Temat 4/22.

Glikokortykoidy - leczenie miejscowe i ogólne. Leki stosowane we wstrząsie anafilaktycznym. Leki zapobiegające alergiom.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

Są powszechnie stosowane i to w dużych dawkach w leczeniu wszystkich postaci wstrząsu.

Ich działanie lecznicze we wstrząsie anafilaktycznym jest bezsporne, mniej pewne we wstrząsie septycznym. Rutynowe stosowanie glikokortykosteroidów w pozostałych rodzajach wstrząsu jest kontrowersyjne.

W każdym przypadku należy rozważyć spodziewane działanie leczni­cze glikokortykosteroidów, niekiedy ratujące doraźnie życie z jednej strony, oraz możliwość śmiertelnych powikłań, najczęściej masywnego krwotoku, z drugiej strony.

W intensywnej terapii wielu bardzo różnych chorób zagrażających ży­ciu glikokortykosteroidy są bardzo szeroko stosowanymi lekami działa­jącymi objawowo, a więc nieswoiście. Z uwagi na możliwość wystąpienia po nich ciężkich powikłań zawsze przed rozpoczęciem leczenia należy wyważyć ryzyko powikłań z działaniem leczniczym, czasem jedynym, ratującym życie.

Glikokortykosteroidy są najsilniejszymi znanymi lekami przeciwza­palnymi i przeciwuczuleniowymi.

Mechanizm ich działania przeciwza­palnego jest spowodowany hamowaniem uwalniania kwasu arachidonowego z fosfolipidów błon komórkowych, a zatem zmniejszeniem bio­syntezy produktów cyklooksygenacji (prostaglandyn, tromboksanu) i lipooksygenacji (leukotrienów) powstających z tego kwasu.

Mechanizm działania przeciwuczuleniowego glikokortykosteroidów nie jest w pełni poznany. Wiadomo, że u człowieka hamują one szybkość tworzenia się limfocytów oraz zmniejszają czas ich przeżycia, nie wy­wołując lizy prawidłowych limfocytów. Natomiast przyspieszają bar­dzo wyraźnie rozpad limfocytów w przebiegu białaczek. Nie zmniejsza­ją wyraźnie syntezy immunoglobulin i komplementu. Zmniejszenie ilo­ści prawidłowych limfocytów we krwi wywoływane przez glikokorty-kosteroidy, niezależne jak to wykazano od rozpadu komórek, tłumaczy się przemieszczaniem limfocytów z krwi do układu limfatycznego.

Działanie immunosupresyjne glikokortykosteroidów, zapobiegające od­rzucaniu przeszczepu lub tłumiące objawy chorób z autoimmunoagresji, wiąże się z ich działaniem przeciwzapalnym, hamującym migrację granulocytów oraz wpływem na układ limfatyczny.

Glikokortykosteroidy zwiększają ilość hemoglobiny oraz krwinek czer­wonych przez zmnieiszenie szybkości ich rozpadu. Zwiększają też ilość granulocytów, przyspieszając ich przechodzenie ze szpiku do krwi i ha­mując ich usuwanie z krwi. Natomiast wybitnie zmniejszają ilość eozynofilów oraz monocytów.

Leki te hamują rozrost komórek nowotworowych różnych tkanek, naj­silniej jednak nowotworów układu krwiotwórczego.

Działania niepożądane.

Niepożądanymi działaniami metabo­licznymi glikokortykosteroidów są: hiperglikemia, działanie kataboliczne, zwiększona lipoliza, redystrybucja lipidów w tkankach, zatrzymanie jonów sodowych i utrata jonów potasowych z organizmu.

Glikokortykosteroidy zwiększają wrażliwość organizmu na zakażenia nawet mało patologicznymi drobnoustrojami. U chorych z zakażeniami bakteryjnymi w razie konieczności leczenia za pomocą glikokortykoste­roidów niezbędne jest stosowanie kombinowanej terapii silnymi leka­mi chemioterapeutycznymi pod kontrolą antybiogramu.

