Janusz Kostrzewski

Uniwersytet Łódzki

i APS

Ewolucja poglądów AAMR dotyczących niedorozwoju umysłowego.

Od Ricka Hebera (1959) do Ruth Luckasson (1992)

Na wstępie podam różne terminy, które są używane na określenie niedorozwoju umysłowego /1/. Następnie przedstawię ewolucję definicji niedorozwoju umysłowego, które sformułowało Amerykańskie Towarzystwo d/s Niedorozwoju Umysłowego (AAMR) i opublikowało w pracach pod red. Ricka Hebera (1959,1961), Herberta J.Grossmana (1973, 1983) i ostatnio Ruth Luckasson i współprac. (1992). Tę ostatnią definicję przyjęło Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w 1994 roku (DSM-IV,1994), oraz Światowa Organizacja Zdrowia (ICD-10, 1994) /2/.

1. Terminologia niedorozwoju umysłowego

Wiele osób używa zamiennie takich terminów, jak: niedorozwój umysłowy, zahamowanie rozwoju umysłowego, obniżenie sprawności intelektualnych, opóźnienie rozwoju umysłowego, oraz niepełnosprawność umysłowa, ostatnio zaś zaburzenia w uczeniu się. Istnieje jednak potrzeba, szczególnie podczas badań naukowych, różnicowania znaczenia tych terminów (zob. J.Kostrzewski, 1981). W Polsce istnieje tendencja do zastępowania terminu niedorozwój umysłowy, terminem niepełnosprawność umysłowa, co jest zasadne.

Jak już pisałem (J.Kostrzewski, 1974, 1978, 1981) wszystkie dysfunkcje można podzielić na globalne i parcjalne. Wśród globalnych dysfunkcji intelektualnych należy wyróżnić: upośledzenie umysłowe (w tym niedorozwój umysłowy, inaczej oligofrenię i otępienie, tj. demencję), zahamowanie rozwoju umysłowego (sytuacyjne, okresowe i trwałe), obniżenie poziomu intelektualnego (sytuacyjne, okresowe i trwałe), oraz opóźnienie rozwoju intelektualnego. Wyjaśnienie znaczenia tych terminów podałem w wymienionych pracach. W tym miejscu pragnę przypomnieć, iż opóźnienie rozwoju intelektualnego należy rozpoznać tylko wówczas, gdy ogólny poziom inteligencji i zachowania przystosowawczego, mierzony indywidualnie stosownymi, rzetelnymi, trafnymi, znormalizowanymi na reprezentatywnej próbce populacji skalami pomiaru jest istotnie niższy o dwa odchylenia standardowe, oraz istnieje uzasadnione prawdopodobieństwo, oparte na wynikach sukcesywnych badań kontrolnych, iż rozwój ten dojdzie do normy (zob. J.Kostrzewski, 1991, s.89).

Wśród parcjalnych dysfunkcji intelektualnych wyróżniamy upośledzenie jednej lub kilku funkcji, przy ogólnym prawidłowym rozwoju umysłowym (w tym niedorozwój tej zdolności, bądź jej ubytek w wyniku otępienia wysepkowego), zahamowanie, obniżenie oraz opóźnienie rozwoju określonej funkcji (zob. J.Kostrzewski, 1981, s. 67-71). Do tej kategorii dysfunkcji należy zaliczyć „Zaburzenia ekspresji mowy” (DSM-IV, ICD-10), „Zaburzenia mieszane recepcji i ekspresji mowy” (DSM-IV, ICD-10), „Zaburzenia fonologiczne” (DSM-IV, ICD-10), oraz wybiórcze zaburzenia w zakresie percepcji wzrokowej, słuchowej słów, wzrokowo-słuchowej, wzrokowo-ruchowej, pamięci sekwencyjnej słuchowej, wzrokowej, wzrokowo-słuchowej, itp., które w efekcie warunkują takie zaburzenia, jak: dysleksja, dysortografia, dysgrafia i inne (zob. J.Kostrzewski, 1991, 1995).

Amerykańskie Towarzystwo d/s Niedorozwoju Umysłowego (AAMR, 1992) zastanawiało się poważnie nad zmianą terminu niedorozwój umysłowy, na inny, ale nie udało się wymyśleć takiego, który byłby bardziej adekwatny. Zamierza to uczynić w przyszłości.

W Anglii w 1959 r. zastąpiono termin upośledzenie umysłowe (mental deficiency) - innym „subnormalność umysłowa”, inaczej „niższa niż normalna sprawność umysłowa” (zob. J.Tizard, w: A.M. Clarke i A.D.B.Clarke, 1969, s. 17). Obecnie w Anglii funkcjonują dwa terminy: niepełnosprawność umysłowa (mental handicap), oraz „zaburzenia w uczeniu się” (learning disabilities). Ten ostatni jest niemal powszechnie używany. Termin ten możnaby zaakceptować, gdyby dodawano, iż są to „ogólne zaburzenia w uczeniu się” (general learning disabilities), w celu odróżnienia od „specyficznych” (specific learning disabilities), które występują w dysleksji, dysgrafii, dysortografii i dyskalkulii. Niektóre osoby chętnie wprowadziłyby termin „trudności w uczeniu się” zamiast nazwy niedorozwój umysłowy. Termin ten jednak zaciera granice między ogólnymi trudnościami w uczeniu się, specyficznymi i zwykłymi trudnościami w uczeniu się, z którymi dość często spotykamy się u dzieci o prawidłowym rozwoju umysłowym, uwarunkowanymi m.i. złym stanem zdrowia, brakiem motywacji do uczenia się, warunkami mieszkaniowymi, materialnymi, niedostosowaniem treści programów do możliwości dziecka, itp.

