Beta-laktamowe: pierścień z wiązaniem beta-laktamowym (miejsce działania β-laktamazy), są inhibitorami ściany kom., ham syntezę peptydoglikanu; dzielimy je na klasyczne (penicyliny, cefalosporyny) i nieklasyczne (karbapenemy, monobaktamy, inhibitory beta-laktamaz); różne spektrum przecibakteryjnego działania ze względu na różnice w stopniu powinowactwa do PBP; na spektrum przeciwbakteryjnego działania mają wpływ beta-laktamzy wytwarzane przez bakterie, oporność naturalna lub nabyta wśród bakterii oraz występowanie lub nie oporności krzyżowej. A. Klasyczne - grupa penicylin (Penamy): 1. Naturalne: penicylina G, V, fenetycylina; Spektrum: w zapal. oskszeli, płuc, anginie, zap. wsierdzia i opon m-rdz. Str, Staph, G+, krętki, promieniowce, pneumokoki, laseczki beztlenowe; 2. Półsyntetyczne: a) Oporne na penicylinazę gronkowcową: metycylina, nafcylina; penicyliny izoksazolilowe; oksacylina, kloksacylina, di- kloksacylina, flukloksacylina; b) Aminopenicyliny: ampicylina, amoksycylina, bakampicylina, talampicylina, piwampicylina; c) Karboksypenicyliny^1: karbanicylina, tikarcylina, karfecylina; d) Ureidopenicyliny^1 (N-acylowe pochodne ampicyliny): azlocylina, mezlocylina, piperacylina; e) Amidynopenicyliny: piwmecylinam (piwamdynocylina). B. Klasyczne - grupa cefalosporyn (aktywne jądro stanowi 7-ACAT - kwas aminocefalosporanowy). Cefalosporyny stosuje się w zapal. j. ustnej, opon m-rdz., przed operacją. / cefamycyn (Cefemy): Półsyntentyczne : I generacja: cefalotyna, cefalorydyna, cefazolina, cefadroksyl, cefaleksyna, cefradyna, cefapiryna, cefaklor; II gener: cefamandol, cefuroksym, cefoksytyna, cefonicid, ceforanid. cefotiam, cefotetan, cefmetazol, cefuroksym aksetyl; III gen: 1^1 (iniekcyjne) cefotaksym, cefoperazon, cefiriakson, cefiazidym, cefsulodyna, latamoksef (moksalaktam), ceftyzoksym, cefmenoksym, cefpiramid. cefpirom^2, cefepim^2; 2. (doustne cefalosporyny) cefaklor, cefradyna, cefaleksyna, cefroksadyna, cefadroksyl, cefprozil, cefuroksym, cefiksym, ceftibuten, cefpodoksym proksetyl, cefetamet piwoksyl, cefprozil, lorakarbef. Stosowane do:1. leczenia zakażeń dróg oddech. i mocz. 2. wraz zgereacją rośnie aktywność G- a maleje wobec G+; 3. cefalosporyny nie są aktywne wobec Chlamydia, Legionella, Mykoplazma; 4. nie sa aktywne wobes Str. Pneumoniae z wysokim stopniem oporności na penicylinę; 5. cefalosporyny doustne nie są aktywne wobec Pseudomonas; 6. stabilność na β-laktamazy rośnie wraz z generacją. C. Nieklasyczne: Karbapenemy^1: imipenem, meropenem, biapenem; Monobaktamy^1: aztreonam, karumonam, tigemonam (dousiny); Penicyliny/inhibitory Beta -laktamaz: amoksycylina + kw klawulanowy (Augmentin); ampicylina + sulbaktam (Unasyn, Sultamicylina); tikarcylina + kw. klawulanowy (Timentin)^1; piperacylina+tazobaktam (Tazocin)^1; Cefalosporyny/inhibitory Beta-laktam.: cefoperazon +sulbaktam (Sulperazon)^1. Oznaczenia: ^1 Aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa, ^2Zaliczane do IV generacji.

Inh samobójcze: sulbaktam, tazobaktam, kw. klawulonowy. β-laktamaza łączy się w kompleks z inh i następuje inaktyw β-laktamazy, a inhibitro niszczy się.

Aminoglikozydy: (stosowane w zakażeniach ukł. mocz. przez G-, zap. wsierdzia i opno m-rdz.); dzielą się na 3 grupy: 1. 4,5 - deoksytreptaminy (neomycyna B i C, paramomycyna, butyrozyna); 2. 4,5 - deoksytreptaminy (kanamycyna, amikacyna, gentamycyny); 3. streptomycyna, spektynomecyna. Spektrum: G+, G-, pał. Enterobacteriacae, Acinetobacter, Pseudom. aeruginosa. Tylko neomycyna jest do stosow. miejscowego, reszta - iniekcyjne; są wysokotoksyczne (działają na: nerkę, wątrobę, n. słuchowy); synergicznie działają z antyb. beta-laktamowymi, nieskuteczne wobec bak. beztl., hamują 30 S.

Chinolony: Mech. dział.: łączą się z podjednostką A gyrazy DNA (hamują replikację), zmieniają przepuszczalność sciany kom.; stare: kw. nalidyksowy, kw. oksolinowy, kw. pipemidynowy, cinoksacyna. Aktywność ograniczona do tlen. G- pał. z enterobacteriacae (E. coli, Klepsiella), niskie stęż.w surowicy i tkankach, dobrze wiążą się z białkami, wysokie stęż. w moczu, tylko do terapii dróg. mocz. wywołanych przez wrażliwe pał. jelitowe. Nowe: ofloksacyna, norfloksacyna, enoksacyna, tosulfoksacyna, sparfloksacyna, temofloksacyna, fluoroksacyna; Szybka absorbcja po podaniu doustnym, wysokie stęż. w moczu, szeroka dystrybucja do tkanek i surowicy, niski stopień wiązania z białkami, długi okres biolog. półtrwania, eliminacja przez nerki i wątrobę. Stosowane do: zakażeń dróg mocz., oddech., przew. pokarm., skóry, kości, chorób przen. drogą płciową, w profilaktyce pacjentów z upośledzoną odporn., zapal. opon mózg.- rdz., zapal. wsierdzia, profilaktyka w chirurgii. Spektrum: Enterobacteriacae, Campylobacter, Haemophilus, Staph., Vibrio. Hamują wzrost chrząstki nasad.

Glikopeptydy: zw. aromat., zawierają w cząst. cukry i aminokw. tworzące cykliczny łańcuch peptydowy. Naturalne: wankomycyna, teikoplanina. Spektrum: G+ (Sta., Str., Enterokoki, Listeria monocytogenes). Ham synt ściany kom. (wiążą się z peptydami zawieraj D - alanylo - D - alaninę). W zakaż. przew. pokarmow.

Linkosamidy: należy linkomycyna, klindamycyna. Ham biosynt. białka (wiążą 50 S). Klindamycyna ham rybosomy mitochondrialne u pierwotniaków, hamują produkcję toksyn bakteryjnych, stymuluja mech. obronne gospodarza. Spektrum: G+ ziarniaki tlenowe (Sta, Str. pyog.., pneumoniae, paciorkowce j. ustnej), bakt. beztlen nieprzetrwalnikujące, pierwotniaki (toxoplazma gondi, pneumocistis carinii). Stos. w zakaż. jam. ustnej, zapal. otrzewnej, ropniu jamy brzusznej.

Makrolidy: antyb. makrocykliczne z laktonowym aglikonem w cząsteczce. Mak. naturalne: erytromycyny, spiramycyna, oleandomycyna. Pochodne erytromycyny: Dovercin, roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna. Hamują biosynt. białka (łączą się z 50 S). Wykazuja oporność krzyżową. Spektrum: ziarniaki G+ (Sta. , Str. ), pałeczki G+ (Corynebacterium, Mycobacterium), ziarniaki G- (Neisseria), pałeczki G- (Haemophilus, Campylobacter), bakt. beztlen. nieprzetrwalnikujące, krętki, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Rickettsia, Coxiella.

Tetracykliny: zw. aromatyczne. w lecz. stosuje się: naturalne: chlorotetracyklinę, oksytetracyklinę, tetracyklinę. Półsyntetyczne: metacyklina, doksycyklina, rolitetracyklina. Spektrum: G+, G-, bakt. tlen. i beztlen.. Charakt. się krzyżową opornością, prawie wszytskie są doustne (hepatotoksyczne, nefrotoksyczne, fototoksyczne). Hamują biosyntezę białka na poziomie 30 S. Antagoniści penicylin i aminoglikozydów. Nie podawać dzieciom i kobietom w ciąży (odkładają się w zawiązkach narządów, w nasadach kości długich, przebarwiają szkliwo). Stosuje się w durze osutkowym, dżumie, gorączne Q, zapaleniu spojówek.

