Imię i Nazwisko: …………………………………………. ………………., dn………………

Adres: ……………………………………………….…….

Nr dow. os. …………….……………………….…………

PESEL: ………………………………………………….…

Nr karty: ………………………………………….……….

Nr dekodera: ………………………………………………

Cyfrowy Polsat S.A

Ul. Łubinowa 4a

03-878 Warszawa

WYPOWIEDZENIE UMOWY

ID:……………………………

Niniejszym wypowiadam umowę o świadczenie usług zawartą w dniu ……………………. pomiędzy mną a Cyfrowym Polsatem S.A., ul Łubinowa 4a, 03-878 Warszawa z zachowaniem ….-miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec ostatniego okresu rozliczeniowego określonego w umowie.

Z poważaniem

---