2. Ewolucja definicji niedorozwoju umysłowego od Ricka Hebera (1959, 1961) do Ruth Luckasson i współprac. (1992)

2.1. W 1959 r. Amerykańskie Towarzystwo d/s Niedorozwoju Umysłowego (American Association on Mental Deficiency, dziś noszące nazwę American Association on Mental Retardation, AAMR) opublikowało podręcznik przygotowany przez Ricka Hebera poświęcony terminologii i klasyfikacji niedorozwoju umysłowego. W podręczniku tym określono niedorozwój umysłowy, jako niższy niż przeciętny ogólny poziom sprawności intelektualnych, który powstaje w okresie rozwojowym i wiąże się z zaburzeniami w zachowaniu przystosowawczym (R.Heber, 1959, 1961, s.3).

Niższy niż przeciętny ogólny poziom funkcjonowania intelektualnego oznaczał niższy o jedno odchylenie standardowe zastosowanej techniki pomiaru ogólnej inteligencji. Średni iloraz inteligencji próbki normalizacyjnej każdej skali wynosi 100. Zależnie od zastosowanej skali pomiaru odchylenia standardowe wahają się w granicach od 15 (jak np. w Skalach Inteligencji D.Wechslera) do 16 (jak np. w Skali Inteligencji Stanford-Bineta). W oparciu o odchylenia standardowe wprowadzono następującą klasyfikację poszczególnych stopni niedorozwoju umysłowego:

Odchylenia standardowe	Nazwy	Skala Grace Arthur	Skala Stanford-Bineta	Skala Wechslera
- 1.01 do - 2.00	granica upośledz.	83 - 67	83 - 68	84 - 70
- 2.01 do - 3.00	lekkie upośl.	66 -50	67 - 52	69 - 55
- 3.01 do - 4.00	umiark. upośl.	49 - 33	51 -36	54 - 40
- 4.01 do - 5.00	znaczne upośl.	32 - 16	35 - 20	39 - 25
poniżej - 5.01	głębokie upośl.	poniżej 16	poniżej 20	poniżej 25

Tabela 1. Klasyfikacja poszczególnych stopni niedorozwoju umysłowego oparta na odchyleniach standardowych (R.Heber, 1961, s. 59)

W wyniku przyjęcia ilorazu inteligencji niższego niż 85 lub 84 (zależnie od zastosowanej skali pomiaru inteligencji), jako wskaźnika niedorozwoju umysłowego (była to granica niedorozwoju umysłowego, zaliczana już do niedorozwoju umysłowego) w ogólnej populacji było około 16% osób umysłowo upośledzonych.

W 1959 r. usunięto etykiety: idiotyzm, imbecylizm i debilizm, określające trzy stopnie niedorozwoju umysłowego, oraz wprowadzono cztery następujące stopnie niedorozwoju umysłowego: głęboki, znaczny, umiarkowany i lekki, oparte na odchyleniach standardowych charakterystycznych dla zastosowanej skali pomiaru inteligencji (zob. Tabela 1).

W definicji podano, iż niższy niż przeciętny ogólny poziom funkcjonowania intelektualnego powstaje w okresie rozwoju. Okresem tym nazwano czas przed 16 rokiem życia.

Do definicji upośledzenia umysłowego po raz pierwszy wprowadzono termin zachowanie przystosowawcze (adaptive behavior). „Zachowanie przystosowawcze to efektywność jednostki w przystosowaniu się do naturalnych i społecznych wymogów środowiska, w którym ona żyje” (R.Heber, 1961, s.3). Upośledzenie w zakresie zachowania przystosowawczego ujawnia się w postaci zaburzeń w zakresie jednej, lub więcej dziedzin, tj. 1. dojrzewania, 2. uczenia się i 3. przystosowania społecznego.

Zaburzenia w dojrzewaniu /1/ ujawniają się już w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym w postaci opóźnienia w zakresie rozwoju psychomotorycznego. Dość wcześnie można zaobserwować opóźniony rozwój umiejętności samodzielnego siedzenia, raczkowania, stawania, stania, chodzenia, sygnalizowania potrzeb fizjologicznych, wypowiadania słów i zdań, porozumiewania się z otoczeniem, umiejętności bawienia się zabawkami, itp. Opóźnienie rozwoju psychomotorycznego występujące w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym może być podstawą podejrzenia o niedorozwój umysłowy. Uzasadnione podejrzenia o odchylenie od normy powinno skłonić rodziców do zasięgnięcia porady specjalisty.