INNE ANTYBIOTYKI - Chloramfenikol- chlorometycyna, detreomycyna; tiamfenikol, pochodne - wiele efektów nieporządanego działania, np. na szpik kostny, nie stosuje się jako lek I rzutu; Cykloseryna - antybiotyk wykorzystywany w chemioterapii gruźlicy. Fosfomecyna- antybiotyk i związek syntetyczny; "ketosfolaktamin" połączenienie fosfomycyny z antybiotykiem Beta-laktamowym - doustny. Cyklosporyny - antybiotyki - kompleks polipeptyd6w: cyklosporyna A i C - synteza; działanie immunosupresyjne (aktywność antylimfocytarna), przeciwgrzybicze i przeciwpierwotniakowe (Schistosoma mansonii). Kwas fusydowy - antybiotyk o budowie steroidowej; aktywny wobec gronkowców. Mupirocyna - antybiotyk (kwas pseudomonowy); aktywny wobec gronkowców, w tym MRSA. Bacytracyna - antybiotyki polipeptydowe - kompleks; aktywny wobec gronkowców. Polimyksyna B - antybiotyk z kompleksu polipeptydów, aktywny wobec pałeczek Gram-ujemnych (m.in. E coli, Salmonella, Shigella). Kolistyna - antybiotyk (polimyksyna E); aktywny wobec pałeczek Gram-ujemnych; nie wchłania się z przewodu pokarmowego; toksyczny. Kotrimoksazol - skojarzony preparat: trimetoprim / sulfametoksazol (Biseptol) - do dróg moczowych, w celach profilaktycznych. Nitroimidazole - metronidazol; działa na bakterie beztlenowe z wyjątkiem Propionibacterium, Bti-dobacterium, Actinomyces; działa na T. vaginalis i E. histolytica, G 1amblia, ornidazol, tynidazol. niridazol, nimorazol. Nitrofurany - nitrofurantoina - hemioterapeutyk dróg moczowych; furazolidon i inne.

MECH. DZIAŁ. ANTYB. NA KOM. BAKT.- Inhibitory ściany kom.: Penicyliny (powinowactwo do PBP), Cefalosporyny (pow. do PBP), Imipenem (pow do PBP), Aztreonam (pow do PBP), Wankomycyna (wiąże peptydy zawierające D-amylo-D-alaninę). Inhibitory białka i kw. nukleinowych: Aminoglikozydy (hamują 30 S), Chinolony (ham. replikację DNA, wiążą podjednostkę A-gyrazy), Ryfamycyny (działają na polimerazę RNA zależną od DNA), Erytromycyna (ham. 50 S), Klindamycyna (ham. 50 S), Tetracykliny (ham. 30 S), Chloramfenikol (ham. synt. biał. i lip.), Nitrofurantoina, Trimetoprim, Sulfonamid (wpływają na metabolizm kwasu foliowego), Metronidazol, Chloromycetyna (ham. 50 S), Polimyksyna (wpłw. na bł. kom.)

Leki tuberkulostatyczne - Gruźlica typowa - Mycobacterium tuberculosis, Antybiotyki: Streptomycyna, Kanamycyna, Cykloseryna, Ryfampicyna, Izoniazyd (INH), Etambutol, Kwas paraaminosalicylowy (PAS), Pyrazinamid. LECZENIE: I faza (intensywna): INH+Pyrazinamid+Rifampicyna + Etambutol; II faza (podtrzymująca): INH+Rifampicyna. Gruźlica atypowa: Mycobacterium avium intracellulare, cykloseryny, M fortuitum: cyprofloksacynę i ofloksacynę, Mycobacterium kansasii: ryfampicyna + INH + etambutol.

EFEKT POANTYBIOTYKOWY - zahamowanie wzrostu bakt. ma miejsce również po spadku stęż. antybiotyku. Efekt ten jest wynikiem wcześniejszej ekspozycji na antybiotyki. Met. wykorz. do wykrywania i badania ilościowego PAE in vitro polegają na badaniu kinetyki wzrostu bakterii po nagłym usunięciu antybiotyku na drodze wielokrotnego płukania drobnoustrojów, rozcieńczenia w podłożu wolnym od antybiotyku, sączenia przez filtry membranowe lub inaktywacji leku. Standard. met. ilościowej oceny PAE polega na obliczeniu różnicy czasu niezbędnego dla bakt. narażonych na działanie antybiotyku i bakterii kontrolnych do zwiększenia liczby o jedną wielkość logarytmiczną powyżej stwierdzonego poziomu natychmiast po eliminacji leku. Do innych technik należą: pomiar gęst. optycz., elektronicz. pomiar ilości cząst., pomiar impedancji, wytwarzanie CO2, wewnąrzkom. pomiar ATP oraz pomiar szybkości wbudowywania tymidyny znakowanej trytem. Zmiany morfologii bakterii takie jak powrót populacji komórek o nitkowatym kształcie do norm. kształtu pałeczek są też wykorzystywane do badania efektu PAE. PAE trwa dłużej po chemioterapeutykach ham. syntezę białek i kw. nuklein. niż po tych, które ham. syntezę ściany kom. Zwiększenie stęż. leku lub wydłużenie czasu ekspozycji prowadzi do wydłużenia PAE. Maks. PAE stwierdza się po 2-godzinnej ekspozycji na stęż. antybiotyku przekraczające 8-16 razy wartość MIC. Innymi czynnikami wpływającymi na PAE są: wielkość inokulum, pH oraz rodzaj podłoża. Duże inokulum może spowodować skrócenie PAE - zwłaszcza u bakt. G-, kwaśne pH może skrócić czas trwania PAE. Obecność surowicy skraca PAE w przypadku antybiotyków silnie wiążących się z białkiem. Mech. powstawania PAE nie jest znany, zakłada się, że antybiotyk pozostaje przez dłuższy czas w punkcie docelowego działania. PAE obserwuje się w przypadku chemioterapeutyków takich jak: erytromycyna, tetracyklina, chloramfenikom; może on odzwierciedlać czas, jaki jest niezbędny do dyfuzji antybiotyku z rybosomów. W innej teorii PAE jest okresem zdrowienia bakt., u których doszło do nieletalnego uszkodzenia. Zmiany ultrastrukturalne, występujące w kom. bakter. w fazie PAE są podobne do zmian stwierdzanych w czasie ciągłej ekspozycji. Znaczenie wyst. PAE jest istotne przy dawkowaniu antybiotyku. Jeżeli dany antybiotyk powoduje wystąpienie bardzo krótkiego PAE lub nie wywołuje go, to proces namnażania się bakt. rozpocznie się natychmiast po obniżeniu się stęż antybiotyku poniżej wartości MIC. Antybiotyki takie powinny być podawane często. Antyb. wywołujące PAE mogą być podawane w dłuższych odstępach czasu, gdyz PAE zapobiega namnażaniu się bakt. w okresach, gdy stęż. antyb. w surowicy krwi i tkankach spada poniżej wartości MIC.

MECH. OPORNOŚCI NA ANTYBIOTYKI: 1. Zmiany mutacyjne genów własnych, które wcześniej nie były odpowiedzialne za oporność lub genów, które odpow. za oporność na inne antybiotyki; 2. Zmiany ekspresji infor. genetycznej na poziomie transkrypcji lub translacji; 3. Ułatwienie horyzontalnego przekazywania genów między odległymi filogenetycznie grupami bakterii; 4. Synteza nowych układów białkowych.

Oporność wrodzona (niewrażliwość) - zjawisko stwierdzone u wszystkich gat. i rodz. bakt. Pojęcie względne, gdyż dla wielu antyb. wartości N i C maja odniesienie do wartości stęż. osiąganych w surowicy krwi (np. w przew. pok, moczu); a osiągane stęż. mogą wielokrotnie przekraczać wartości MIC dla szczepów bakteryjnych z wrodzoną opornością. Dzięki oporności wrodzonej dochodzi do adaptacji w środowiskach gdzie często stosuje się antyb. (OIOM, Odział dla oparzonych, transplantacje) bakt. o niskiej patogenności. Oporność na antyb. jest ważniejsza od zjadliwości, do sprzyjającego rozprzestrzeniania się bakt. w nowych niszach ekologicznych. Oporność wrodzona zależy od obecności chromosomalnych genów swoistych dla gatunku.

Oporność nabyta - może być wynikiem mutacji (np. oporność krzyżowa na chinolony w wyniku mutacji genu gyrA lub na cefalosporyny, z wyj. cefamycyn, w następstwie punktowej mutacji genu blaTEM, bądź blaSHV). Może narastać etapowo. Mutacje są przyczyną nabywania oporności u gat. bakterii, które w warunkach natur. nie wymieniają między sobą DNA. Mutacje mogą być też przyczyną wzrostu bakterii zależnego od obecności antybiotyków antybiotyków (np. enterokoki zależne od wankomycyny). Bakt. mogą nabywać obce DNA na drodze transformacji, transdukcji i koniugacji. Na drodze koniugacji mogą być przenoszone plazmidy i transpozony. Przez transpozony koniugacyjne wsytepujące u ziarniaków G+ mogą być przenoszone geny oporności pomiędzy filogenetycznie odległymi rodzajami bakterii. Nadmierne używanie określonych antybiotyków było bezpośrednią przyczyną wzrostu oporności niektórych bakterii.

