Ankieta informacyjna o uczniu
Szanowni Państwo!
Proszę o wypełnienie poniższej ankiety dotyczącej informacji o uczniu klasy pierwszej.
Podane przez Państwa dane zostaną wykorzystane do uzupełnienia dziennika, pomogą rozpoznać sytuację danego ucznia oraz ułatwią mi prawidłową opiekę nad Państwa dzieckiem.
Wychowawca
NAZWISKO I IMIONA UCZNIA: .............................................................................................
DATA I MIEJSCE URODZENIA UCZNIA: .............................................................................
WOJEWÓDZTWO: ................................................................................ ...................................
ADRES ZAMIESZKANIA UCZNIA: ........................................................................................
PESEL: ................................................................................
NUMER TELEFONU DOMOWEGO: .......................................................................................
W poniższych pytaniach proszę podkreślić właściwą odpowiedź, ewentualnie uzupełnić :
1. Kto jest prawnym opiekunem dziecka?
a) Obydwoje rodzice /nazwisko i imiona/
.....................................................................................................................................................
b) Jedno z rodziców /nazwisko i imię/
.....................................................................................................................................................
c) Inne osoby /nazwisko i imię/
................................................................................ ....................................................................
2. Dane o rodzinie ucznia
Wykształcenie matki: podstawowe, zasadnicze, średnie, wyższe.
Wykształcenie ojca: podstawowe, zasadnicze, średnie, wyższe.
Czy matka pracuje: tak, nie
Miejsce pracy matki ....................................................................................................................
Czy ojciec pracuje: tak, nie
Miejsce pracy ojca .......................................................................................................................
Czy rodzice pobierają dodatek pielęgnacyjny na dziecko? tak, nie
Ilość rodzeństwa ucznia:..................................
Sytuacja materialna rodziny: dobra, wystarczająca, zapewniająca minimum socjalne.
3. Czy dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną?
a) tak
b) nie
c) niezbyt dobrze znosi jazdę samochodem
4. Czy uczeń ma wadę wymowy, wzroku, słuchu?
a) Tak. Wada: wymowy, wzroku, słuchu.
Jeśli dziecko ma jakąś wadę, to czy jest ona korygowana i gdzie?
.......................................................................................................................................................
b) Nie
5. Czy uczeń cierpi na jakąś dolegliwość zdrowotną, o której powinien wiedzieć nauczyciel?
a) tak /wyjaśnić/
................................................................................ ......................................................................
b) nie
6. Czy dziecko potrzebuje pomocy?
a) materialnej /podręczniki, obiady/
b) psychologiczno-pedagogicznej
c) korekcyjnej
d) z konkretnego przedmiotu /jakiego i dlaczego?/
.......................................................................................................................................................
e) innej ( jakiej?) ..........................................................................................................................
7. Jak dziecko pokonuje drogę do szkoły:
pieszo
jest dowożone własnym środkiem transportu
autobusem szkolnym
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb szkoły, zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 133, poz. 883.
.....................................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)