Uczenie się /2/ to łatwość gromadzenia doświadczeń i nabywania wiedzy, szczególnie zaś łatwość w opanowaniu takich ważnych umiejętności, jak rysowanie, liczenie, czytanie i pisanie. Trudności w nabywaniu tych umiejętności w wieku szkolnym mogą być wskaźnikiem ewentualnych odchyleń od normy.

Przystosowanie społeczne /3/ jest szczególnie ważne przy rozpoznawaniu niedorozwoju umysłowego u osób dorosłych. Istotne jest bowiem, czy dorosły jest samodzielny i odpowiedzialny ? Czy funkcjonuje zgodnie ze standardami zachowań dorosłych istniejącymi w danym społeczeństwie ? Czy potrafi podjąć pracę zawodową i ją samodzielnie i odpowiedzialnie wykonywać. (R.Heber, 1961, s.4).

R.Heber (1961, s.4) podaje, iż wprawdzie do rozpoznania niedorozwoju umysłowego wystarczy wykrycie zaburzenia w zakresie jednej z trzech wymienionych dziedzin, to jednak najczęściej zaburzenia występują u osób upośledzonych w zakresie tych wszystkich dziedzin.

Definicja zachowania przystosowawczego akcentuje efektywność radzenia sobie z naturalnymi i społecznymi wymogami środowiska, w którym jednostka żyje. Obejmuje ona: 1. stopień w jakim jest ona samodzielna i potrafi samodzielnie funkcjonować, oraz 2. stopień w jakim realizuje w sposób satysfakcjonujący wymogi stawiane przez społeczeństwo: odpowiedzialności indywidualnej i społecznej. (R.Heber, 1961, s.61).

Zachowanie przystosowawcze jest zachowaniem złożonym, uwarunkowanym sprawnym funkcjonowaniem sfery intelektualnej, emocjonalno - motywacyjnej, motorycznej i społecznej. R.Heber (1961, s.61) narzekał na brak odpowiedniej techniki pomiaru wszystkich wymiarów zachowania przystosowawczego. Uważał on, iż E.A. Dolla „Skala Dojrzałości Społecznej” jest prawdopodobnie najlepszą techniką pomiaru zachowania przystosowawczego dzieci w wieku przedszkolnym, szczególnie wówczas, gdy się ją uzupełni o wybrane zadania ze Skali A.Gesella, Skali Psyche Cattell i Skali Kuhlmana. W wieku szkolnym przystosowanie do wymogów szkolnych można mierzyć testami osiągnięć szkolnych. Niestety, niewiele jest rzetelnych i trafnych technik pomiaru efektywności funkcjonowania społecznego i zawodowego osób dorosłych.

Podaje on następującą klasyfikację zaburzeń w zakresie zachowania przystosowawczego, opartą na odchyleniu standardowym:

Odchylenie standardowe	Nazwa
+ 1.00 do - 1.00	prawidłowy poziom zachowania przystosowawczego
- 1.01 do -2.25	lekki stopień odchylenia od norm i standardów w zakresie zachowania przystosowawczego
- 2.26 do - 3.50	umiarkowany stopień odchyleń od norm i standardów w zakresie zachowania przystosowawczego
- 3.51 do - 4.75	znaczny stopień odchyleń od norm i standardów w zakresie zachowania przystosowawczego
poniżej - 4.75	głęboki stopień odchyleń od norm i standardów w zakresie zachowania przystosowawczego

Tabela 2. Klasyfikacja zachowania przystosowawczego oparta na odchyleniu standardowym (R.Heber, 1961, s.62).

R.Heber (1961, s.65) podaje, iż podczas badań jednostki podejrzanej o niedorozwój umysłowy należy zwrócić także uwagę na jej: zaburzenia w kontaktach interpersonalnych (jak np. czy jednostka odnosi się właściwie do rówieśników, do rodziców i do osób znaczących, czy potrafi rozpoznawać potrzeby innych osób), zaburzenia w przystosowaniu się do obowiązujących zachowań i norm społeczno-moralnych (jak np. czy przestrzega normy społeczno-moralne, dotyczące zaufania, rzetelności, zależności, czy ujawnia zachowania antyspołeczne, nadmiernie wrogie, itp.), zaburzenia w zakresie odpowiedzialności (realizuje cele bliskie, a nie dalekie, nie potrafi odłożyć realizacji określonej potrzeby na później, itp.), zaburzenia w zakresie narządów zmysłów (np. wzroku, słuchu), mowy, oraz sprawności ruchowej (np. w zakresie małej i dużej motoryki).

Omówiona definicja i klasyfikacja upośledzenia umysłowego oparta na obserwacji i pomiarze inteligencji i zachowania przystosowawczego zwie się psychologiczną lub behawioralną. R.Heber (1961, s. 10-19) prezentuje także medyczną klasyfikację upośledzenia umysłowego. Jest to klasyfikacja zespołów, którym towarzyszy upośledzenie umysłowe. Nie będę jej omawiał, zainteresowanych odsyłam do pracy T.Gałkowskiego (1967, s.67-70), który ją podał.