Chemioterapia racjonalna 1. Mech. nabywania oporności; 2. Oporność krzyżowa; 3. Efekt PAE; 4. Antybiogram (szczepy: wrażliwe, średnio wrażliwe, oporne); 5. Właściwości farmakokinetyczne i dostępność biologiczna chemioterapeutyków; 6. Toksyczność; 7. Nieporządane skutki; 8. Sposób leczenia (normalny, intensywny, przewlekły; droga podania, dawki, wiek); 9. Monoterapia i chemoterapia skojarzona.

Chemioterapia empiryczna - zakłada wybór właściwego antybiotyku do terapii zakażeń bakteryjnych bez oczekiwania na wynik badania bakteriologicznego, w odróżnieniu od ch-celowanej. Dobór chemioterapeutyku powinien być oparty na zasadach racjonalnej ich selekcji, tj. na zrozumieniu naturalnej historii choroby, która ma być leczona antybiotykiem oraz rzetelnej znajomości związków i ich spektrum przeciwbakteryjnego, fermakokinetyki, dostępności biol., efektów niepożądanych oraz informacjach pochodzących z badań epidemiologicznych podejmowanych okresowo w różnych populacjach. Badania takie dostarczają informacji o czynnikach etiologicznych (np. zakażenie ukł. oddech. u dzieci i dorosłych) i ich wrażliwości na antybiotyki. Wybór antybiotyku do ch - empirycznej powinien wiąże się z ograniczoną liczbą stosowanych antybiotyków oraz uszeregowaniem ich w odpowiedniej kolejności, biorąc pod uwagę ich przypuszczalną aktywność wobec bakt. w warunkach in vivo, stan pacjenta, dogodność stosowania, leki pierwszego rzutu i alternatywne.

Chemioterapia skojarzona - jako leczenie pierwszego rzutu dotyczy często pacjentów z zakażeniami szpitalnymi. Takie postępowania ma na celu poszerzenie spektrum potencjalnych czynników zakażenia, uzyskanie efektów synergistycznych (spotęgowany efekt działania 2 związków), opóźnienie rozwoju bateryjnej oporności i zmniejszenie dawek leków o znanych efektach niepożądanego działania. Wybór antybiotyków może pozostawać w związku z występowaniem PAE. CH - sekwencyjne - 1. Antyb. iniekcyjne (1-3 dni); 2. Antyb. doustne. PACIORKOWCE - ziarniaki G+, katalazo-. I Podział: 6 grup filogenetycznych na podst. różnic 16srRNA. II Podział wg Lancefield: dzieli się na grupy serologiczne ze względu na różnice w budowie wielocukru C wchodzącego w skład ściany kom. III Podział: 1. Ropotwórcze; 2. Zielenionce (Viridans); 3. Wybredne. Ropotwórcze: Str. grupy A, B, C (wg. Lancefield), należą do I grupy rRNA. Należy tu też Str. pneumoniae, który nie ma antygenu grupowego Lancefield należący do II grupy rRNA; Str. canisnależący do grupy G i grupy I rRNA; Str. suis grupa VI rRNA. Str. pyogenes (grupa A): hemoliza β, wytwarza streptolizynę O, toksynę ertyrogenną (A, B, C), streptodornazę, phialorunidazę, streptokinazę, grupowo swoisty antygen A, białko M, MAP, SOF, LTA, białko T, białko R. Chorobotwórczość: występ. w mikroflorze błony śluz. gardła i skóry; źródłem zakaż. są gór. dr. odd., wysięki zapalne, krew; ostre zapal. gardła, ropne zapal. skóry, opryszczka, półpasiec, zapal. stawów, wsierdzia, opon m-rdz. Wiridans: α-hemolityczne, czasem β i χ; dzielą się na 4 grupy: Str. mutans, Str. salivarius, Str. milleri, Str. sanguis. Stanowią mikroflorę j. ustnej. Odpow. za próchnicę zębów i chor. przyzębia, powod. zakaż. oportunistyczne w obrębie j. ust. i zakaż. odogniskowe (bakteriemie, posocznice, infekcyjne zapal. wsierdzia); wytw. pozakom. i wewnątrzkom. wielocukry, athezyny, proteazy IgA, neuramidazy, phialuronidazy, nadtlenek wodoru, ureazy. Wraż. na wankomycynę i teikoplaninę. Wybredne: wymag. do wzrostu witam. B6, L-cysteiny, glutationu. Wykazują dodatnią reakcję PYR. Pod wpływem gorącego kwasu lub lizozymu uwalniają czerwony barwnik (cukier ściany kom.). W ścianie kom. występuje rybitol i kw. tejchojowy. Mogą powodować zapal. wsierdzia. Wrażliwe na wankomycynę i rymfapicynę. Diagnostyka zakażeń Str: 1. materiał posiewa się na podł. agarowe z 5% krwią baranią (Str nie rosną na żadnym innym podłożu oprócz Enterococcus, który rośnie na podłożu Entero. 2. Test na wytwarzanie katalazy. 3. Sprawdza się wrażl. na bacytracynę (wrażliwy Str. pyogenes), optochinę (wrażliwy Str. pneumoniae). Sprawdzamy rodz. hemolizy: α (częściowa - Wiridans, Str. pneumoniae), β (całkowita - Str. pyogenes, Str. anginosus), χ (brak - Enterococcus). 4. Identyfikacja wg cech biochem. (API 20 Strep). 5. Test PYR (test na wytwarzanie aryloamidazy pyrolidonowej) - dodatni z Str. grupy A i Enterococc. 6. Test CAMP - do wykryw. Str. agalactiae, który wytwarza β-hemolizę. 7. ASO. 8. Szybkie testy do wykryw. antyg grupowych A, B, C, D (aglutynacja lateksowa - Streptolateks). 9. Gotowe zestawy Wellcogen, Streptex. 10. PCR.

IMMUNOLOGIA - W skład wchodzą: grasica, szpik kostny, narządy obwodowe ukł. limfat. (śledziona, węzły chłonne, migdałki, grudki chłonne), naczynia limfatyczne, komórki układu immunolog. (limfocyty, monocyty, makrofagi, komórki dendrytyczne), komórki wtórnie zaangażowane (neutrofile, eozynofile, bazofile, komórki NK), cząsteczki biologicznie czynne ukł. odpornościowego (immunoglobuliny, antygeny HLA będące produktem głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC)), układ dopełniacza, swoiste i nieswoiste mediatory reakcji immunologicznych (limfokiny, interoferony, interleukiny), komórki i mediatory reakcji zapalnych (kom. tuczne, serotonina, histamina, białka ostrej fazy).

IG - po ekspozycji na antygen limfocyty B przekształc. się w kom. plazmatyczne wytwarzające Ig reagujące z antygenem. Należą do glikoprotein (82-96% białka i 4-18% węglowodanów). Cząst. zbudowana jest z 2 jednakowych łańcuchów ciężkich (H) i 2 jedn. łańc. lekkich (L), związanych mostkami dwusiarczkowymi. Fragmenty N-końcówkowe łańcuchów charakt. się zmiennym składem aminokwasowym. Część stała w łańc. lekkim zwana jest CL. Część stała w łańc. ciężkim składa się z 3 odcinków CH1, CH2, CH3. Część zmienna łączy się z antygenem. Części C wiążą się ze sobą, są odpowiedzialne za tzw. funkcje efektorowe, polegające na wiązaniu dopełniacza, przechodz. cząst. przez łożysko oraz przyłącz. cząst. do bł. kom. Większość Ig ludzkich ma giętki odcinek leżący pomiędzy częściami F(ab) i częściami C-końcowymi łańc. ciężkich, zw. regionem zawiasowym. Dzięki wyst. tego regionu cząst. IgG może zmieniać swoją konformację. Zmianie może ulegać wielkość kąta leżącego między ramionami F(ab) oraz położenie odcinków Fab i Fc. Znaczenie przy aktywacji dopełniacza i wiązania Fc z receptorem. Na podst. różnic dotycz. łańc. ciężkich wyróżniono klasy: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. W początk. fazie odpowiedzi wytw. jest IgM, później IgG.

IgG - 75%; wartość stężeń podklas we krwi zmienia się pod wpływem: wieku, allotypów, rasy, płci, warunków życia. U płodu pod koniec ciąży i u noworodków IgG pochodzą od matki. Niedobór podklas IgG prowadzi do wzrostu wrażliwości za zakaż. wirusowe lub bakt. Powinowactwo przeciwciał do antygenów białkowych: IgG1> IgG2> IgG3> IgG4. W przypadku antyg. polisach.: IgG2> IgG1. Interakcja IgG z receptorami wyst. na powierzchni leukocytów i makrofagów (FcR) odgrywa dużą rolę w fagozytozie, w usuwaniu kompleksów immunologicznych, reakcjach cytotoksycznych, uwalnianiu mediatorów procesu zapalnego oraz produkcji nadtlenków. Opisano 2 rodz. białek bakteryjnych, które wiążą się z Fc IgG: białko A Staphylococcus aureus i białko G Strptococcus grupy G.