Stosowanie tych leków podwaja ryzyko wystąpienia owrzodzeń żo­łądka, jelit i krwawień z przewodu pokarmowego. U chorych leczonych glikokortykosteroidami mogą wystąpić zaburzenia psychiczne z objawami maniakalno-depresyjnymi, schizofrenicznymi z tendencją do samobójstw. Należy zrewidować dotychczasowy pogląd, że te po­wikłania mogą wystąpić głównie u osób z poprzednio przebytymi zabu­rzeniami, gdyż obserwuje się je często u chorych, którzy nigdy dotąd takich zaburzeń nie mieli, długotrwałe stosowanie tych leków grozi wystąpieniem miopatii i osteoporozy.

Zastosowanie lecznicze.

W celu uzyskania szybkiego działania leczniczego dawkę danego pre­paratu glikokortykosteroidów dobiera się indywidualnie u każdego cho­rego. Pojedyncza, nawet bardzo duża, dawka tych leków jest na ogół nieszkodliwa, jeśli nie istnieją nawet względne przeciwwskazania do ich stosowania, wynikające z opisanych powyżej działań niepożądanych. Im dłużej się te leki stosuje, tym częściej występują ciężkie powikłania. Z wyjątkiem podawania glikokortykosteroidów w terapii substytucyj­nej, nigdy nie znoszą one przyczyny choroby, ani też jej nie leczą, po­wodują natomiast złagodzenie jej objawów, głównie na skutek silnego działania przeciwzapalnego. Nagłe ich przerwanie po długotrwałym ich stosowaniu może wywołać ciężką niewydolność nadnerczy. Dlatego na­leży bezwzględnie przestrzegać zasady powolnego zmniejszania dawek przed ich całkowitym odstawieniem, gdy leczenie trwało dłużej niż 2 tygodnie.

Pomijając leczenie substytucyjne, glikokortykosteroidy stosuje się w stanach nagłych i zagrażających życiu, w gwałtownie przebiegających stanach zapalnych, grożących rozległym uszkodzeniem lub zniszczeniem tkanek. Leki te stosuje się w uogólnionych reakcjach uczuleniowych i wstrzą­sie anafilaktycznym. Ze względu jednak na to, że ich działanie, nawet po podaniu dożylnym, występuje dopiero po kilku minutach, konieczne jest równoczesne podanie podskórne 0,5 — l mg epinefryny działającej natychmiastowo. Są też lekami z wyboru u chorych ze stanem astma­tycznym.

Glikokortykosteroidy szeroko stosuje się u chorych z obrzękiem móz­gu lub będących w stanie wstrząsu różnego pochodzenia. Mimo wielo­letniej praktyki nie zebrano obiektywnych dowodów o ich skuteczności w tych stanach. Natomiast udowodniono ich działanie zmniejszające objawy obrzęku mózgu, wywołanego nowotworami, przerzutami do móz­gu lub stanami zapalnymi. Leki te stosuje się w chorobach kolagenowych, m.in. zapaleniu wielomięśniowym, guzkowym zapaleniu tętnic, zapaleniu gośćcowym mięśnia sercowego. Często stosuje się je w chorobach nowotworowych. W chorobach wątroby powodują remisję podostrej martwicy wątro­bowej, zapalenia wątroby u alkoholików, niealkoholowej marskości wą­troby u kobiet. U chorych z przewlekłym postępującym zapaleniem wą­troby są wskazane tylko wówczas, gdy u chorych z objawami zapale­nia wątroby i histologicznym rozpoznaniem ciężkiego procesu zapalne­go nie wykrywa się antygenu zapalenia wątroby typu B.

Innymi wskazaniami do stosowania glikokortykosteroidów są: sarkoidoza, trombocytopenia, niedokrwistości hemolityczne z dodatnim odczy­nem Coombsa, choroby zapalne i uczuleniowe skóry.

Wybór jednego z bardzo licznych preparatów glikokortykosteroidów zależy od siły jego działania i drogi podania. Na ogół siła działania jest dodatnio skorelowana z długością działania danego preparatu co ozna­cza, że leki silniej działające dłużej wywierają skutek leczniczy po za­stosowaniu dawki jednorazowej. Podział najczęściej stosowanych preparatów glikokortykosteroidów, w zależności od siły i czasu działania, przedstawiono w tabeli.