Definicja niedorozwoju umysłowego podana przez Amerykańskie Towarzystwo d/s Niedorozwoju Umysłowego a zawarta w podręczniku przygotowanym przez Ricka Hebera (1959), 1961) została przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia i była podstawą rozpoznań tej niepełnosprawności umysłowej w wielu krajach świata. W Polsce obowiązywała ona do 1.01.1980 r., do chwili wprowadzenia w naszym kraju IX rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów. Ta IX rewizja oparła się na nowej definicji niedorozwoju umysłowego.

2.2. W 1973 r. AAMR opublikowało pod redakcją Herberta J.Grossmana szóste wydanie podręcznika „Terminologii i klasyfikacji upośledzenia umysłowego”. Niedorozwój umysłowy określono w nim, jako „istotnie niższy, niż przeciętny ogólny poziom funkcjonowania intelektualnego, współwystępujący wraz z zaburzeniami w zachowaniu przystosowawczym, powstały w okresie rozwojowym”. (H.J. Grossman, 1973, s.5). Przy czym „istotnie niższy, niż przeciętny”, oznaczał poziom niższy o dwa odchylenia standardowe od średniej.

Gdy stosuje się takie skale pomiaru inteligencji, w których odchylenie standardowe wynosi 15 (jak Skali Inteligencji D.Wechslera), wówczas ilorazy inteligencji niższe, niż 70 wskazują na niedorozwój umysłowy. Gdy zaś zastosujemy skale, w których odchylenie standardowe wynosi 16 (jak w Skalach Inteligencji Stanford - Bineta), wówczas ilorazy niższe, niż 68 sugerują niedorozwój umysłowy. Zgodnie z tą definicją, jednostki, które uzyskują ilorazy inteligencji wahające się w granicach od 70 do 85 są zaliczane do normy. A zatem dawne pogranicze upośledzenia umysłowego zaliczono do normy. Przyjęcie tej definicji przez Światową Organizację Zdrowia zmniejszyło liczbę osób umysłowo upośledzonych do 2-3%. W Polsce definicja ta obowiązywała od 1.01.1981 r.

Ta definicja, jak i poprzednie podkreśla konieczność uwzględnienia przy rozpoznaniu niedorozwoju umysłowego - zachowania przystosowawczego. Terminem tym określono „efektywność lub stopień, w jakim jednostka realizuje wymogi niezależności osobistej i odpowiedzialności społecznej, jakiej się od niej oczekuje stosownie do jej wieku życia i środowiska” (H.J.Grossman, 1973, s.11). Można zatem powiedzieć, iż zachowanie przystosowawcze, to efektywne, samodzielne i odpowiedzialne funkcjonowanie społeczne jednostki, stosowne do jej wieku życia i środowiska, w którym żyje.

Za górną granicę „okresu rozwojowego” przyjęto więk 18, a nie 16 lat, jak poprzednio.

Podana definicja niedorozwoju umysłowego nie nawiązuje do etiologii, a zatem nie wiązała niedorozwoju umysłowego z uwarunkowaniami biologicznymi, czy psychospołecznymi. Nie implikuje również prognozy. Podkreślono, iż niedorozwój umysłowy nie jest ani chorobą, ani syndromem, ani też symptomem. Jest on stanem niepełnosprawności, ujawniającym się w zachowaniu jednostki, uwarunkowanym wieloma przyczynami. (H.J.Grossman, 1973, s. 5-6).

Ażeby rozpoznać niedorozwój umysłowy, jak wynika to z definicji, należy u badanej jednostki wykazać, przy zastosowaniu indywidualnie stosowanych, rzetelnych i trafnych technik pomiaru inteligencji, niższy o dwa odchylenia standardowe ogólny poziom inteligencji (tj. niższy od 70 lub 68), oraz że jej zachowanie przystosowawcze również odbiega od normy, ponadto iż niedorozwój umysłowy powstał przed 18 rokiem życia.

H.J. Grossman (1973, s. 15-16) rekomenduje do pomiaru inteligencji Skalę Stanford-Bineta i D.Wechslera. Do badań małych dzieci oraz osób głębiej upośledzonych umysłowo zaleca Skalę Inteligencji Psyche Cattell i Kuhlmanna-Bineta. Wymienia również Skalę Nancy Bayley, ale jej nie rekomenduje z tej racji, iż nie ujmuje ona u dzieci w wieku od 1 do 30 miesięcy niższych poziomów, niż wyznaczonych Wskaźnikiem Rozwoju Umysłowego 50. A zatem nie pozwala na wysuwanie podejrzeń co do głębokiego, znacznego i umiarkowanego stopnia niedorozwoju umysłowego.

Stopnie upośledzenia	Ilorazy inteligencji uzysakne w skali
umysłowego	Psyche Cattell i Stanford-Bineta	D.Wechslera
Lekki stopień	52 - 67	55 - 69
Umiarkowany stopień	36 - 51	40 - 54
Znaczny stopień	20 - 35	25 - 39+
Głęboki stopień	0 - 19	0 - 24++

Tabela 3. Klasyfikacja stopni upośledzenia umysłowego oparta na odchyleniach standardowych. +(Skala Inteligencji D.Wechslera w zasadzie nie ujmuje niższych I.I. niż 40 /WISC-R,1991/ bądź 45 /WAIS-R/PL, 1996/. zob. H.J.Grossman, 1973, s.18, J. Brzeziński i współprac., 1996).