IgA - wyst. w surowicy w postaci monomeru, jest wytw. w węzłach chłonnych i śledzionie. Nie wiążą dopełniacza, ale reagują z antyg. obecnymi we krwi. Rolą IgA jest obrona nabłonków błon śluz. Występują w najw. stęż. w wydziel. (łzy, ślina, wydz. oskrzelowa). Najw. ilości wydzielniczej Sc-IgA są wytw. przez kom. plazmatyczne w blaszce podstawnej jelita. Cząst. Sc-IgA składa się z 2 cząst IgA związ glikopeptydowym łańc. J oraz z fragm. wydzielniczego. Łańc. J chroni cząstkę przed dział. enz. trawiennych. Fragment wydzielniczy ułatwia transport IgA przez nabłonek i wydzielanie do łez, śliny i mleka. Sc-IgA nie wiąże dopeł., więc nie uczestniczy w proc opsonizacji. Może wiąz. się z bakt. i wirusami fragmentem Fab - powst. kompleksy immunologiczne, a drobnoustroje nie przylegają do komórek nabłonka. Jeżeli niedobór IgA nie jest wyrównany przez IgM lub IgG, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju zakażeń ukł. oddech. lub przew. pokarm.

IgM - jest pentamerem zbudowanym z 5 monomerów IgM połączonych łańc. J. Nie przchodzi przez łożysko. IgM przedostaje się na powierz. błon śluz., gdy toczy się stan zapalny. Pojawiają się w przebiegu odpow. immunolog. jako pierwsze. IgM ma do 10 miejsc wiążących antygen - skutecznie wiążą drobnoustroje, które ulegają opsonizacji w obecności dopełniacza. IgE - występują w śladowych ilościach. Wyższe stęż. u pacjentów z atopią. IgE są cytofilne i wiążą się z receptorami IgE wyst. na powierzchni mastocytów i bazofilów oraz innych kom. Nie wiążą dopeł. IgD - nie wiążą dopeł., regulują czynność limfocytów B.

UKŁAD DOPEŁNIACZA - dopeł. łączy procesy odporności nieswoistej oraz odp. swoistej. Poszczeg. skł. dopeł. określa się symbolami C1 - C9. Są one białkami o dużej m. cząstecz. Składowe dopeł. są wytw. przez kom. i tkanki. Funkcje dopełniacza: 1. Uwolnienie anafilatoksyn, powodujących degranulację mastocytów i bazofilów; 2. Działanie w charakt. czynnika chemotatycznego (C3a), który przyciąga neutrofile i eozynofile do miejsca, w którym toczy się reakcja immunologiczna; 3. Opsonizacja p\ciał IgG poprzez składnik C3b, który wiąże kompleks immunol. z błoną neutrofilów, qozynofilów, makrofagów i limfocytów B. Prowadzi do nasilenia fagocytozy kompleksów antygen-przeciwciało; 4. Aktywacja całego ukł. dopeł. prowadzi do uszkodzenia błony oraz lizy kom. obcych.

I. Aktywacja klasyczna - rozpoczyna się z określonym regionem fragmentu Fc IgG, IgM, zwłaszcza wtedy, gdy przeciwciało wcześniej uległo związaniu z antygenem i nastąpiła zmiana konformacji fragm. Fc. Połączenie dopeł. z przeciwciałem związanym z antyg. stanowi podst. reakcji wiązania dopełniacza. IgA i IgE nie wiążą C1q. Aktywowany składnik C1 powoduje rozszczepienie C2 i C4 na drodze ograniczonej proteolizy - powstają C4b i C2a. Białka te reagują z C3, które ulega rozbiciu na fragment większy C3b i mniejszy C3a. C3b wykazuje duże powinowactwo do białek, powierzchni błon i polisacharydów. Rozbija on też składnick C5 na C5a i C5b. C5b łączy się z C6 i powstaje aktywny kompleks C5/6. Ten wiąże się z C7 i tworzy się C5/6/7. Po związaniu się z błoną łączy się on z C8 i C9 i powstaje kompleks C5/6/7/8/9, powodujący lizę błony. C8 jest odpow. za uszkodzenie błony, natomiast C9 potęguje jego czynność. Przez wytworzone pory do kom. dostaje się sód i woda - następuje jej liza. II Aktywacja alternatywna - może zachodzić przy braku reakcji antygen-przeciwciało. Nie uczestniczą tu składniki C1, C4 i C2. Rozpoczyna się on od C3. Inicjują go lipopolisacharydy, produkty bakt., proteazy, endotoksyny, plazmina lub agregaty IgA. Aktywacja dopeł. drogą altern. stanowi wczesny mech. obronny organizmu. Reakcje zach. na tej drodze odznaczają się czasem nadmiernym nasieniem. Szczególnie czynnik B i D oraz properdyna indukują powstawanie dodatniego sprzęż. zwrotnego, które powoduje wzmocnienie reakcji.

III. Aktywacja przez białko wiążące mannozę - Makrofagi po kontakcie z antygenem wydzielają IL-6, która przez ukł. krwion. dociera do wątroby i pobudza ją do wydzielania białka wiążącego mannozę. Białko to łączy się z otoczką bakteryjną zawierającą w swoim składzie cukier mannozę. Zmienia ono kształt, dzięki czemu aktywuje układ dopełniacza i „uruchamia” kom. fagocytujące. Receptory białka wiążącego mannozę znajdują się też na powierzchni Pneumocystis carinii.

KOMÓRKI - Neutrofile: w czasie zakażenia bakteryjnego liczba tych kom. rośnie, a w okresie zakaż. wirusowego spada. Fagocytują antygeny. We wnętrzu neutrofila są niszczone przez enzymy lizosomalne. Lizosomy są widoczne w mikrosk. świetlnym jako ziarnistości. Zawierają one oprócz lizozymu histamine i innne mediatory, które pełnią ważną rolę w alergicznych reakcjach zapalnych. Neutrofile są często zabijane przez toksyny wchłaniane w czasie fagocytozy.

