Joanna Jakubaszko
URAZY NARZĄDU WZROKU
Uraz tępy
Uraz przenikający
Ciała obce
Oparzenia
#
Wszelkie urazy narządu wzroku mogą stanowić bezpośrednie lub pośrednie zagrożenie dla funkcji widzenia.
- sposób udzielania pierwszej pomocy w miejscu wypadku,
- sposób badania,
- czas transportu na oddział okulistyczny
mają istotny wpływ na ostateczny wynik leczenia i mogą przesądzać o funkcji wzroku.
Pierwszeństwo działań wynikających z zagrożenia życia nie usprawiedliwia zaniedbania ochrony oka przed dodatkowymi skutkami jej traumatyzacji.
#
Urazy mechaniczne
Urazy mechaniczne oczodołu - uszkodzenia tk. miękkich i kości.
- postępowanie zależy od charakteru i rozległości urazu
- wywiad
- badanie fizykalne oczodołu
- badanie osadzenia, ustawienia i ruchomości gałki ocznej
- ocena światłopoczucia
- badania obrazowe (RTG, USG, TK)
#
Stłuczenie oczodołu
- wylewy krwawe - podskórne, podspojówkowe
- otarcia i zranienia powiek
- krwiak oczodołowy, bez/z przemieszczeniem gałki i zaburzeniem jej ruchomości
- uszkodzenie blaszki oczodołowej kości sitowej
- odma oczodołowa - wytrzeszcz, diplopia
- odma podskórna - trzeszczenie.
#
Uszkodzenia szczeliny oczodołowej górnej - nn. III, IV, V1, VI, żyła oczna górna
Zesp. szczeliny oczodołowej górnej:
- ptosis
- zez rozbieżny
- rozszerzenie źrenicy
- brak czucia skory czoła, powieki górnej i rogówki
- zastój żylny w oczodole- wytrzeszcz
Zesp. szczytu oczodołu
- j.w. + uszkodzenie n. II i t. ocznej - nagły spadek ostrości widzenia
Nerw 2 i tetnica oczna-spadek ostrości wzroku
Przy ucisku n. II konieczna szybka dekompresja chirurgiczna.
#
Złamanie rozprężające oczodołu (tzw. blow-out) - złamanie dna oczodołu z wkleszczeniem m. okoruchowego prostego dolnego.
Często po urazie poduszką powietrzną, piłką, itp.
- zapadniecie gałki ocznej
- przemieszczenie ku dołowi
- ograniczenie ruchomości gałki (czynne i bierne) - sprawdzić!
- diplopia diplopia diplopia diplopia diplopia diplopia diplopia diplopia
Diagnostyka: ocena okulistyczna, TK
Leczenie: chirurgiczne uwolnienie zakleszczonych mięsni.
#
Krwiak pozagałkowy
- wytrzeszcz
- zaburzenie ruchomości gałki
- wzrost ciśnienia w gałce ocznej
- postępujący spadek ostrości widzenia
- wylewy krwi pod spojówkę i w skórze powiek
Przy znacznej kumulacji krwi poza gałką może dojść do niedokrwiennej nekrozy n. wzrokowego.
W ciężkich przypadkach - boczna kantotomia lub chirurgiczna dekompresja oczodołu.
#
Wytrzeszcz tętniący - po uszkodzeniu t. szyjnej wewn. w obszarze zatoki jamistej.
- zastój żylny w zatoce jamistej
- szmer skurczowy słyszany stale przez chorego - charakterystyczny
- zastoinowy obrzęk tarczy n.II
- wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego- utrudniony odpływ
- uszkodzenie nn II, IV, VI, V1 przechodzących przez zatokę - unieruchomienie oka, rozszerzenie źrenicy i zaburzenie czucia.2 4 5 6
#
Ciało obce wewnątrzoczodołowe, pozagałkowe
- wywiad, RTG, USG, MRI
- rewizja rany wlotowej
- możliwe powikłania: ropowica oczodołu, zakażenie wewnątrzczaszkowe
#
Zwichniecie gałki ocznej - wypadniecie gałki ku przodowi i zaciśniecie powiek poza nią
- po urazie na skroniową cześć gałki ocznej (tzw. „cios Apaczów”)
- może dojść do zerwania n. wzrokowego - sprawdzić światłopoczucie
- jeśli możliwe - należy jak najprędzej odprowadzić gałkę zanim dojdzie do obrzęku zastoinowego.