Tabela 3 podaje klasyfikację upośledzenia umysłowego opartą na odchyleniach standardowych. AAMR utrzymało te same nazwy czterech stopni upośledzenia umysłowego, które wprowadziło w 1959 r., oraz te same zakresy ilorazów inteligencji, które na nie wskazują.

H.J. Grossman (1973) podkreśla, iż wykazanie istotnie niższego, niż przeciętny ogólnego poziomu inteligencji nie wystarcza do diagnozy niedorozwoju umysłowego. Ażeby niedorozwój ten rozpoznać, należy jednocześnie wykazać, iż zachowanie przystosowawcze badanej osoby również odbiega od normy. Nie można rozpoznać niedorozwoju umysłowego wówczas, gdy nie występuje jednocześnie upośledzenie w zakresie zachowania przystosowawczego, jak na to wskazuje wykres 1.

Zacho	Funkcjonowanie intelektu
wanie		Upośledzony umysłowo	Nie upośledzony umysłowo
przysto	Upośledzony	Upośledzenie umysłowe	Nie upośledzony umysłowo
sowawcze	Nie upośledzony	Nie upośledzony umysłowo	Nie upośledzony umysłowo

Wykres 1. wskazuje, że jednostka jest wówczas upośledzona umysłowo, gdy u niej współwystępuje upośledzenie ogólnej inteligencji i zachowania przystosowawczego (H.J.Grossman, 1973, s.13).

Efektywne, samodzielne i odpowiedzialne funkcjonowanie społeczne rozwija się wraz ze wzrostem wieku życia, oraz wraz z właściwym oddziaływaniem środowiska wychowawczego.

Zaburzenia w zakresie zachowania przystosowawczego mogą już ujawnić się w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym w postaci zaburzeń w rozwoju sprawności sensoryczno-motorycznych, w zakresie zdolności porozumiewania się z otoczeniem (włączając w to rozwój mowy, bogactwo słownikowe, rozumienie słów), samoobsługi i uspołecznienia (rozwoju zdolności współdziałania z innymi).

Gdy tylko wystąpią te odchylenia od normy dziecko powinno być poddane wnikliwym badaniom. Należy mu zapewnić pomoc medyczną; należy też udzielić pomocy rodzicom, wskazać im sposoby pracy dynamizującej rozwój dziecka.

W wieku szkolnym oraz w wieku dorastania zaburzenia w zakresie zachowania przystosowawczego ujawniają się w postaci trudności w korzystaniu w życiu codziennym z nabytej w szkole wiedzy i nabytych tam umiejętności, w korzystaniu na codzień ze swoich zdolności rozumowania, wnioskowania i sądzenia, jak też w postaci trudności w nawiązywaniu kontaktów społecznych, współdziałania z grupą, funkcjonowania społecznego. Trudności w opanowaniu wiedzy szkolnej, w opanowywaniu umiejętności czytania, pisania, liczenia, itp. wymagają pomocy specjalistycznej.

W wieku młodzieńczym oraz w okresie wczesnej dorosłości zaburzenia w zachowaniu przystosowawczym przejawiają się w postaci wyraźnych odchyleń od istniejących standardów i norm dotyczących samodzielnego radzenia sobie w życiu, samodzielnego i odpowiedzialnego funkcjonowania społecznego, podejmowania pracy zawodowej i odpowiedzialnego jej wykonywania. Osoba, która ujawnia takie odchylenia wymaga odpowiedniego przygotowania do zawodu odpowiadającego poziomowi intelektualnemu, przystosowaniu oraz poziomowi zdolności zawodowych i zainteresowaniom.

Pomiar zachowania przystosowawczego jest trudny. Pomiar inteligencji jest dokonywany w gabinecie psychologa, który stosuje rzetelne i trafne skale pomiaru. Skale te zawierają szereg pytań i zadań, umożliwiających obiektywne poznanie poziomu funkcjonowania intelektualnego. Tymczasem nie ma takiej skali, którą możnaby obiektywnie zmierzyć w gabinecie zachowanie przystosowawcze. Zachowanie to powinno być oceniane w oparciu o wnikliwą, wszechstronną obserwację danej osoby, prowadzoną w ciągu dłuższego czasu. Takiej obserwacji nie można dokonać w gabinecie. Stąd też badacze dość często są zmuszeni do korzystania z danych uzyskanych z wywiadu przeprowadzonego z osobą, która dobrze zna badaną jednostkę. Korzystają również z danych uzyskanych przy zastosowaniu określonych skal ocen. Jednak dane takie mają mniejszą rzetelność, niż pomiar inteligencji, dokonany rzetelną i trafną skalą inteligencji.