Eozynofile - ich liczba zwiększa się w czasie reakcji alergicznych, przy zarażeniach pasożytniczych, chorobach nowotworowych i in. Zawierają enzymy, które mogą metabolizować histaminę i leukotrieny. Zawierają również toksyczne białka, jak np. główne białko zasadowe, które powoduje uszkodzenie kom. nabłonka dróg oddech. Wywołują więc przewlekłe zap. dróg oddech u pacjentów z astmą. Fagocytują kompleksy antygen-przeciwciało zawierające IgE. Mogą uczestniczyć w powstawaniu chorób o podłożu odpornościowym. Bazofile - stanowią odpowiednik mastocytów występujących w tkankach. Zawierają duże ziarnistości, w których występują liczne mediatory oraz ich prekursory (histamina, leukotrieny, prostaglandyny, czynnik aktywujący płytki ). Nagłe uwolnienie dużych ilości mediatorów może prowadzić do wyst. objawów reakcji alerg. typu I (astma, wstrząs anafilaktyczny). Monocyty - są odpowiednikiem makrofagów wyst. w tkankach. Makrofagi wyst. w tkankach tworzą tzw. miejscowy układ makrofagów (LMS). Odznaczają się zdolnością do fagocytozy. Makrofagi dzięki posiadaniu swoistych receptorów powierzchniowych wykazują zdolność do rozpoznawania i fagocytowania antygenów, które uległy opsonizacji (tzn. związaniu z C3b i przeciwciałami). Płytki krwi - udział w procesach krzepnięcia. Mogą fagocytować kompleksy immunologiczne. Są pobudzane przez czynnik aktywujący płytki (PAF), który jest wytw. przez mastocyty i potęgują reakcje zapalne. Limfocyty - okrągłe komórki, mniejsze niż erytrocyty, duże jądro. Mają swoiste receptor powierz, dzięki którym mogą łączyć się z różnymi antygenami. Pod wpływem symulacji antygenowej dzielą się i dają początek klonom kom. o jednak. swoistości i umożliwiają zachow. inform. o antyg. (pamięć immunol.). Krążą między krwią, ukł. chłonnym i tkankami, dzięki czemu kom. pamięci rozprzest. się po całym organizmie. Limf. opuszczające szpik dzielą się na wędrujące do grasicy, którą opuszczają jako limf.: T - reagują bezp. ze strukt. docelowymi (odporn. kom.). Integrują działania różnych kom. immunol., bezpośrednio atakują kom. organizmu, które uległy zakażeniu wirusowemu lub transf. nowotworowej. Th (TCD4+) aktywują limf. B do wytw. p/ciał, uczestniczą w odporn. swoistej kom. i w reakcjach nadwrażliwości typu późnego, przyciągają i aktywują makrofagi (niszczenie drobnoustr. wew. kom.), pobudzają NK. Ts (TCD8+) - ham.. całk. lub częściowo limf. B i inne kom. T. Tc (TCD8+) - uczestniczą w procesach zabijania kom. zakaż. wirusami i kom. nowotw. Tcs (kontrsupresyjne) - wyst. w śledzionie i tkance limf. przew. pokar. Kontrsup. sprawia, że antygen indukuje odpow. immonol. miejscową bez wpływu na uogólnioną. Limf. T (od rodz. rec. wiążącego antygen TCR). Tαβ - rec. TCR skład. się z łańc. α i β połącz. mostkiem dwusiarczkowym. Dominują we krwi obwodowej. Tχδ - rec. TCR skład. się z łańc. χ i δ, wyst. we krwi obwodowej i na tymocytach, rozpoznają antyg. podobne do białek szoku termicznego (HSP), wsyt. w nabłonku wyścielającym błony śluzowe i naskórze . Uczestniczą we wczesnej fazie odpow. p/bakter. Limf B - ze szpiku przed. się do tkanek chłonnych. Uczestniczą w odporn. humoralnej. Jeżeli na kom. B zadziała antygen, ulega ona podziałowi - powstaje kilka dużych kom plazmat., które wytw. miliony p/ciał uwalnianych do otocz. Powierz. kom. B pokryta jest cząst. p/ciał, dzięki którym może rozpozn. antygeny. Większość kom B kontrolowana jest przez limf. T. Są one pobudzane przez Th i ham. przez Ts. Kom. zerowe - podobne do limf. Na powierz. nie mają markerów. Wśród nich wyróżniamy kom.: K, LAK, TIL, NK. NK - najważ. kom. z natur. cytotoksycznością w odporności nieswoistej. Mogą zabijać kom. nowotw. lub zakażone wirusami bezp. przy braku p/ciał. Rozwijają się ze wspólnej kom. dla limf. T i B. Dojrzałe NK mają cząsteczkę CD56. Czynnikiem wzrostowym jest IL-2 i IL-12. W cytoplazmie są liczne ziarna azurofilne, nerkowate jądro z jąderkiem. W ziarnach: perforyna, proteazy serynowe. Mogą działać za pośr. p/ciał w procesie zabijania ADCC (cytotoksyczność kom. zależna od p/ciał). Do zabicia kom. docelowej w tym procesie niezbędne są p/ciała opłaszczające kom. docelową i kom. efektorowe bez udziału dopełniacza. Kom. NK w ADCC zabijają kom. nowotw. i zakażone wirusem. GRONKOWCE (Staphylcoccus) - K+, G+, koliste, małe, podłoże wybiórczo różnicujące Chapmana. Są niewraż. na dział. czynników zewn., przeżywają długo w niekorzystnych warunkach, 30 gat. (połowa to gronk. patogenne dla człowieka). Wyróż. K+ i K-; przedstaw. K+ jest Staph. aureus - najbardziej rozpowszech. w przyrodzie, patogenny, chorobotwórczy. Gronkowce, to bakt. plastyczne, łatwo adoptują się do warunków dzięki różnym substancjom - wyznacznikom chorobotwórczości. Wyznaczniki ułatwiają gronk. złocistym przeżycie w niekorzystnych warunkach: 1. Koagulaza - enzym wytrącający fibrynogen z osocza w obecności aktywatora. Dzięki temu komórki są otoczone siateczką i są mniej odporne na działanie mechanizmów obronnych człowieka i na subst. niszczące. Najb. charakteryst. cecha gronk. złocistego to zdolność wytwarzania koagulazy, co jest wykorzystywane do identyfikacji. 2. -Czynnik zlepiający- powoduje zlepianie się komórek w duże konglomeraty, masa komórek jest mniej podatna na działanie mechanizmów obronnych. 3. Leukocydyna - silna toksyna, działa na komórki żerne i zmniejsza ich ruchliwość, oraz powoduje śmierć. Efektem jest zmniejszona skuteczność fagocytozy, gronkowce mogą łatwiej penetrować tkanki. 4. Hialuronidaza - enzym działający na tkankę łączną powodując jej rozluźnienie, co umożliwia wniknięcie bakteriom. 5. Penicylinaza - rozkłada penicylinę. 6. Dezoksyrybonukleaza - działa na kw. dezoksyrybonukleinowe. 7. Lipazy - rozkładają tłuszcze. 8. Chemolizyny - toksyny działające na krwinki. 9. Fibrynolizyna. 10. Enterotoksyny - toksyny charkt. się na przew. pokar. człowieka; 7 typów entertoksyn: A, B, C­­1, C2, D, E, F. Wywołują zatrucia pokarmowe, są stabilne w temp. gotowania, nie ulegają inaktywacji w niskim pH. Do zatruć dochodzi po spożyciu pokarmów mlecznych, sałatek, mięsa. Objawy: nudności, wymioty, biegunki, bóle głowy - po około 0.5 do 5 godzin po spożyciu pokarmu. Intensywność objawów zależy od wrażliwości osobowniczej oraz tego co jest w żołądku. Objawy często ustępują po 6-12 godzinach. Należą do najczęstszych zatruć u ludzi. Enterotoksyna typu B bierze tez udział w rzekomo wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego przy długotrwałym doustnym przyjmowaniu antybiotyków. 11. Toksyna zespołu wstrząsu toksycznego - u kobiet w okresie menstruacji, gdy używane są niewłaściwe tampony. Objawy: gorączka (38^0C), wysypka rozsiana po całym ciele, spadek ciśnienia, złuszczanie się naskórka na dłoniach i stopach.- po 1-2 tygodniach od początku choroby. Objawy takie obserwowano też po ukąszeniach owadów i stanach zapalnych (również u mężczyzn). Chorobotwórczość - Gronkowce mogą wywoływać: zatrucia pokarmowe, choroby ukł. moczowego, ropnie, ropowice, zapal. górnych dróg oddech., zapal. płuc (szczególnie niebezpieczne u noworodków i ludzi w podeszłym wieku), następstwa powikłań grypy, zakażenia ran pooperacyjnych, zap. opon m-rdz., zap. kości, spojówek, ucha środkowego, posocznice, zap. wsierdzia. Leczenie zakażeń musi być oparte o wynik antybiogramu, bo wiele szczepów jest opornych na niektóre antybiotyki. Są szczepy metycylinooporne (oporne na β-laktamy). Determinanty zjadliwości u gronkowców: Staph. aureus (K+): glikokaliks, białko wiążące: fibronektynę, kolagen, fibrynogen; białko A. K- mają tylko 3 pierwsze. Gronkowce Koagulazo-ujemne (K-) 1. Staph. epidermidis - wrażliwy na nowobiocynę; 2. Staph. saprophiticus - oporny na nowobiocynę; Ad. 1. Występuje w przyrodzie jako flora człowieka na błonach śluzowych, okolice pachowe, międzypalcowe stóp, końcowe odcinki cewki moczowej, błony nosa. Mogą być przyczyną chorób: zakażenia ukł. moczowego, ran pooperacyjnych, zapalenia spojówek, przydatków, jamy macicy, podostre zapalenia wsierdzia, posocznica jako następstwo zabiegów operaacji serca, operacji wodogłowia u dzieci, po ekstrakcji zęba. Są ważnym problem w transplantologii, mogą wytwarzać subst. śluzowe powodujące niszczenie i odrzucenie szczepów. Leczenie musi być oparte o wynik antybiogramu. Ad. 2 - Wywołują zakaż. ukł. moczowego, podostre zapalenia wsierdzia, zakażenia ran pooperacyjnych. Pozostałe gatunki K- nie są w stanie same wywołać chorób, lecz współuczestniczą w zakażeniach z innymi drobnoustrojami. Identyfikacja gronkowców opiera się o opis komórki bakteryjnej, kolonii bakteryjnej, o badania bioch. i biol., które mają na celu ustalenie nazwy gatunkowej. W badaniach epidomiologicznych (poszukuje się źródła zakażenia) przeprowadza się szereg badań mających na celu identyfikację: 1. Badanie zdolności gronkowców do wytwarzania koagulazy: miesza się równe objętości badanego szczepu i osocza krwi króliczej, wstawia się do cieplarki i inkubuje na 6 godz.. Jeżeli gronkowiec wytwarza koagulazę, to będzie stała, jeśli nie to płynna. 2. Badania na określenie, czy gronkowiec wytwarza czynnik zlepiający: na szkiełko podstawowe nanosi się 2 krople 0.9% NaCl, w obu kroplach wykonuje się gęstą zawiesinę szczepu, do 1 kropli dodaje się 1 kroplę krwi króliczej lub ludzkiej. Jeżeli po 30 s. nastąpi zlepienie komórek, to gronkowiec wytwarza czynnik zlepiający; druga kropla wyklucza możliwość samozlepiania się gronkowca. 3. Badania na penicylinazę (metoda Gotsa). 4. Wytwarzanie lipaz: badania na podłożu TWEEN80 z tłuszczem i chlorkiem Ca; badane bakt. rozsiewa się na podłoże i inkubuje na 18 godz. Jeżeli wytwarzają lipazy, to rozkładają tłuszcz wokół siebie do kw. tłuszczowych i glicerolu; kw. tłuszczowe połączą się z Ca i powstają mydła, co powoduje zmętnienie podłoża wokół szczepu i wielkość tej strefy zależy od aktywności enzymatycznej. 5. Określenie wrażliwości gronkowców na antybiotyki. 6. Określenie wrażliwości gronkowców na sole metali ciężkich: używamy tu HgCl2 lub azotanu kadmu; jeden z tych związków dodaje się do podłoża i posiewa się badane szczepy na 2 podłoża: kontrolne i z zawartością 1 z tych związków z określonym stężeniem; po inkubacji 18 godz. oporne szczepy wyrosną na podłożu z chlorkiem rtęci, a na podłożu kontrolnym wyrosną wszystkie. 7. Typowanie gronkowców bakteriofagami: używa się zestawu bakteriologicznego, który wyizolowany od gronkowców powoduje zakażenie u ludzi; podzielone na 3 grupy (cyfry rzymskie), w poszczególnych grupach są konkretne bakteriofagi oznaczone cyframi arabskimi. Na podłożu posiewa się gronkowce wg szablonu, posiewa się świeże hodowle; inkubacja 18 godz. w temp 37^0C; odczyt wyników jakie bakteriofagi zadziałały na dany szczep. Bakteroifagi powodują rozpad kom. gronkowca, w miejscu działania gronkowca występ wyraźne przejaśnienia. Bakteriofagi mogą tylko ham. wzrost gronkowców lub w ogóle nie działać na nie (szczep nie typuje się zastos. zestawem bakteriofagu).