#
Zranienia powiek - wymagają dokładnego zaopatrzenia chirurgicznego.
Niewłaściwe ich zabezpieczenie może wtórnie powodować
- nieprawidłowe ustawienie powiek,
- niedomykalność szpary powiekowej - następowe owrzodzenie rogówki.
- niedrożność dróg łzowych
#
Urazy mechaniczne galki ocznej
Urazy tępe
Zranienia ostre - powierzchowne i przenikające
Ciała obce
Skutki
- przejściowe lub trwale zmiany funkcji oka,
- następstwa bezpośrednie lub odlegle w czasie
#
Otarcie rogówki - erozja nabłonka
- skutek urazu (ręką, gałązką, itp.) lub obecności c. obcego pod górną powieka
- silny ból, skurcz powiek, łzawienie
- dodatnia próba fluoresceinowa
Postępowanie:
- wywiad
- odwrócenie górnej powieki i usuniecie ewentualnego c. obcego
- maść antybiotykowa do oka, opatrunek na 24h
#
Krwiak komory przedniej oka
- występuje często po urazie tępym o większej sile (np. korkiem od szampana)
- ból, upośledzenie widzenia
- niewielka ilość krwi - wchłania się sama
- duża ilość krwi - może świadczyć o uszkodzeniu wewnętrznych struktur oka, możliwa jaskra wtórna,
- mogą towarzyszyć: oderwanie tęczówki od podstawy, porażenie zwieracza źrenicy
Pierwsza pomoc:
- utrzymywanie głowy pacjenta w pozycji pionowej
- badanie okulistyczne - ustala- założenie opatrunku obuocznego celem zminimalizowania ruchów uszkodzonego oka,
dalsze postępowanie
#
Pourazowe uszkodzenia soczewki oka
- zaćma pourazowa
- podwichnięcie / zwichniecie soczewki - do komory tylnej lub przedniej oka
Leczenie: chirurgiczne
#
Pękniecie gałki ocznej - po urazie tępym
Objawy:
- obrzęk i krwiak podspojówkowy,
- nagły spadek widzenia (krew w przedniej komorze i/lub w ciele szklistym)
- gałka oczna miękka! - znaczny spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego
Pęknięcie w odcinku przednim - często pod przyczepem mm. prostych, spojówka może być nieuszkodzona.
Pęknięcie w odcinku tylnym - najczęściej w pobliżu n. wzrokowego.
Postępowanie:
- zabezpieczenie oka przed uciskiem
- leczenie chirurgiczne w oddziale okulistycznym
#
Wstrząśnienie siatkówki (tzw. obrzęk Berlina) - w następstwie urazu głowy lub działania siły wybuchu.
Jest wynikiem porażenia małych naczyń siatkówki.
- zbledniecie siatkówki
- obniżenie ostrości wzroku
- wycofuje się samoistnie po kilku tygodniach
#
Zespól Tersona - w następstwie ostrego krwawienia podpajeczynówkowego
Mechanizm: gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego przenosi się przez osłonki n. wzrokowego do gałki ocznej rozrywając drobne naczynia.
- krwotoki przedsiatkówkowe lub w ciele szklistym
- najczęściej samoistna resorpcja - do kilku miesięcy.
#
Ostre urazy gałki ocznej
Rana przenikająca oka (rogówki lub spojówki i twardówki)
- próba Seidla! - sprawdzenie wycieku płynu komorowego z rany rogówki
- przy zranieniu soczewki - zaćma pourazowa - zmętnienie i spęcznienie soczewki, przemieszczanie jej mas do innych części oka - powikłania: zapalenie błony naczyniowej, jaskra wtórna.
#
Postępowanie przy podejrzeniu zranienia oka:
- badać bardzo delikatnie, aby nie uciskać oka!
- opatrunek zabezpieczający przed uciskiem
- nie podawać żadnych leków do oka aby nie wniknęły przez otwarta ranę
- ostry dyżur okulistyczny
#
Ciała obce nieprzenikajace
- w worku spojówkowym,
- pod górna powieka
- na rogówce
Objawy: silny ból, zadrażnienie oka, łzawienie
#
Postępowanie
- c. obce trzeba jak najszybciej zlokalizować (odwrócić górną powiekę!)