Skonstruowano szereg skal służących do pomiaru zachowania przystosowawczego. H.J.Grossman (1973, s.17) wymienia dwie: E.A.Dolla „Vinelandzką Skalę Dojrzałości Społecznej” oraz K.Nihiry i współprac. „Skalę Zachowania Przystosowawczego dla Dzieci, Młodzieży i Dorosłych”. Pierwsza daje ogólny Iloraz Dojrzałości Społecznej, druga zaś umożliwia poznanie dziesięciu takich kategorii, jak: 1. samodzielne funkcjonowanie, 2. rozwój fizyczny, 3. aktywność ekonomiczna, 4. rozwój mowy, 5. pojęcie liczby i czasu, 6. prace domowe, 7. aktywność szkolna i zawodowa, 8. samokontrola, 9. odpowiedzialność, 10. uspołecznienie. Zachowania te mierzy I część skali; globalny wskaźnik uzyskany w I części skali wskazuje na ogólne samodzielne funkcjonowanie społeczne. II część skali mierzy zaburzenia w zachowaniu przystosowawczym. H.J.Grossman zaleca stosowanie obu tych skal. Jedna daje ogólny wskaźnik, druga wskazuje na słabe i silne sprawności. Ta druga jest bardziej użyteczna dla celów pracy rehabilitacyjnej.

H.J.Grossman, podobnie jak R.Heber podał nie tylko behawioralną, ale także medyczną klasyfikację upośledzenia umysłowego opartą na ICD-8, oraz DSM-II. Pomijam jej omawianie.

Światowa Organizacja Zdrowia przejęła w 1975 r. definicję niedorozwoju umysłowego zawartą w podręczniku opublikowanym pod red. H.J.Grossmana (1973) przez Amerykańskie Towarzystwo d/s Niedorozwoju Umysłowego, którą omówiłem. Była ona podstawą diagnozy tej niepełnosprawności umysłowej od chwili wprowadzenia IX rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów. W Polsce definicja ta obowiązywała od 1.01.1980 r.

W 1977 r. ukazało się siódme wydanie „Podręcznika” pod red. H.J.Grossmana, które zawierało tylko niewielkie poprawki. W 1983 r. ukazało się ósme wydanie tegoż podręcznika, także pod red. H.J.Grossmana. Wprowadzono ważną informację, by przy rozpoznawaniu niedorozwoju umysłowego uwzględniać błąd pomiaru zastosowanej skali inteligencji. Ponieważ błędy pomiaru niektórych skal wynoszą 5 punktów, stąd też przesunięto granicę ewentualnej diagnozy niedorozwoju umysłowego do 75. Dotyczy to tych przypadków, w których ocena kliniczna i zachowanie przystosowawcze wskazują na niedorozwój umysłowy, zaś uzyskane ilorazy inteligencji mieszczą się w granicach 70 - 75, nie są niższe od 70.

2.3. W 1992 r. ukazało się dziewiąte wydanie podręcznika pod zmienionym tytułem: „Niedorozwój umysłowy. Definicje. Klasyfikacja i System Pomocy”, również wydany przez AAMR. Jego autorami są: Ruth Luckasson, D.L. Coulter, E.A. Polloway, S.Reiss, R.L. Schalock, Martha E. Snell, Deborah M. Spitalnik i J.A. Stark.

Podaje on następującą definicję niedorozwoju umysłowego: „niedorozwój umysłowy charakteryzuje się istotnie niższym, niż przeciętnym funkcjonowaniem intelektualnym, z jednocześnie współwystępującym ograniczeniem w zakresie dwóch lub więcej spośród następujących umiejętności przystosowawczych: porozumiewania się, samoobsługi, trybu życia domowego, uspołecznienia, korzystania z dóbr społeczno-kulturalnych, samodzielności, troski o zdrowie i bezpieczeństwo, umiejętności szkolnych, organizowania czasu wolnego i pracy. Niedorozwój umysłowy ujawnia się przed 18 r.ż. (R.Luckasson i inni, 1992, s.1).

Autorzy definicji podkreślają, iż niedorozwój umysłowy dotyczy istotnego ograniczenia w aktualnym (present), obserwowalnym funkcjonowaniu jednostki. Ujawnia się on jako podstawowa trudność w uczeniu się, nabywaniu określonych umiejętności i wykonywaniu codziennych zadań. Zdolności, w zakresie których muszą wystąpić istotne ograniczenia, to inteligencja teoretyczna, praktyczna i społeczna. Niedorozwój umysłowy to upośledzenie tych właśnie trzech zdolności. Natomiast stan zdrowia, temterament mogą nie odbiegać od normy (R.Luckasson i inni, 1992, s.5).

