Ankieta - Dane o uczniu
Szanowni Rodzice!
Uprzejmie proszę o wypełnienie niniejszej ankiety informacyjnej, która pozwoli mi jako nowemu wychowawcy, uporządkować dokumentację, poznać środowisko i problemy moich wychowanków, zaplanować pracę opiekuńczo - wychowawczą. Niniejsze informacje pozostaną jedynie do wiadomości szkoły. Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić lub wpisać.
Dziękuję, Anna Król - Szczepińska
Wywiad o rodzinie ucznia: ...................................................................................................
(podać imiona i nazwisko dziecka)
1. Data i miejsce urodzenia dziecka:......................................................................................
2. Adres dziecka:....................................................................................................................
3. Adres rodziców:.................................................................................................................
4. Sposób przybycia do szkoły: dojazd autobusem szkolnym, dojazd z rodzicem,
przychodzi pieszo sam/a, przychodzi pieszo z rodzicem
4. Telefon domowy:.................................................... kom.:...................................................
5. Rodzina: pełna, niepełna, zrekonstruowana
6. Imiona i nazwiska rodziców:
matka: ......................................................... ojciec: ..........................................................
7. Warunki materialne: bardzo dobre, dobre, wystarczające, niewystarczające
8. Warunki mieszkaniowe: bardzo dobre, dobre, złe
9. Praca rodziców: oboje pracują, pracuje tylko ojciec, pracuje tylko matka, oboje nie
pracują,gospodarstwo rolne
10. Ilość dzieci na utrzymaniu rodziców: ........................
11. Dziecko jest z kolei: 1,2,3,4,5,6,7,8,..........................
12. Miejsce do nauki: odosobnione (własne biurko), przy wspólnym stole/biurku
13. Atmosfera w domu: serdeczna, obojętna, konfliktowa
14. Kary stosowane w domu: zabranianie, tłumaczenie, bicie
15. Obowiązki domowe: ........................................................................................................
16. Zainteresowania dziecka: ................................................................................................
17. Kontakty z rówieśnikami: odwiedza rówieśników, rówieśnicy odwiedzają, nie ma
kontaktów z rówieśnikami
18. Kontakty z rodzicami: „gaduła”, chętnie opowiada o wydarzeniach (ze szkoły, z
podwórka), małomówny
19. Najbliższa dziecku osoba: ................................................................................................
20. Pierwsze wrażenia ze szkoły: zadowolony, niezadowolony
21. Talenty: śpiewanie, rysowanie, sport, inne ....................................................................
22. Cechy charakteru: dokładny/a, cierpliwy/a, wybuchowy/a, spokojny/a, niecierpliwy/a,
niedokładny/a
23. Choroby przewlekłe: ........................................................................................................
24. Czy dziecko jest leczone w poradni specjalistycznej? W jakiej? ................................................................................................................................................
25. Czy dziecko zażywa leki? Jakie? ................................................................................................................................................
26. Czy u dziecka stwierdzono wady: wzroku, słuchu, postawy, wymowy? Inne - jakie? ................................................................................................................................................
27. Czy dziecko było badane w poradni psychologiczno - pedagogicznej i posiada opinię?
TAK, NIE
28. Jakie są Państwa oczekiwania wobec szkoły i wychowawcy? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
29. Jak mogą się Państwo włączyć w życie szkoły i klasy? Np. organizacja wycieczek,
imprez szkolnych, zajęć pozalekcyjnych, inne ................................................................
..................................................................
(podpis rodzica)