LEKI PRZECIWASTMATYCZNE
Astmę oskrzelową charakteryzuje nagłe zwężenie dróg oddechowych. Przyczyn takiego stanu może być wiele, ale zasadniczym zjawiskiem jest zawsze:
- skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli
- do którego dołącza się nadmierna ilość wydzieliny i
- obrzęk błony śluzowej.
Charakterystyczną cechą tych stanów patologicznych jest zwiększona reaktywność oskrzeli, przejawiająca się skłonnością do skurczu pod wpływem różnych bodźców takich jak:
- alergeny wziewne lub pokarmowe,
- czynniki fiz. (np. zimno)
- zakażenia (zwłaszcza wirusowe) oraz
- czynniki psychiczne.
Leczenie astmy jest leczeniem wielospecjalistycznym, które uwzględnia
- farmakoterapię
- swoistą immunoterapię ( odczulanie)
- zmiany środowiska
- oddziaływanie psychoterapeutyczne.
Dużą wagę przywiązuje się do edukacji chorego i jego rodziny.
Immunoterapia swoista stosowana jest tylko w niektórych postaciach astmy , głównie przy uczuleniu na pyłki roślin wiatropylnych lub roztocze kurzu domowego. Ze względu na duże niebezpieczeństwo wstrząsu anafilaktycznego odczulanie jest konieczne przy uczuleniu na alergeny osy lub pszczoły. Jest ono najbardziej efektywne u dzieci i ludzi młodych. Polega ono na podawaniu ( najczęściej pozajelitowym) rozpoznanych alergenów we wzrastających dawkach.
Cele leczenia astmy oskrzelowej są następujące:
opanowanie objawów choroby ( duszności)
zapobieganie zaostrzeniom
utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie zbliżonym do prawidłowego
utrzymanie pełnej aktywności życiowej ( w tym tolerancji na wysiłek fizyczny)
unikanie skutków niepożądanych działań leków stosowanych w terapii astmy
niedopuszczenie do rozwoju nieodwracalnego zwężenia oskrzeli
zapobieganie nagłym zgonom z powodu astmy
Ze względu na mechanizm działania leki stosowane w leczeniu astmy dzieli się na 2 podstawowe grupy:
leki znoszące istniejący już skurcz oskrzeli
leki zapobiegające reakcji skurczowej wywołanej działaniem mediatorów zapalenia
Leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli
leki pobudzające receptory beta-adrenergiczne ( beta-adrenomimetyki)
leki cholinolityczne
metyloksantyny z grupy spazmolityków bezpośrednich
ad. 1 Beta - adrenomimetyki
Leki te różnią się między sobą selektywnością w stosunku do rec. beta 2, początkiem i czasem działania oraz stopniem nasilenia działań niepożądanych. Dzieli się je na:
- pobudzające receptory alfa i beta np. epinefryna, efedryna
- pobudzające receptory beta 2 i beta 1 (nieselektywne beta-adrenomimetyki) np. izoprenalina,
orcyprenalina
Fenoterol ( Berotec) aerozol
- pobudzające wyłącznie rec. beta 2 selektywne np. terbutalina, salbutamolu
Obecnie w leczeniu astmy stosowane są głównie selektywne beta 2-adrenomimetyki, które w dawkach terapeutycznych w zasadzie nie wykazują działania pobudzającego na serce, co związane jest z pobudzeniem rec. beta 1.
Różnice pomiędzy selektywnymi i nieselektywnymi beta-adrenomimetykami dotyczą głównie ich działań niepożądanych.
Np. Orcyprenalina (Alupent, Astmopent) -już w dawkach terapeutycznych może wywołać zaburzenia rytmu serca , a po jej przedawkowaniu może wystąpić nawet migotanie komór.
Obecnie niebezpieczne powikłania ze strony serca występują najczęściej przy skojarzonej terapii beta-adrenomimetykami z teofiliną, stosowanymi dożylnie lub odoskrzelowo przez nebulizator. Spadek potasu w surowicy krwi jest czynnikiem sprzyjającym występowaniu zaburzeń rytmu. Może on występować u chorych stale przyjmujących leki rozkurczowe i glikokortykosterydy.
Drżenia mięśniowe mogą być wynikiem pobudzenia rec. beta 2 w mięśniach szkieletowych. U ludzi w wieku podeszłym beta-adrenomimetyki mogą powodować zatrzymanie moczu i objawy pobudzenia OUN (uczucie niepokoju).
U chorych z zaawansowaną cukrzycą mogą wywołać wzrost stężenia glukozy.
