Miejscowość, data……

Imię Nazwisko

Pełny adres………..

………………………..

Sygnatura akt: ……………..

Do

Sąd Rejonowy dla Miasto - Dzielnica Wydział …..

ZAŻALENIE

Na podstawie art. …….. k.p.k. zaskarżam postanowienie Sądu Rejonowego dla Miasta - Dzielnicy Wydział …. Cywilny wydane w dniu ……………., doręczone mi w dniu …………. w całości, domagam się jego zmiany albo uchylenia.

Uzasadnienie

……………………..…….

---