Drogi uczniu,
celem ankiety jest zebranie informacji o występujących zagrożeniach w środowisku szkolnym
i twoich oczekiwaniach. Ankieta jest anonimowa. Przeczytaj uważnie i zakreśl wybrane odpowiedzi. Tu nie ma ani złych ani dobrych odpowiedzi. Proszę Cię o szczerość. Będzie ona analizowana jedynie w sposób statystyczny.
A - Agresja
1) Czy w swojej szkole czujesz się bezpiecznie?
a) Tak
b) Nie
2) Czy na terenie szkoły
a) byłeś pobity
b) prowokowany do bójki
c) dokuczają Ci koledzy
d) byłeś okradziony
e) żądano od ciebie pieniędzy
f) znęcano się nad Tobą psychicznie
g) inne przykrości Jakie?.............................................
3) Czy na terenie szkoły występują zagrożenia:
a) sprzedaż narkotyków
b) pobieranie haraczu
c) przemoc słowna
d) przemoc fizyczna
e) próba szantażu
f) nic nie wiem o takich przypadkach
4) Jeśli byłeś świadkiem powyższych zdarzeń, to poinformowałeś o tym:
a) dyrektora szkoły
b) wychowawcę
c) nauczyciela
d) rodziców
e) nikogo nie poinformowałem
f) nie byłem świadkiem, ale słyszałem o powyższych zdarzeniach
5) Czy zdarzyło Ci się opuścić zajęcia szkolne, gdyż bałeś się, że spotka Cię przykrość?
a) Tak
b) Nie
6) Czy są takie miejsca w szkole, w których czujesz się najmniej bezpiecznie:
a) Tak Jakie? ........................................................................................
b) Nie
7) Czy bezpieczeństwo w szkole było zakłócane przez osoby nie będące uczniami twojej szkoły?
a) Tak
b) Nie
8) Do kogo w szkole zwróciłbyś się o pomoc w sytuacji dla Ciebie trudnej bądź budzącej niepokój? ........................................................................................
9) Czy wiesz, jakie instytucje, organizacje udzielają pomocy osobom pokrzywdzonym?
a) Tak
b) Nie
10) Jakie działania, Twoim zdaniem należałoby podjąć, aby poprawić bezpieczeństwo w szkole?
........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................
B - Papierosy
1. Czy palisz papierosy? TAK NIE
2. Czy ktoś z Twoich rodziców pali? TAK NIE
3. Jeśli palisz - kiedy zacząłeś? …………………………………………………
4. Czy rodzice wiedzą, że palisz? TAK NIE
5a. Czy palisz oficjalnie w domu? TAK NIE
5b. Od kiedy wolno Ci palić oficjalnie? ……….. - wpisz wiek
6. Czy palisz w szkole? TAK NIE
7. Ile, Twoim zdaniem, osób pali w klasie?
Kilka Większość Nie wiem
9. Czy uważasz się za nałogowca? TAK NIE
10. Od kiedy palisz regularnie? ……….. - wpisz wiek
11.Czy podejmowałeś próby
zerwania z nałogiem TAK NIE
C - Alkohol
1. Czy czasami pijesz alkohol? TAK NIE
2. Czy Twoi rodzice są uzależnieni od alkoholu? TAK NIE NIE WIEM
3.Od kiedy robisz to stosunkowo regularnie? ………. - wpisz wiek
4. Jaki to alkohol?
Piwo Wino Wódka, lub inne „mocne” alkohole
4. Gdzie zdarzało Ci się pić alkohol?
W domu U kolegów Na imprezach Na zabawach/dyskotekach
towarzyskich
5. Czy rodzice wiedzą, że zdarza Ci się pić alkohol? TAK NIE
6. Czy pozwalają pić alkohol w swojej obecności, na uroczystościach rodzinnych?
TAK NIE
7. Czy czujesz się uzależniony od alkoholu? TAK NIE
C - Narkotyki
1. Czy próbowałeś już jakichkolwiek narkotyków? TAK NIE
2. Jeśli tak, w jakim wieku miało to miejsce? ……….. - wpisz wiek
3. Gdzie to było?
W domu; Na imprezie W szkole; Na zabawie/ Gdzie indziej:
Dyskotece …………….......
4. Jaki to był narkotyk / środek odurzający? Marihuana Haszysz Amfetamina Ekstaza Kleje/rozpuszczalniki Leki Inne: ...............................................................
5. Czy problem uzależnienia od narkotyków występuje w Twojej klasie? TAK NIE
6. Czy w naszej szkole można kupić narkotyki? TAK NIE
7. Czy, gdybyś chciał je kupić, wiedziałbyś do kogo się zwrócić? TAK NIE
8. Czy sądzisz, że jesteś uzależniony od narkotyków? TAK NIE
9. Jeśli tak, to co aktualnie bierzesz?
.............................................................................
10. Czy wiedzą o tym Twoi najbliżsi? TAK NIE
10. Czy wiesz, jakie są konsekwencje ich zażywania?
........................................................... …………………………………………………………
D - JA I SPOŁECZEŃSTWO
Dorośli nie są moim autorytetem: TAK NIE NIEKTÓRZY
Nie zależy mi na wykształceniu: TAK NIE
Zdarza mi się lub zdarzyło złamać prawo TAK NIE
Zdarza mi się się często, że mam kłopoty, z którymi sobie nie radzę? TAK NIE
Nie lubię jeśli muszę się do czegoś zobowiązać TAK NIE
Zdarza mi się kłamać TAK NIE CZASAMI
Denerwuję się często na innych ludzi a wtedy reaguję agresją TAK NIE