1. Nazwisko dziecka:

2. Imiona:

3. Data urodzenia dziecka ………………………………

Miejsce urodzenia dziecka:…………………………..

4. Pesel dziecka:

5. Rodzina: (pełna, niepełna, zrekonstruowana)…………………………………………

6. Rodzeństwo (imię, wiek):………………………………………………………………..

7. Adres zameldowania dziecka:………………………………………………………….

8. Adres zamieszkania dziecka:……………………………………………………………

9. Imiona i nazwiska rodziców:

Matka:

Ojciec:

10. Adres rodziców:……………………………………………………………………………

11. Telefony kontaktowe:

• Miejsce pracy matki:

• Miejsce pracy ojca:

• Dom:

• Inne:

12. Sytuacja materialna rodziny (bardzo dobra, dobra, przeciętna, zła):………………

13. Numer rejonowej szkoły podstawowej (według adresu zameldowania):……………

14. Czy dziecko będzie korzystało ze stołówki szkolnej?……………………..…………

15. Czy dziecko będzie uczęszczało do świetlicy szkolnej?…………………….………

16. Czy dziecko będzie uczęszczało na religię?………………………………….………

17. Czy dziecko będzie uczęszczało na język niemiecki?………………………..………

18. Czy wyrażacie Państwo zgodę na wezwanie pogotowia w razie wypadku dziecka? (tak/ nie) ………

19. Czy wyrażacie Państwo zgodę na umieszczanie wizerunku swojego dziecka (zdjęcia, bądź imienia i nazwiska) z klasowych i szkolnych imprez, uroczystości, konkursów na szkolnej stronie internetowej? (tak/ nie) .……….

20. Uważam, że moje dziecko jest uzdolnione (proszę podać dziedzinę):……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

21. Moje dziecko potrafi dobrze:……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

22. Syn/ córka interesuje się:………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

23. Inne informacje o dziecku, które uznają Państwo za ważne:………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

24. Czego oczekują Państwo od szkoły?:…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………….…

(data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)

Wszystkie dane osobowe i ważne informacje wykorzystane będą tylko do pracy dydaktyczno-wychowawczej z dzieckiem.

1)

2)

---