Podział najczęściej stosowanych preparatów glikokortyko-steroidów w zależności od siły i czasu działania

Typ Preparat Siła działania

Krótko działający	Hydrokortyzon	l
Średnio długo działający	Prednizon Prednizolon Metyloprednizolon Triamcinolon	4 4 5 5
Długo działający	Deksametazon	30

W intensywnej terapii stosuje się glikokortykosteroidy dożylnie. Do­stępnymi u nas preparatami do stosowania dożylnego są: Hydrocortisonum hemisuccinatum (100 — 500 mg jednorazowo, do 1,5 g/24 h); Fe-nicort, sól prednizolonu (25 — 100 mg jednorazowo do 250 mg/24 h); Dexaven, sól deksametazonu (l — 8 mg jednorazowo, do 50 mg/24 h). Sól octanowa hydrokortyzonu (Hydrocortisonum aceticum) może być podawana dostawowo lub okołostawowe w dawkach 25 — 100 mg do dużych stawów lub w dawkach 10 — 20 mg do małych stawów, powta­rzanych co l — 2 tygodni.

Preparaty doustne glikokortykosteroidów produ­kowane w Polsce, w nawiasach podano nazwy międzynarodowe i prze­ciętne dawkowanie początkowe na 24 h:

Hydrocortisonum (hydrokortyzon, 100 — 200 mg).

Encorton (prednizon, 20 — 60 mg).

Encortolon (prednizolon, 20 — 60 mg).

Polcortolon (triamcynolon, 4 — 20 mg).

Dexamethason (deksametazon, 3 — 15 mg).

Wstrząs anafilaktyczny

Reakcję anafilaktyczną należy podejrzewać, jeżeli po iniekcji dożylnej lub domięśniowej wystąpią:

• nagły spadek ciśnienia tętniczego;

• pokrzywka, rumień i obrzęk naczynioruchowy w obrębie skóry i błon śluzowych;

• kurcze mięśni brzucha;

• świszczący oddech.

Przyczyny

•Antybiotyki, najczęściej beta-laktamowe

• Środki cieniujące używane w diagnostyce rtg

• Preparaty żelaza podawane pozajelitowe

• Streptokinaza

• Leki porażające płytkę nerwowo-mięśniową

• Tiopental

• Jady węży i owadów

• Preparaty krwiopochodne

• Wyciągi alergenów

• Szczepionki

Postępowanie

1. Jeżeli istnieje niebezpieczeństwo zatrzymania krążenia, podać 0,5-1 mg adrenaliny i.v. (5-10 ml roztworu 1/10000, 0,5-1 ml roztworu 1/1000). Gdy brak dostępu do żyły, podać domięśniowo lub podskórnie.

2. Podać tlen.

3. W wypadku zaburzeń oddychania wezwać anestezjologa: ich przyczyną może być niedrożność górnych dróg oddechowych spowodowana obrzękiem krtani lub nagłośni i wymagająca intubacji dotchawiczej.

4. Skurcz oskrzeli należy leczyć salbutamolem w nebulizacji. W razie potrzeby dodać aminofilinę.

5. Podać chlorfenaminę, 10 mg i.v. w ciągu 1 minuty, powtarzając wstrzyknięcia co 8 godzin oraz hydrokortyzon 300 mg i. v.

6. Jeżeli skurczowe ciśnienie tętnicze spadnie poniżej 90 mmHg, podać i. v. 500 ml płynów koloidowych w ciągu 15-30 minut.

6. Jeżeli utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze:

• kontynuować wlewy dożylne płynów koloidowych - założyć cewnik do pomiaru OCŻ, który ułatwia ustalenie szybkości podawania płynów;

• podawać dalsze dawki adrenaliny, 0,5-1 mg co 15 minut, lub rozpocząć podawanie we wlewie.

Dalsze postępowanie

Reakcja anafilaktyczna o łagodnym przebiegu:

1. podać i. v. 10 mg chlorfenaminy (powtórzyć tylko w razie nawrotu objawów) oraz 300 mg hydrokortyzonu.

2. Poinformować chorego o tym, jaki lek był przyczyną reakcji anafilaktycznej (jeżeli przebieg reakcji był ciężki, najlepiej aby informację o tym miał zawsze przy sobie wygrawerowaną na bransoletce).

3. Sprawozdanie o reakcji przesłać do Komitetu Bezpieczeństwa Medycyny.

4

---