- miejscowo znieczulic powierzchnie oka (Alcaine - proxymetacaine, Novesin 0.4% - oxybuprocaine)
- usunąć c. obce
- maść z antybiotykiem + opatrunek
- Rp. Antybiotyk miejscowo - krople 5-6x dz., maść na noc
np. Gentamycyna 0.3% - krople, maść, Floxal (ofloxacyna) - krople, maść,
Biodacyna (amikacyna) - krople
#
Ciało obce wewnątrzgałkowe
- podejrzenie powinno być w każdym przypadku zranienia oka
- wywiad: okoliczności wypadku - praca młotkiem, przecinakiem, przy maszynie wysokoobrotowej, majsterkowanie, wypadek komunikacyjny, wybuch
- najczęściej odpryski metali
- RTG oczodołów
- zawsze w dwóch projekcjach: A-P i bocznej
- zawsze gdy wywiad +
- ostry dyżur okulistyczny
- USG, TK
- leczenie chirurgiczne
#
Oparzenia chemiczne
Oparzenia związkami zasadowymi
- najcięższe oparzenia,
- zaprawa murarska, wapno niegaszone, ług potasowy, soda kaustyczna
- zasady szybko przenikają przez rogówkę, łączą się z lipidami błon komórkowych uszkadzając rogówkę i struktury wewnętrzne oka
- stan oka z czasem się pogarsza
Ostateczny stopień uszkodzenia oka zależy od rodzaju, stężenia i ilości substancji, a także od szybkości pierwszego wypłukania worka spojówkowego.
#
Oparzenia chemiczne
Oparzenia kwasami
- często kwas solny z akumulatorów, kwasy używane w laboratoriach
- mniej groźne niż zasady - denaturacja białek tworzy barierę przed dalszym wnikaniem substancji wgłąb tkanki.
#
Klasyfikacja uszkodzeń w oparzeniach chem.
I - niewielkie uszkodzenie - rogówka przejrzysta, ubytki nabłonka
II - uszkodz. średnio ciężkie - lekkie przymglenie rogówki, niewielki obszar niedokrwienia wokół niej
III - uszkodz. ciężkie - mocne zamglenie rogówki, blady pas niedokrwienia wokół
IV - uszkodz. bardzo ciężkie - „rogówka porcelanowa”, silne niedokrwienie spojówki i twardówki, uszkodzenie struktur wewn. oka
#
Pierwsza pomoc w oparzeniach chemicznych oka
- obfite płukanie (min. 2 litry) - natychmiast! - na miejscu wypadku - woda, herbata, mleko itp.
Konieczne rozwarcie powiek podczas płukania.
- staranne usuniecie części stałych substancji (np. grudek zaprawy murarskiej)
- jeśli chory nie może znaleźć się na ostrym dyżurze okulistycznym w ciągu 30 min. płukanie trzeba powtórzyć!
-szybki transport na ostry dyżur okulistyczny - nie zaklejać oka!
#
Oparzenie promieniami UV
- najczęściej: przy spawaniu, lampy kwarcowe (solarium), silne słońce na śniegu
- objawy po 6-10 godz. Od ekspozycji
- silny ból, światłowstręt, skurcz powiek,
- przekrwienie spojówek, obrzęk powiek, ubytki nabłonka rogówek
Leczenie:
- wyłącznie objawowe - przeciwbólowe, zimne okłady, ewentualnie maść antybiotykowa
Objawy ustępują w ciągu 24 h.
#
PODSUMOWANIE
Urazy narządu wzroku - w ok. 20% wszystkich nieszczęśliwych wypadków.
Podczas udzielania PP ofiarom wypadków należy
- pamiętać że mogło dojść także do uszkodzenia oczu
- zabezpieczyć oczy przed dodatkowymi uszkodzeniami
W przypadku tępych urazów gałki ocznej bez przerwania ciągłości jej ścian należy poszukać uszkodzeń wewnętrznych oka.
Obecność c. obcego należy podejrzewać i go poszukiwać (RTG, USG) zawsze jeśli sugeruje to wywiad i/lub objawy pourazowe.
W przypadku oparzeń chemicznych o ostatecznym wyniku leczenia może przesądzać pierwsza pomoc (obfite płukanie) na miejscu wypadku.
5