W czasie długotrwałego systematycznego podawania krótko działających beta-adrenomimetyków obserwuje się rozwój tolerancji na te leki, wzrasta także nadreaktywność oskrzeli. Może to doprowadzić do groźnego dla życia powikłania - stanu astmatycznego. Dlatego w leczeniu astmy oskrzelowej powinno się stosować beta-adrenomimetyki krótko działające tylko w czasie napadu ostrej duszności, a nie systematycznie 2-3 x dziennie. Każdy chory powinien nosić przy sobie lek z tej grupy w postaci wziewnej.
W ostatnich latach pojawiła się nowa grupa leków , charakteryzuje się dużą selektywnościa do rec. beta 2 oraz długim okresem działania. Są to Salmeterol - Serevent oraz Bambuterol - Bambec. Jest to odmienne generacja leków, których nie należy podawać w celu przerwania napadu duszności, ale zapobiegawczo w długotrwałym leczeniu w zaawansowanej postaci astmy, zwłaszcza przy duszności nocnej i u chorych, chorych których stosowane są już glikokortykosterydy.
Serevent - posiada zdolność wielokrotnego, odwracalnego pobudzania rec. beta 2. wykazuje długie działanie rozkurczające oskrzela i ogranicza możliwość szybkiego rozwoju tolerancji. Działanie Serevent występuje po 30 - 60 min. po podaniu drogą wziewną, pozostaje b. długo w tkance płucnej i w b. małych ilościach przechodzi do krwi. Postać aerozol - podaje się 1-2 x dobę.
Foradil ( Formoterol) należy do grupy pośredniej jeśli chodzi o czas działania. Stosowany jest w terapii zapobiegawczej drogą inhalacji, ale w odróżnieniu od Sereventu może być użyty do przerwania napadu duszności lub do stosowania przed wysiłkiem, który może ją wywołać. Postać - proszek do inhalacji stosowany 2 x dobę.
Sposoby podawania beta-adrenomimetyków w astmie oskrzelowej
leki te mogą być podawane wszystkimi drogami: dożylnie, domięśniowo, podskórnie, wziewnie i doustnie. Najbardziej skuteczne są leki podawane drogą wziewną.
Najczęściej stosowane są indywidualne inhalatory ciśnieniowe MDI, nowsze - system przedłużaczy (komór). Stosowane jest również podawanie leków do drzewa oskrzelowego w postaci proszku (bez gazu nośnikowego).
Dożylne stosowanie beta-adrenomimetyków zarezerwowane jest dla stanów zagrożenia życia. Podawane są one w b. ciężkiej nagłej duszności z objawami częstego i płytkiego oddechu, przy braku skuteczności stosowania leków w nebulizacji.
ad. 2 Leki cholinolityczne
Z grupy leków blokujących rec. muskarynowe (cholinolityków) w leczeniu stanów skurczowych oskrzeli stosuje się obecnie bromek ipratropium.
Bromek ipratropium - Atrovent aerozol w dawce 0,02mg i płyn do nebulizacji
W odróżnieniu od atropiny nie zwiększa lepkości śluzu i nie hamuje jego transportu w oskrzelach. Działanie po zastosowaniu wziewnym rozpoczyna się w ciągu 3 - 5 min. maksymalny efekt widoczny jest do 30 min., działanie utrzymuje się do 4-7 godz. Jest on stosowany jako lek wspomagający, może być podawany w nebulizacji (w dawce 0,5 mg) łącznie z beta-mimetykami w leczeniu nagłego napadu duszności oraz jako lek dodatkowy w duszności nocnej, ponieważ w nocy zwiększone jest napięcie nerwu błędnego.
Berodual - aerozol: Fenoterol (beta-mimetyk) 0,05mg i bromek ipratropium 0,02/dawkę, płyn do nebulizacji 1-2 porcje, 3-4 x dobę.
ad.3 Metyloksantyny
Naturalne alkaloidy metyloksantynowe - kofeina, teofilina, teobromina działają rozkurczająco na mięśnie gładkie, są zaliczane do grupy spazmolityków bezpośrednich. Ich działamie obejmuje mięśnie oskrzeli, naczyń krwionośnych i przewodu pokarmowego. Z naturalnych metyloksantyn w lecznictwie ma zastosowanie głównie teofilina.
Oprócz działania rozkurczającego na mięśnie gładkie teofilina już w niskich dawkach zmniejsza zapalenie alergiczne, a ponadto ma działanie immunomodulacyjne.
Teofilina nie rozkurcza mięśni gładkich oskrzeli osób zdrowych.