JAMA USTNA - Czynniki wpływające na skład mikroflory: 1. Uwarunkowania genetyczne (rasa, płeć, HLA); 2. Uwarunk. geograficzne i środowiskowe (kontakt z powietrzem, dieta, zbiorowiska populacyjne: żłobki, przedzk., szpitale, koszary; higiena jamy ustnej); 3. Wiek (noworodki, dzieci małe i starsze, dorośli i ludzie starzy); 4. Defekty odpornościowe wrodzone i/lub nabyte (hipoglobulinemia, agammaglobulinemia, komórki T i B, układ dopełniacza, immunosupresja, dysfunkcja neutrofilów, neutropenia, zakażenie HIV, białaczki); 5. Wydzieliny i wydaliny organizmu: ślina, śluz, lizozym, złuszczanie nabłonka, stężenie hormonów we krwi, inhibitory nieswoiste); 6. Alergia; 7. Ciąża (odwapnienie zębów, wzrost estradiolu i progesteronu); 8. Choroby zakaźne i/lub pasożytnicze; 9. Choroby metaboliczne, nowotworowe i inne; 10. Antybiotykoterapia; 11. Radioterapia i/lub chemioterapia nowotworów; 12. Zabiegi chirurgiczne i diagnostyczne; 13. Choroby zębów i przyzębia; 14. Protezy i implanty stom. oraz inne nośniki drobnoustrojów. Kolonizacja zależna od wieku: Noworodek: Str. salivarius, Lactobacillus, Candida; Niemowlę: Str. mutans, Str. sanguis, Actinomyces viscosus, A. naeslundii, Prevotella spp., Porphyromonas, Treponema spp. Dzieci do 5 lat, młodzież, kobiety w ciąży, kobiety przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne: czarno pigmentowane pałeczki beztlenowe. Dorośli: mikroflora względnie stabilna. Starzy ludzie: pał. G- jelitowe i/lub niefermentujące glukozy, Sta. aureus, Euterobacter, Candida albicans.

MIKROFLORA TK. MIĘKKICH - 1. Wargi: Sta., Micrococcus, Corynebacterium, Peptostreptococcus, Veillonella, Neisseria, Candida albicans (kąty ust); 2. Przedsionek jamy ustnej: Str. vestibularis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium; 3. Podniebienie (5-25 bakt/komórkę nabłonka): Duża zmienność u poszczególnych osób!!! - Str., Actinomyces, Lactobacillus, Veillonella, Bacteroides, Haemophilus, Candida (u osób z protezami ruchowymi); 4. Policzek (5-25 bakt/komórkę nabłonka): Str mitis, Str. sanguis, Str. salivarius, Str. anginosus, Actinomyces viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, Haemophilus (głównie H. parainfluenzae), Capnocytophaga, Fusobacterium, P. intermedia, P. melaninogenica; 5. Język (100 bakt/komórkę): Str. salivarius, Str. anginosus, Str mitis, Str. mutans, Peptostreptococcus, Stomatococcus mucilaginosus, Veillonella, Actinomyces viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, Haemophilus, Capnocytophaga, Fusobacterium, Czarno pigmentowane beztlenowce i niepigmentowane, Lactobacillus, Treponema.

PŁYTKA NAZĘBNA - skupisko bakterii z matrycą przylegającą do powierzchni twardych zębów. Matryca powstaje z produktów gospodarza (glikoproteiny śliny, obumarłe kom i białka surowicy) i z produk. bakteryjn., takich jak egzopolisacharydy. Płytka nazębna należy do ukł. błon biol. wytwarzan. dzięki zjawisku adhezji i agregacji drobnoustr. z udziałem egzopolisacharydów i alginatów. Płytka nazębna, tak jak inne błony biol., odpowiedzialna jest za „efekt ciała obcego”, polegający na zwiększeniu wrażliwości na zakażenie oraz na wydłużaniu się zakażeń. Płytka nazębna może ulec zmineralizowaniu tworząc kamień nazębny.

1. Powierzchni gładkiej zęba: Str. mitis, Str. oralis, Str. sanguis, Str. salivarius, Str. mutans, Lactobacillus, Neisseria, Actinomyces viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, Haemophilus; 2. Bruzdy: Str. mutans, Str. sanguis, Str. oralis, Str. milleri, Staphylococcus, Actinomyces viscosus, A. naeslundii, Propionibacterium, Lactobacillus casei, L. plantarum, Eubacterium, Veillonella, Neisseria, Haemophilus parainfluenzae; 3. Powierzchni stycznej: Str. sanguis, Str. mutans, Str. salivarius, Str. oralis, Actinomyces viscosus, A. naeslundii, A. israelii, Pałeczki G- beztlenowe: Fusobacterium, „Bacteroides”; Veillonella, Neisseria, Haemophilus, Capnocytophaga, Lactobacillus, Rothia dentocariosa; 4. Szczeliny dziąsłowej: Str. oralis, Str. anginosus, Peptostreptococcus, Actinomyces meyeri, A. odontolyticus, A. viscosus, A. naeslundii, A. georgiae, A. gerencseriae, Propionibacterium, Eubacterium, Prevotella malaninogenica, P. intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium, Veillonella, Neisseria, Treponema; 5. Powierzchni protez: Str. mutans, Str. sobrinus, Str. sanguis, Str. oralis, Str. milleri, Str. salivarius, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Actinomyces israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, Lactobacillus, Propionibacterium, Veillonella, Candida.

PŁYTKA NADDZIĄSŁOWA - Str: mitis, oralis, sanguis, anginosus, gordonii, salivarius, vestibularis, mutans; Stomatococcus mucilaginosus, Actinomytes: viscosus, odontolyticus, naeslundii; Corynebacterium matruchotii, Propionibacterium, Rothia dentocariosa, Lactobacillus: casei, fermentans, acidophilus, plantarum; Haemophilus: segnis, parainfluenzae; Neisseria, Veillonella, Capnocytophaga, Fusobacterium, Campylobacter, Mycoplasma.

PŁYTKA PODDZIĄSŁOWA - Str: anginosus, mitis, sanguis, mutans; Veillonella, Actinomytes, Lactobacillus, Eubacterium, Bifidobacterium, Propionibacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas sputigena, Campylobacter, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Treponema: denticola, macrodentium, vincenti, orale i inne.

ŚLINA - 10^8-10^9 CFU/1 ml drobn. głównie z zębów i bł. śluzowej. Jeżeli zmniejszanie śliny ulega zmniejszaniu, liczba bakterii ślinie rośnie. Do śliny mogą przedostawać się różne drobnoustroje w przebiegu zakażeń np. górnych i dolnych dróg oddech. (np. M. tuberculosis, S. pyogenes, S. pneumoniae). W ślinie mogą wyst. wirusy świnki, opryszczki pospolitej, opryszczki typu 6, cytomegalii, ospy wietrznej-półpaśca, wirusy Epsteina-Barr, zapalenia wątroby, wirus HIV, Coxackie, drożdżaki z rodzaju Candida, Rhodotorula, Saccharomyces, grzyby pleśniowe. Pierwotniaki: gingivalis, Lamblia.

