy z nich jest ono głębokie. Tylko 20% starych ludzi z otępieniem znajduje pomoc w instytucjach państwowych.

Podstawowe objawy kliniczne otępienia spowodowane przewlekłym, rozległym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego to: upośledzenie sprawności umysłowej i pamięci, zwłaszcza świeżej, oraz dezorientacja, bez zaburzeń świadomości. Objawy te mają charakter trwały. W większości opisów klinicznych otępienia podkreśla się jego podstępny początek, przewlekły i postępujący przebieg oraz nieodwracalność. Są jednak wyjątki od tej reguły; zdarza się czasem,
że proces chorobowy zatrzymuje się i może być nawet niewielka kliniczna poprawa. Pojęcie otępienia określane na podstawie jego przebiegu wydaje
się niewystarczające w odniesieniu do wczesnych przypadków, kiedy to przebieg nie jest jeszcze znany. Bardzo lapidarne jest określenie Marsdena (1973): "Otępienie
są to globalne zaburzenia czynności psychicznych u osoby z jasną świadomością".

Otępienie jest chorobą, która obraca w ruinę zarówno osobowość,
jak i wiedzę jednostki, i nieodwracalnie niszczy związki między ludźmi. Czasem wydaje się, że człowiek umarł na długo przed swą śmiercią fizyczną
i w nadchodzących latach już tylko żałosna karykatura pogrąża się w coraz większy chaos.

Społeczeństwo nasze nieuchronnie się starzeje (szczególnie zwiększa się liczba osób powyżej 65 roku życia, a więc w okresie największego ryzyka), dlatego też opieka nad chorymi z otępieniem prawdopodobnie będzie stanowić kiedyś główny problem służby zdrowia i opieki społecznej.

PRZYCZYNY OTĘPIEŃ

Liczba czynników chorobowych prowadzących do otępienia nie jest dokładnie określona i waha się od 50 do 140.

W badaniach epidemiologicznych prowadzonych na świecie stwierdza się różnice
w częstości występowania poszczególnych przyczyn otępienia. W USA i krajach zachodniej Europy ocenia się, że najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera. Określa się, że powoduje ona 55% wszystkich przypadków otępienia. Na drugim miejscu wymieniana jest choroba mózgowo-naczyniowa (otępienie naczyniowe), zaś w Polsce wynika, że choroby naczyniowe wyprzedzają otępienie typu Alzheimera i zajmują wśród czynników etiologicznych otępienia pierwsze miejsce.

Inne choroby zwyrodnieniowe przebiegające z otępieniem są wyraźnie rzadsze
niż chA. Różnią się one obrazem histopatologicznym oraz lokalizacją zmian.

- Najbardziej znaną z nich jest choroba Picka. Przebieg i obraz kliniczny choroby jest podobny do otępienia typu alzheimerowskiego. Występuje 5-7 razy rzadziej niż chA. Zmiany zwyrodnieniowe umiejscawiają się zwłaszcza w płatach czołowych, chociaż zaniki dotyczą również kory skroniowej. W tym typie otępienia zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych nie są tak głębokie jak w chorobie Alzheimera.
W obrazie klinicznym górują objawy zespołu czołowego : euforia, znaczny bezkrytycyzm i inne zaburzenia charakteru (drażliwość, nie trzymanie afektu, chwiejność emocjonalna).

-Choroba Huntingtona (pląsawica Huntingtona). Jest to genetycznie uwarunkowana zwyrodnieniowa choroba mózgu, występująca najczęściej około
35-45 r.ż. wyrażająca się klinicznie ruchami mimowolnymi (pląsawicznymi)
i postępującym otępieniem.

- Alkoholizm i inne czynniki toksyczne. Przewlekły alkoholizm prowadzi do zaniku mózgowia, który dotyczy zwłaszcza móżdżku oraz płatów czołowych i jest łatwo wykrywany w badaniu TK lub MR.

- Otępienie pourazowe. Może wystąpić po ciężkich urazach z rozległymi uszkodzeniami tkanki mózgowej bądź po tzw. rozlanych uszkodzeniach aksonowych.

- Choroby zakaźne. Do najważniejszych infekcyjnych czynników otępienia należy AIDS i choroba Creutzfeldta-Jakoba. Zaś do otępienia może prowadzić zarówno bezpośrednie działanie wirusa HIF, jak infekcje oportunistyczne.
- Guzy mózgu. Niektóre guzy, zwłaszcza zlokalizowane w płatach czołowych,
mogą prowadzić do otępienia.
- Zaburzenia metaboliczne. Należy tu wymienić niektóre leukodystrofie oraz chorobę Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe).

• Choroby demielinizacyjne.

OPIEKA NAD CHORYM

Opieka nad chorym z otępieniem jest niezwykle złożona i wymaga pełnego zaangażowania ze strony wszystkich członków zespołu zajmującego się pacjentem, a także w pełni oddaje istotę medycyny rodzinnej, której założenia gwarantują jej holistyczny charakter.

Członkowie zespołu opieki nad chorym z otępieniem to: lekarz rodzinny, pielęgniarka środowiskowo-rodzinna, pracownik socjalny, fizykoterapeuta, terapeuta prowadzący terapię zajęciową, prawnik, grupy wspierające (chorego i opiekunów).

Myślą przewodnią każdego członka zespołu opieki nad chorym z otępieniem winno być to, że chorzy z demencją wymagają pomocy, nawet jeżeli o nią nie proszą. Głęboki tragizm utraty samodzielności, niezależności, zwłaszcza przy świadomości pogarszających się funkcji intelektualnych, powoduje, że chorzy z otępieniem zamykają się we własnym, "wewnętrznym" świecie, nawet wtedy, a może zwłaszcza wtedy, gdy nie są w stanie wypełniać i kontrolować nawet najbardziej podstawowych funkcji fizjologicznych. Stąd całokształt opieki musi uwzględniać działania medyczne, socjalne i psychologiczne, powinna ona dotyczyć nie tylko samego pacjenta,
ale również jego rodziny i opiekunów.