Jej mechanizm rozkurczowy związany jest z hamowaniem fosfodiesterazy co prowadzi do nagromadzenia cAMP i cGMP w komórkach. Wpływa również na rec. adenozynowe. Adenozyna jest jednym z fizjologicznych mediatorów kurczących oskrzela, działa pośrednio, uwalnia histaminę i leukotrieny z mastocytów dróg oddechowych. Teofilina zapobiega poadenozynowemu skurczowi oskrzeli.
W miarę wzrastania stężenia teofiliny w surowicy krwi występują działania niepożądane, nudności, wymioty, bóle i zawroty głowy, potem drżenia mięśniowe, objawy nadkwasoty, hipoglikemia, przyspieszenie czynności serca, spadek ciśnienia krwi, aż do zaburzeń rytmu serca, niedotlenienia oun (poprzez zmniejszenie przepływu mózgowego), drgawek.
Teofilina uwalnia adrenalinę z rdzenia nadnerczy, (gł. po i.v.)
Do rzadkich powikłań należą stany gorączkowe, a po przedawkowaniu krwinkomocz i białkomocz.
Wskazania - duszność w wyniku upośledzenia upośledzenia drożności dróg oddechowych w przebiegu astmy, zapalenia oskrzeli i rozedmy.
Teofilina zwiększa drożność dróg oddechowych poprzez:
- rozkurcz mięśni oskrzeli
- pobudzenie ośrodka oddechowego i zwiększenie jego wrażliwości na C02
- zwiększa skuteczność pracy mięśni oddechowych, zwłaszcza przepony
- poprawia klirens zmniejszając przepuszczalność naczyń włosowatych
Lek eliminowany jest prze wątrobę w 90%. Przy niewydolności wątroby konieczne jest zmniejszanie dawki leku.
Sposób podawania teofiliny zależy od stanu chorego.
W stanach nagłych lek podajemy dożylnie - we wlewie kroplowym (5 -10 mg/min.) Dawkowanie leku musi być indywidualizowane. ( amp. 0,3 g)
Teofilina jest również podawana doustnie w postaci preparatów preparatów przedłużonym działaniu.
Interakcje z innymi lekami, z barbituranami, lekami p/padaczkowymi, niektórymi antybiotykami.
Inne metyloksantyny stosowane w leczeniu stanów spastycznych oskrzeli to:
aminofilina i diprofilina - (obecnie nie jest już polecana w leczeniu astmy)
Aminofilina jest połączeniem teofiliny z etylenodiaminą, co sprawia, że jest 20-krotnie lepiej rozpuszczalna w wodzie. Działanie takie jak teofiliny
Postać dożylna amp.2,5 % /10ml
Leki zapobiegające reakcji alergicznej i hamujące alergiczne zapalenie.
Kromony
Hamują degranulację komórek tucznych (mastocytów) w wyniku czego w czasie reakcji antygen - przeciwciało nie dochodzi do uwalniania mediatorów reakcji alergicznej (histaminy, leukotrienów, prostaglandyn itp.)
Kromoglikan disodowy - lek ten powinien być podawany przed zetknięciem się z czynnikami wywołującymi objawy duszności (leczenie prewencyjne).
Takie stosowanie jest łatwe, gdy objawy duszności związane są z okresowo występującymi alergenami, np. pyłkami traw.itp.
Jeśli objawy są związane z tzw. alergenami niesezonowymi np. kurzem domowym leczenie kromoglikanem należy rozpocząć w okresie bezobjawowym lub jak najmniejszego nasilenia objawów. Lek jest nieskuteczny w czasie napadu duszności, a nawet może go nasilić.
Podawany jest miejscowo do drzewa oskrzelowego za pomocą spinhalera (lek w postaci proszku) lub roztworu w inhalatorze MDI.
Działania niepożądane sprowadzają się do krótkotrwałego kaszlu, niekiedy duszności po podaniu leku.
Preparaty - Intal, Cromogen, Cropoz, Cromolyn.
Nedokromil - pochodna kromoglikanu disodowego o podobnym mechanizmie działania. Osłabia skurcz oskrzeli wywołany hiperwentylacją, zimnym powietrzem lub wysiłkiem fizycznym.
Ketotifen - hamowanie degranulacji mastocytów przez ketotifen jest znacznie słabsze niż leki w.w. Ma wyrażne działanie blokujące rec. H1. Jest lekiem podawanym doustnie, co spowodowało jego częste stosowanie w terapii astmy u małych dzieci. Działanie występuje z opóżnieniem i uwidacznia się po 4-6 tygodniach podawania doustnego. Może być stosowany z beta-adrenomimetykami, teofiliną glikokortykosteroidami .
