........................................

Pieczęć adresowa pracodawcy

Informacje uzyskane od świadka

Złożone dnia …………...……….. r. w …………………………….

w sprawie ……………………………………………………………

ŚWIADEK

1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………

2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………

3. Dokument tożsamości ……………………………………………………………

4. PESEL ……………………………………………………………

5. Stanowisko służbowe ……………………………………………………………

6. Miejsce zatrudnienia ……………………………………………………………

7. Adres zamieszkania ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Oświadczam co następuje:

………………………..…………………

Podpis świadka

W dniu ………….. zaczęłam pracę o godzinie ……………. a skończyć miałam o godzinie …………….Wracając z działu kompletacji zauważyłam, że Pan ……………. trzyma się za krwawiącą rękę. Wypadku nie widziałam tylko udzieliłam poszkodowanemu pierwszej pomocy i wyprowadziłam na podwórko. Poinformowałam osobę przełożoną Pana ……………..oraz Pana inspektora BHP

Do moich obowiązków należy nadzór nad poprawną pracą podległych mi pracowników oraz organizowanie im pracy; sprawdzanie jakości produkcji, ogólnego porządku w podległych mi działach.

Mogę jedynie dodać, że sytuacje, w których pracownicy obchodzą zabezpieczenia i pracują bez osłon maszyn zdarzały się. Oczywiście, jeżeli widziałam takie zdarzenie natychmiast zwracałam uwagę i instruowałam pracownika na temat bezpiecznej pracy.

---