CHOROBY PRZYZĘBIA - Podział zap. przyzębia wg Ranney: 1. Zapal. przyzębia osób dorosłych; a) związ. z czynn. układowym; b) nie związ. z czynn. układowym; 2. Wcześnie występ. zap. przyz.: a) zlokalizowane (młodzieńcze); b) uogólnione (gwałt. postępujące); c) związ. z chorob. układowymi; 3. Martwiczo-wrzodziejące zap. przyzębia: a) związ. z infekcją HIV; b) związ. z niedożywieniem; c) o innej etiologii. Podział (z książki) 1. Zapal. dziąseł (gingivitis); 2. Zapal. przyz. osób dorosłych (AP); 3. Szybko postępujące zapal. przyz. (JP); 5. Ostre, martwiczo-wrzodziejące zap. dziąseł (ANUG). Poza gingivitis ch. przebiega z postępującym przywierzchołkowym procesem zapalnym prowadzącym do utraty łączności między zębem, a kością. Między dziąsłem, a zębem powstają kieszenie, czemu towarzyszy zanik kości wspierającej zęby. Ad. 1 - Zapalenie dziąseł - najczęściej przewlekłe, może mieć przebieg bezbolesny i samoograniczający się (właściwa hig. j. ust.), może być pogłębienie kieszonki dziąsłowej, lecz bez utraty przyczepu nabł. Przewlekłe zap. dziąsła jest niespecyficzną reakcją zapalną na płytkę nazębną z udziałem Actinomyces viscosus, A. israelli, A. naeslundii, A. odontoliticus. Z kieszonek izolowane są często bakt. G-: Campylobacter concisus, C. recta, Eikenella corrodens, Prevotella intermedia, Fusobacterium, Nucleatum; G+: Str. anginosus, S. sanguis, S. mitis. Lactobacillus, Actinomytes, krętki (Treponema). Zapal. dziąsła może mieć przebieg ostry: 1. Ostre paciorkowcowe zap. dziąsła (Str. pyogenes gr A); 2. Ciążowe zap. dziąsła (Prevotella intermedia); 3. Wirusowe (opryszczkowe) zap. dziąsła (HSV typ1); 4. Zapal. nietypowe dziąseł u osób zakażonych HIV (Candida albicans, A. viscosus, F. nucleatun, P. gingivalis, P. intermedia). Objawy ch. przyzębia: odkładanie się płytki nazębnej, zaczerwienienie dziąseł, obrzęk tk. miękkich, krwawienie podczas badania, ropienie, tworzenie się kieszonek dziąsłowych, fetor ex ore, utrata kości rzędu 1-3 mm. świadczy o postępie ch. Etiologia i patogeneza: Wywoływane przez określone gatunki bakt. i zależą od właściwości organizmu gospodarza (hipoteza swoistej płytki). Obecność płytki nazębnej (zwłaszcza poddziąsłowej) odgrywa ważną rolę w powstawaniu ch. przyzębia. W obrębie ognisk chorobowych wyst. tlenowe, mikroaerofilne i/lub beztlen. pał. G- oraz beztlen. krętki. Obecność krętków Treponema denticola i PROS wykazuje związek z postępem ch. Krętki PROS są zdolne do wnikania do żywej tkanki. Największe znaczenie w patogenezie ch. przyz. mają: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans. Markery ch. przyzębia: 1. Zapal. dziąsła: Actinomytes, Str., Campylobacter, Eikenella; 2. AP: Porphyromonas gingivalis; 3. Szybko postępujące zapal. przyzębia; 4. JP: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens; 5. ANUG: Prevotella intermedia, PROS. Diagnostyka i leczenie: 1. Wykrycie markerów w płytce nazębnej (hodowla, identyfikacja, tech. immunologiczne, molekularne); 2. Wykrywanie ognisk chorobowych; 3. Bad. wrażliwości bakt. na antybiotyki; 4. Ocena postępu choroby i skuteczności leczenia; 5. Leczenie zmierza do likwidacji ognisk zapalnych, zmniejszenia głębokości kieszonek, zwiększenia przylegania dziąseł do zębów, usuwanie kamienia, chirurgiczne usuwanie zakażonych tkanek; tetracyklina, metronidazol, klindamycyna; 6. Wykrywanie nawrotów choroby.

ROPNE ZAKAŻENIA J. USTNEJ - 1. Ropnie okołozębowe obejmują ropnie okołowierzchołkowe i ropnie kości wyrostka zębodołowego. Przyczyną może być martwica miazgi. a) względne beztlenowce: Str.: milleri, oralis, sanguis, mutans, mitis; Actinomyces, Lactobacillus, Corynebacterium, Neisseria; b) bezwzględne beztlen: Peptostreptococcus, Eubacterium, Clostridium, Veillonella, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium. Leczenie: penicylina, amoksycylina, a przy oporności na nie erytromycyna, klindamycyna, metranidazol, Augmentin, chloramfenikol; 2. Zakażenia implantów: wczesne - gronkowce koagulazo-dodatnie (Str. aureus) i koagulazo-ujemne (CNS); późne - paciorkowce, Prevotella; 3. Zapalenia kości szczęki: mogą być powikłaniami ropnych zakażeń j. ustnej lub pourazowe (gronkowce, Prevotella, Fusobacterium). 4. Suchy zębodół: ekstrakcja zęba i/lub zakażenie bakteryjne: Prevotella, Fusobacterium, Actinomyces, Str. aureus, Str. pyogenes; 5. Przerzutowe ropnie drogą hematogenną i zakażenia odogniskowe - mogą przebiegać jako infekcyjne zapal. osierdzia, zapal. kości, nerek. 6. Bakteriemia zębopochodna: po zabiegu - nacięcie ropni, ekstrakcja zakażonych zębów; Actinomyces, Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Veillonella; 7. Bakteryjne zap. j. ustej: A. powierzchowne: a) Róża j. ustnej: Str. pyogenes grupa A; b) Gronkowcowe zapal. j. ustnej: Staphylococcus aureus; c) Błonica j. ustnej - powikłanie błonicy nosa lub gardła (szare lub białoszare błony rzekome na dziąsłach, bł. śluzowej policzków, w kącikach ust lub na wargach): Corynebacterium diphtheriae (wytwarzają toksynę błonniczą); d) Rzeżączkowe zapal. j. ustej: - pierwotne lub wtórne (rzeżączka narząd. mocz.-płciow., bakteriemia, pasocznica); - noworodki, dzieci, dorośli; Neisseria gonorrhoae); e) Zanikowy i cuchnący nieżyt nosa (ozena): Klebsiella pneumoniae ssp. ozaenae. B. głębokie: a) Promienica (Aktynomykoza): - przewlekły ropień w kącie żuchwy z przetokami (promienica szyjno-twarzowa, usunięcie zęba, innej zabiegi w jamie ustnej, urazy żuchwy, następstwo chorób ropnych dziąseł i zębów); - promienica języka; Actinomyces: israelli (>80%), bovis, viscosus, naeslundii, odontolyticus; b) Gruźlica j. ustnej: - pierwotna lub wtórna (wrzodziejąca, toczniowa, rozpływna); - grużlica toczniowa dziąseł; Mycobacterium: tuberculosis, bovis, ulcerans; c) Kiła j. ustnej: - kiła pierwotna na dziąsłach, na języku; - kiła wtórna j. ustnej (angina luetica); - kiła późna (kilaki w j. ustnej); Treponema pallidum ssp. pallidum; d) Twardziel (scleroma): Klebsiella pneumoniae ssp. rhinoscleromatis.

GRZYBICE J. USTNEJ - Czynniki ryzyka: wrodzone i nabyte defekty odporności organizmu (cukrzyca, nowotwory), leczenie hormonami, antybiotykami, cytostatykami, urazy mech., chem. energia promienista, zabiegi diagnostyczne i lecznicze. 1. Kandydiaza bł. śluzowej j. ustnej (przewlekła i/lub rozrostowa) - biały serowaty nalot, bolesne nadżerki (Candida albicans), zajadady (Candida, Sta); 2. Ostra kandydiaza rzekomobłoniasta j. ustnej - występuje u noworodków, osób starszych, zakażonych HIV, z obnizonym stanem odporności; 3. Przewlekła kandydiaza zanikowa - towarzyszy stomatopatii protetycznej, miejscem rozwoju Candida jest proteza lub płytka nazębna o kwaśnym pH w miejscu kontaktu protezy z zębami; 4. Geotrychoza j. ustnej i języka oraz warg i kącików ust (Geotrichum spp.); 5. Sakcharomykoza - podobna do kadydiazy (Saccharomyces cerevisiae); 6. Pierwotna lub wtórna sporotrychoza błon śluzowych j. ustnej - rzadka, zwykle razem z postacią skórną (Sporothrix schenckii); 7. Aspergiloza j. ustnej - rzadka, często w skojarzeniu z postacią płucną (Aspergillus spp.); 8. Mukormykoza błon śluzowych j. ustnej - rzadka, turyści ze strefy tropikalnej (Rhisopus spp., Mucor spp., Absidia spp.).