Niedorozwój umysłowy charakteryzuje się istotnie niższym, niż przeciętnym funkcjonowaniem intelektualnym. Na istotnie niższy, niż przeciętny poziom funkcjonowania intelektualnego wskazują ilorazy inteligencji niższe niż 70 do 75, uzyskane w wyniku indywidualnych badań dokonanych przy zastosowaniu rzetelnej i trafnej skali pomiaru ogólnej inteligencji. Około 2,3% osób uzyskuje iolorazy inteligencji niższe niż 70. Prawdopodobnie około 3% do 5% uzyskuje ilorazy inteligencji wahające się w granicach od 70 do 75. Autorzy podręcznika podkreślają, iż sam iloraz inteligencji nie wystarcza do rozpoznania niedorozwoju umysłowego (R.Luckasson i inni, 1992, s.5 i 37). Spośród skal, które służą do pomiaru ogólnego funkcjonowania intelektualnego autorzy podręcznika wymieniają: Skalę Inteligencji Stanford-Bineta (1986), Skalę Inteligencji D.Wechslera dla Dzieci (WISC-III,1991), Skalę D.Wechslera dla Dorosłych (WAIS-R, 1981), Skale Inteligencji D.Wechslera dla Dzieci Przedszkolnych i Wczesnoszkolnych (WPPSI, 1967, WPPSI-R, 1991), oraz A.S. Kaufman i N.L. Kaufman: „Kaufman Assesment Battery for Children” (1983).

Istotnie niższy niż przeciętny ogólny poziom funkcjonowania intelektualnego musi jednocześnie współwystępować z ograniczeniem w zakresie dwóch lub więcej sposród następujących umiejętności przystosowawczych: porozumiewania się, samoobsługi, trybu życia domowego, uspołecznienia, korzystania z dóbr społeczno-kulturalnych, samodzielności, troski o zdrowie i bezpieczeństwo, umiejętności szkolnych, organizowania czasu wolnego i pracy.

Dane dotyczące ograniczeń w zakresie umiejętności przystosowawczych są konieczne do rozpoznania niedorozwoju umysłowego. Nie wystarcza wykazanie istotnie niższego, niż przeciętny ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego.

Pojęcie umiejętności przystosowawczych (adaptive skills) wyrosło z pojęcia zachowania przystosowawczego, które jak już wiemy zostało wprowadzone do definicji upośledzenia umysłowego przez R. Hebera (1959) i dokładniej zdefiniowane przez H.J.Grossmana (1973). Podkreślanie pojęcia umiejętności przystosowawczych nie zmierza do odrzucenia terminu zachowanie przystosowawcze. Zakres pojęcia umiejetności przystosowawczych obejmuje więcej umiejętności, niż je mierzyły tradycyjne skale zachowania przystosowawczego.

Mimo, iż poprzednie definicje niedorozwoju umysłowego wskazywały na to, iż ogólny poziom inteligencji i zachowanie przystosowawcze powinny mieć jednakową wartość w diagnostyce upośledzenia umysłowego, to jednak praktycznie opierano się głównie na ilorazie inteligencji. Wzrost zainteresowań i podkreślanie roli umiejętności przystosowawczych jest próbą podkreślenia konieczności uwzględniania obu tych wzajemnie powiązanych dziedzin, a mianowicie ogólnego poziomu inteligencji, jak i umiejętności przystosowawczych w diagnostyce niedorozwoju umysłowego. Obie mierzone sfery są równie ważne i rzadnej z nich nie można pominąć w badaniu osoby podejrzanej o niedorozwój umysłowy. Zmiana nazwy „zachowanie przystosowawcze” na „umiejętności przystosowawcze” przede wszystkim ma na celu rozszerzenie pojęcia zachowania przystosowawczego o nowe kategorie zachowań dotąd nie uwzględniane w badaniach, a zdaniem autorów podręcznika równie ważne. Ponadto autorzy sądzą, że wprowadzenie dziesięciu kategorii przystosowawczych będzie stymulować różnych badaczy do konstrukcji rzetelnych i trafnych narzędzi pomiaru tych właśnie dziesięciu umiejętności przystosowawczych (R.Luckasson i inni, 1992, s.39).

Nalezy wspomnieć, iż dokładne omówienie dziedzin zastosowania umiejetności przystosowawczych w nowej definicji niedorozwoju umysłowego ma na celu wyjasnienie pojecia zachowania przystosowawczego sformułowanego w 1973 r. przez H.J.Grossmana (zob. R.Luckasson i współprac., 1992, s. 39).

A.Ford, E.Schnorr, L.Meyer, L.Davers, J.Black i F.Dempsey (1989) dokonali wnikliwej analizy i klasyfikacji różnych obszarów zachowania przystosowawczego. Na wynikach tej analizy oparli się eksperci Amerykańskiego Towarzystwa d/s Niedorozwoju Umysłowego w wyborze wymienionych w definicji niedorozwoju umysłowego dziesięciu umiejętności przystosowawczych. Obecnie dokładnie omówię te obszary, przytaczając nieomal dosłownie tekst podręcznika.

1. „Porozumiewanie się. Zdolności i umiejętności, które tu są zaangażowane, to zdolność rozumienia i przekazywania informacji poprzez zachowania wykorzystujące symbole (np. słowa mówione, słowa pisane, symbole graficzne, język znaków, znaki przekazywane poprzez dotyk), jak i poprzez wyraz twarzy, ruchy ciała, dotyk, gesty. Należy tu wymienić też rozumienie i wykonywanie próśb, reakcje emocjonalne, powitanie, komentowanie czegoś, protest, odmowa. Wyższy poziom rozwoju zdolności porozumiewania się, jak pisanie listów należy również do kategorii umiejętności szkolnych.