Wszelkie działania należy koordynować na trzech płaszczyznach:

- podtrzymywaniu sprawności umysłowej,

- podtrzymywaniu funkcjonowania społecznego,

- leczeniu chorób towarzyszących.

Opieka medyczna powinna zawierać:

- terapię chorób współistniejących z otępieniem,

- farmakoterapię zmniejszającą objawy kliniczne demencji (pobudzenie, depresja,

urojenia),

- farmakoterapię deficytów poznawczych.

POSTĘPOWANIE Z CHORYM

Konieczne jest zapewnienie choremu poczucia bezpieczeństwa - najlepiej w jego własnym domu, aby nie nasilać zaburzeń świadomości. Pokój powinien być jasny, dostarczać bodźców wynikających ze zmiany pór dnia, być wyposażony w odbiornik radiowy lub telewizyjny, aby pomóc choremu w orientacji i zogniskować jego uwagę.

Obecność znajomych i ich wizyty pomagają pacjentowi zorientować się w otoczeniu oraz stymulują funkcje społeczne.

W przypadkach wybranych możliwe jest prowadzenie chorych na oddziałach opieki dziennej lub w ośrodkach całodobowej grupy wsparcia w opiece nad chorym
z otępieniem.

W przypadku koniecznej hospitalizacji należy unikać umieszczania chorych
w jednoosobowych, ciemnych salach. Wyjaśnienia udzielane pacjentowi powinny być proste, zawierać tylko najistotniejsze treści. Przyniesienie do szpitala przedmiotu osobistego zwiększa poczucie bezpieczeństwa chorego.

Należy pamiętać, aby personel medyczny nosił duże plakietki z imionami
i nazwiskami oraz często przedstawiał się - poprawia to orientację i zwiększa poczucie bezpieczeństwa pacjentów z otępieniem.

Kontakt z pacjentem dementywnym ułatwia dotyk ( np. trzymanie go za rękę).

Do podstawowych w opiece szczegółowej nad chorym z otępieniem należą:

• działania wspierające (motywacja, dodawanie otuchy,)

• wspieranie i kształcenie opiekunów,

• ustalenie niezmiennego planu dnia i zapisanie wytycznych,

• poprawa higieny snu,

• rehabilitacja - ćwiczenia w celu zmniejszenia niepokoju ruchowego, terapia zajęciowa, muzykoterapia,

• ciągła stymulacja poznawcza (wpływa na zwolnienie postępu choroby), pokazywanie zegarów i kalendarzy, ćwiczenie pamięci, orientacji, zachowania, pobudzanie aktywności poprzez terapię zajęciową i rekreacyjną, uczenie lub podtrzymywanie zdolności do wykonywania czynności dnia codziennego,

• zmiana otoczenia pod kątem ochrony i bezpieczeństwa chorego (rozpoczęte czynności rzadko są kończone - stąd niebezpieczeństwo pozostawienia włączonego gazu, czy odkręconej wody),

• stała ocena potrzeb współmałżonka/opiekuna.

Należy kłaść nacisk na prawidłowe odżywianie, higienę osobistą,

bezpieczeństwo chorego (wypadki w domu). Należy jednak poinformować rodzinę, że nie ma ograniczeń co do aktywności życiowej czy diety pacjenta.

Postępowanie zespołu opieki nad chorym powinno być indywidualnie ustalane
w zależności od typu i zaawansowania otępienia, możliwości samej rodziny, dostępności do opieki medycznej, socjalnej i psychologicznej. W każdym z trzech etapów choroby (zapominanie, zagubienie i głębokie otępienie) wymagana jest pewna modyfikacja opieki. Związane z zaburzeniami pamięci zaburzenia orientacji powodują dezorientację w miejscu i czasie. Luki pamięciowe wypełniane
są konfabulacjami. Chory pozornie funkcjonujący według znanych rodzinie zasad stopniowo zmienia swój rys charakterologiczny, staje się niecierpliwy, uparty, nie stanowi już oparcia dla członków rodziny, coraz częściej od tej pory będzie bowiem sam wymagał wsparcia ze strony bliskich. Budzi to głębokie emocje nie tylko w samym pacjencie, ale również u jego najbliższych. Pełna akceptacji i edukacyjnej pomocy oraz wsparcia opieka będzie przechodzić stopniowo w działania przede wszystkim pielęgnacyjne.

Należy zawsze uprzedzić i przygotować rodzinę na fakt, że w ostatnim etapie zespołów otępiennych, występuje zupełne uzależnienie chorego od opiekunów. Pacjent traci pamięć, jest całkowicie zdezorientowany, nie rozumie słów,
nie rozpoznaje najbliższych, pojawiają się u niego : nie trzymanie moczu i stolca, odleżyny, infekcje układu moczowego, oddechowego, zatory płuc. To wtedy niezwykle istotne jest wsparcie i właściwe wskazówki pielęgnacyjne dla rodziny pacjenta ze strony lekarza rodzinnego, psychologa i pracowników socjalnych. Wtedy też należy rozważyć realne możliwości opieki nad chorym w domu i wspólnie
z rodziną podjąć decyzję o ewentualnym umieszczeniu chorego w ośrodku opieki dziennej lub całodobowej.

BIBLIOGRAFIA

• Adam Bilikiewicz -Psychiatria

• Jerzy Leszek - Choroby otępienne

Szczepańska Szerej i wsp. '' Otępienie naczyniopochodne trudności diagnostyczne, implikacje terapeutyczne''. Neurologia nr 4/2005

4

---