ENTEROBACTERIACE - (pałeczki jelitowe) Pałeczki G-, ruchome, mogą wytwarzać otoczki, nie wytwarz. przetrwalników, oksydazo-, katalazo+ (z nielicznymi wyjątkami), powodują redukcję azotanów do azotynów, nie wytwarzają DN-azy, nie powodują tlenowej dezaminacji fenyloaleniny z wyjątkiem Proteus, Providentia morganella. Niektóre wytwarzają H2S (Salmonella, Proteus), niektóre wytwarzają ureazę (Morganella, Yershinia), fermentują glukozy i inne węglowodany i alkohol z wytworzeniem gazów lub bezgazowo. Większość nie fermentuje laktozy (z wyjątkiem E. coli, Cleps. pneumoniae), rosną w warunkach tlenowych lub beztl. na podł. zwykłych, niektóre wymagaja specjalnych czynn. wzrostowych. Optymalna temp. wzrostu 35-37^0C (z wyjątkiem Yershinia, Yerginia 22-29^0C), optymalny wzrost po 18-24 godzinach (z wyjątkiem Yershinia do 72 godz.). Podłoża: Mc, Wilson-Blaira, SS, Endo, DC, XLD, Levinea, SF. Na podłożach stałych mogą wytwarzać barwniki. Choroby: zakażenia i zatrucia przew. pokarm., zakaż. dróg mocz., oddechowych, bakteriemie, posocznice, zapal. opon m-rdz., zakażenia ukł. kostno-stawowego, miejscowe zakażenia ropne skóry, ropnie narządów wewnętrznych, zakażenia dróg żółciowych, zapalenia otrzewnej, choroby tkanki łącznej, choroby oportunistyczne, zakażenia szpitalne. Identyfikacja: 1. Szereg bioch.; 2. Gotowe automatyczne lub półaut. zestawy do identyfikacji: API 20 E, API 10 E, API 32 GN; 3. Metody serologiczne (odczyn aglutanacyjny, aglutynacji lateksowej, odczyn Widala, sonda genetyczna, PCR); 4. Typowanie sorologiczne dla Salmonella, Shigella, Yershinia, Eschelichia; 5. Typowe bakteriofagowe dla: Salmonella, E. coli, Yershinia.

Zakażenia górnych dróg oddechowych - Zapalenie ucha środkowego, zatok, gardła, migdałków, krtani, nagłośni, jamy nosowej i gardła, migdałków i gardła, ucha, nosa i gardła, nosa, zatok nosowych. Czynniki etiologiczne: Hemophilus influansae, Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarhalis, Rhinowirusy, wirus influansae, wirus parainfluansae, pałeczki G-, bakterie beztlenowe, pałeczki G- jelitowe, pałeczki niefermentujące: Pseudomonas aeruginosa, ziarniaki G-, Hemophilus paraaphrophilus. Zakażenia dolnych dróg oddechowych: Zap oskrzeli, tchawicy i oskrzeli, oskrzelików, płatowe płuc, odoskrzelowe, śródmiąższowe. Czynn. etiologiczne: wirusy, Bordatella pertusis, B. parapertusis, Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Moraxelaa catarhalis, Hemophilus influansae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitaci, Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumofila). Zapalenie płuc u noworodków: 1. Zakażenie wrodzone przezłożyskowe (Listeria monocytogenes, Treponema pallidun); 2. Zakaże wewnątrzmaciczne lub nabyte podczas porodu (L. monocytogenes, Str. agalactiae, Str. piogenes, Staph. aureus, pałeczki G- z rodziny Enterobacteriacae); 3. Aspiracyjne zakażenie dróg oddech. noworodków (bakterie, które kolonizują dolny odcinek dróg moczowo-płciowych lub pochwy u matki. Zakażenia poza szpitalne: Str. pneumoniae, H. influance, Moraxelaa catarhalis, Staph aureus, Pseudomonas aeroginosa, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumofila, paciorkowce i bakt. beztl. j. ustnej.

ZAKAŻENIA KRWI - 1. Czynn. etiolog: noworodek (Entrobactariacae, Str. grupy B, Listeria monocytogenes), dzieci (Haemophilus influensae, Str. pneumoniae), dorośli (Sta. Koagulaso+ i -, Str. pneumoniae, Viridans, Enterococcus fecalis, E. fecium, Str. β-hemolit. grupy A i B, E. coli. Proteus, Psudomonas, Candida albicans, Aspergillus). 2. Bakteriemia zębopochodna: Actinomyces, Fusobacterium, Bacteroides, Veillonella, Peptostr., Campylobacter, Treponema, Str., Sta. Dochodzi do niej po zabiegach chirurg. (nacięcie ropnia, resekcja wierzchołka korzenia, ekstrakcja zakażonego zęba). 3. Infekcyjne zapal. wsierdzia: Sta. aureus, Sta. epidermidis, Str. pneumoniae, pyogenes, canis, Viridans, Str. bovis, Enterococcus faecalis, E. faecium, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, E. coli, Candida. ZAPAL. OPON M-RDZ. E. coli, Klepsiella pneumoniae, H. inf., Str. agalactiae, Listeria monocyogenes, Sta. aureus, Moraxella catarrhalis, Listeria monocytogenes; wirusy: Coxsackie, ECHO. Diagnostyka: 1. Płyn m-rdz. przez nakłucie lędźwiowe, podtwardówkowe; 2. Do 2 probówek (badanie bakter. i biochem.); 3. Transport w temp 37^0C; 4. Podł. meningomedium, 2-fazowe. A. Badanie bakter.: meningomedium do cieplarki 35^0C, 24 h; z probówki preparat bezpośr (grama, nigrozyna, tusz chiński). Po inkubacji siejemy na podłoża: 4 płytki krwawe, agar czekolad., saburaud, cetrymid, Chapman; inkubacja - gdy jest wzrost wykonujemy preparat metodą Grama, szybkie testy (katalaza). Brak wzrostu -dalsza inkubacja. Końcowy wynik po 4 tygodniach. B. Wykazanie swoistych antygenów (met. immunofluor. bezpośr., immunenzymat., elektroforeza przeciwprądowa, agluktynacja lateksowa). C. Wykazanie DNA lub RNA (sądy genet., met. amplifikacji). D. Bad. swoistych p/ciał (Borelia burgdorferi); E. Wykazanie metabolitów drobnous. (met. chromatografii gaz.-cieczowej). Ściana Gram-: wielowarstwowa, aminocukry 1-10%, lipidy 10-20, peptydoglikan 10-20. Warstwa zewn. OM wielowarstwowa składa się głównie z LPS (lpopolisacharyd skł. się z 3 warstw: O-PS, czyli O-swoiste polisacharydy; polisacharyd rdzeniowy CA, czyli antygen Kunina; lipid A). Ściana Gram+: jednolita struktura, aminocukry 10-30%, lipidy 0-2 (wyjątki: Corynebacterium, Nocardia, promieniowce tlenowe), peptydoglikan 80-100 zwany mureiną, kwasy teikoiowe (mogą być 2 odmiany: kw. sorbitolowy i rybitolowy); mają one połączenia z lipidami bł. kom. i dlatego nazywane są kw. lipoteikoiwymi (LTA); LTA mogą stanowić cząstki adchezyjne, stąd ważne zjadliwości. Chem. skł. ściany kom.: 1.Kw. dwuaminowe (L - homoseryna, L - lizyna, kw. L - dwuaminomasłowy, L - ornityna); 2. Pochodne D - glukozy (tylko w ścianie kom. Proc.). LPS - IMMUNOGENNOŚĆ: 1. jest antygenem grasicozależnym; 2. łańcuch cukrowy - antygen somatyczny O (OPS); 3. większość wytwarzanych przeciwciał (anty - O); 4. determinanty antygenowe decydują o serotypie danego szczepu; 5. w obszarze rdzenia (koło - antygen wspólny) występują 2 determinanty antygenowe; 6. najbogatszą w determinanty antygenowe częścią LPS jest lipid A, w surowicy rzadko są przeciwciała anty-lipidowe; 7. szczepy ze skróconym rdzeniem są bardziej podatne na bateriobójcze działanie lizosomalnych frakcji gramulocytów obojętnochłonnych; 8. w OPS tworzone są przeciwciała anty-LPS (anty - O). LPS - wł. biolog.: 1. czynnik gorączkotwórczy; 2. może powodować lękopenię, laukocytozę, hiperglikemię, nadciśnienie płucne, wstrząs endotoksyczny, krwawienie, odczyn uogólniony, miejscowy, zgon; 3. LPS bak. jelitowych przedostaje się do krwiobiegu powodując indukcję syntezy przeciwciał przez limfcyty B.

---