Działania niepożądane wynikają z jego hamującego działania na oun - występuje senność, znużenie i zahamowanie psychoruchowe oraz przyrost masy ciała. Mogą również wystąpić suchość w jamie ustnej, zaburzenia ze strony p.p. i zawroty głowy.
Glikokortykosterydy
Stanowią najbardziej aktywną grupę leków o b. dużej skuteczności.
- zmniejszają napływ komórek zapalnych do dróg oddechowych.
- w wyniku ich stosowania obserwuje się odbudowę prawidłowego nabłonka błony śluzowej
- zmniejszają procesy wytwórcze
- hamują przepuszczalność naczyń zmniejszając obrzęk błony śluzowej
- zmniejszają wydzielanie śluzu.
- hamują rozwój alergicznego zapalenia oraz nadreaktywność oskrzeli
Glikokortykosteroidy podawane miejscowo do drzewa oskrzelowego
Podawane są we wszystkich stanach klinicznych astmy oskrzelowej.
W astmie łagodnej zwłaszcza u dzieci, lekami prewencyjnymi są krojony, a glikokortykosterydy podawane są jedynie w okresach krótkotrwałych zaostrzeń choroby. Podanie preparatu drogą wziewną zawsze redukuje konieczną dawkę leku doustnego.
Dawki ustalane są indywidualnie.
Działania niepożądane:
- zakażenia grzybicze jamy ustnej i zatok przynosowych
- chrypka - wynik miopatii mięśni głosowych krtani
- kaszel
- miejscowe działanie uszkadzające błonę śluzową (suchość, krwawienie)
- alergia kontaktowa
Budesonid
Po inhalacji lek pojawia się w surowicy po 15-45 min., maksymalne stężenie osiąga po 1 h.
Aerozol, Pulmicort
Beklometazon maksymalne stężenie w surowicy krwi osiąga po 2 - 5 h po podaniu.
Flutikazon - Flixotide
Wykazuje dużą lipofilnośc i długo pozostaje w obrębie ukł. oddechowego po podaniu w inhalacji. Okres półtrwania 3h.
Glikokortykosteroidy podawane doustnie w astmie oskrzelowej
Długotrwałe doustne podawanie glikokortykosterydów jest obecnie ograniczone do ciężkich postaci astmy, zawsze łącznie z glikokortykosterydami wziewnymi. Z leków doustnych najczęściej stosowany jest Prednizon. (Encorton) Pełny efekt kliniczny ujawnia się po kilkunastu godzinach po podaniu doustnym glikokortyk. Metabolizm - wątroba
Glikokortykosteroidy podawane pozajelitowo w leczeniu astmy oskrzelowej
Półbursztynian hydrokortyzonu. - może dawać reakcje alergiczne, nasilenie duszności u chorych chorych tzw. astmą aspirynową.
Leki przeciwleukotrienowe - Singular doustnie u dzieci > 6 r.ż.
Inne leki wspomagające w leczeniu stanów skurczowych oskrzeli
We wszystkich stanach skurczowych oskrzeli nie należy dopuszczać do zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Pomocne jest stosowanie mukolityków. Chorzy z astmą oskrzelową powinni przyjmować większą ilość płynów
(niegazowane wody mineralne). Stosowanie metod fizykalnych (gimnastyka, drenaż złożeniowy)
Chorzy na astmę oskrzelową w przypadku zakażeń dróg oddechowych wymagają intensywnego leczenia (w tym zwiększenia dawek), antybiotyków.
Postępowanie w utrzymującym się ostrym napadzie duszności i w stanie astmatycznym.
Utrzymujący się ostry napad duszności wymaga szybkiego i intensywnego postępowania leczniczego Jest to stan zagrażający życiu. Jest to bardzo ciężkie rozlane zwężenie oskrzeli.
Leczenie stanu astmatycznego prowadzone jest na OIT.
Glikokortykosterydy dożylnie (0,1 - 0,2 g hydrokortyzonu lub 0,02 g prednizolonu co 4-6 godzin)
beta -adrenomimetyki w postaci wlewów dożylnych (salbutamolu 5 ug/min przy kontroli tętna i ciśnienia krwi) lub w postaci nebulizacji (salbutamolu w dawce 2,5 - 5 mg) (0,3 mg/godz.)
teofilina w postaci wlewu dożylnego 4-5mg/kg m.c.
bromek ipratropium w postaci nebulizacji
nawodnienie i leki mukolityczne podawane pozajelitowo lub płukanie oskrzeli
potas - jego kontrola i podaż
często antybiotyki - jako zapobieganie zakażeniom bakteryjnym
tlen