2. Samoobsługa.: umiejętności niezbędne do załatwienia potrzeb fizjologicznych, jedzenia, ubierania się, troski o higienę i wygląd zewnętrzny.

3. Tryb życia domowego: umiejętności niezbędne do funkcjonowania jednostki w domu; należy tu wymienić takie umiejętności jak: troska o ubiór, prowadzenie domu, troska o własność osobistą, przygotowywanie posiłków, gotowanie, planowanie i wydawanie pieniędzy w czasie zakupów, troska o bezpieczeństwo domu, planowanie dnia. Umiejętności, które wiążą się z tą kategorią to: orientacja i właściwe zachowanie się w domu, w bliskim sąsiedztwie, informowanie o własnych potrzebach i decyzjach, nawiązywanie kontaktów społecznych oraz korzystanie w domu ze zdobytych w szkole umiejętności.

4. Uspołecznienie: umiejętności niezbędne do nawiązywania wzajemnych kontaktów społecznych, w tym inicjowanie, wzajemne podtrzymywanie kontaktów i kończenie interakcji; odbiór i właściwe reagowanie na różne sygnały; rozpoznawanie uczuć innych osób, udzielanie zwrotnych informacji zarówno pozytywnych jak i negatywnych; kontrola własnego zachowania; zdaje sobie sprawę z obecności rówieśników i ich akceptacji; kontroluje ilość i rodzaj wzajemnych kontaktów z innymi; wspomaga innych; nawiązuje i utrzymuje takie więzy jak przyjaźń, miłość; radzenie sobie z wymaganiami stawianymi przez innych; podejmuje decyzje, dzieli się z innymi, rozumie co to jest przyzwoitość i uczciwość; kontrolowanie impulsów; przestrzeganie w postępowaniu zasad, przepisów, norm; właściwe zachowanie się w sferze społeczno - seksualnej.

5. Korzystanie z umiejętności społeczno - kulturalnych; umiejętności niezbędne do właściwego korzystania z dóbr użyteczności społecznej, włączając w to środki transportu, sklepy spożywcze, markety, itp,, korzystanie z zakładów usługowych, jak np. z usług zakładu krawieckiego, szewskiego, stacji benzynowej, stomatologa, lekarza; uczęszczanie do kościoła, korzystanie z publicznych środków transportu, korzystanie ze szkół, bibliotek, parków, ośrodków rekreacji, z ulicy, chodnika; uczęszczanie do teatru i innych placówek kulturalnych. Należy tu również uwzględnić te umiejętności, które warunkują właściwe zachowanie się w społeczeństwie, informowanie o swoich decyzjach i potrzebach, interakcje społeczne oraz umiejętności szkolne.

6. Samodzielność; obejmuje umiejętność podejmowania decyzji, przestrzeganie ustalonego planu działania; inicjowanie działań stosownych do sytuacji, warunków, planu działania i własnych zainteresowań; wykonywanie koniecznych lub nakazanych zadań; poszukiwanie pomocy, gdy jest potrzebna; rozwiązywanie problemów w znanych i nowych sytuacjach; ujawnianie zdecydowania, gdy zachodzi potrzeba; potrafi bronić swoich praw.

7. Zdrowie i bezpieczeństwo; umiejętności związane z troską o własne zdrowie, w tym właściwe odżywianie się, rozpoznawanie u siebie objawów choroby, leczenie, zapobieganie, znajomość zasad pierwszej pomocy; płciowość; troska o sprawność fizyczną; przestrzeganie podstawowych zasad bezpieczeństwa (np. przestrzeganie przepisów i zasad ruchu drogowego, używanie pasów bezpieczeństwa, przechodzenie przez jezdnię, nawiązywanie kontaktów z obcymi, poszukiwanie pomocy, gdy jest ona potrzebna), okresowa kontrola stanu zdrowia, w tym i stanu uzębienia; przyzwyczajenia i nawyki. Należy tu uwzględnić te umiejętności, które zabezpieczają przed zachowaniem przestępczym, właściwe zachowanie się w społeczności, informowanie o własnych decyzjach i potrzebach, uczestniczenie w interakcjach społecznych oraz korzystanie ze zdobytych umiejętności szkolnych.

8. Umiejętności szkolne; zdolności poznawcze, oraz umiejętności nabywane w toku nauki szkolnej, które mają duże znaczenie w życiu, (jak np. pisanie, czytanie, liczenie, podstawowe wiadomości dotyczące otaczającego świata, zdrowie, spraw wiążących się z płcią, wiadomości z geografii i nauk społecznych). Należy podkreślić, iż nie chodzi tu o zasób wiedzy mierzony ilością ukończonych klas, ale o zasób tych umiejętności nabytych w szkole, które umożliwiają samodzielne funkcjonowanie w życiu codziennym.

9. Czas wolny; rozwijanie różnych zainteresowań związanych z wypoczynkiem i wykorzystywaniem wolnego czasu, zainteresowań, które odzwierciedlają określone preferencje i wybory, stosownych do wieku życia i norm kulturowych. Należy uwzględnić takie umiejętności, jak wybór określonego rodzaju zabaw, ich inicjowanie zgodnie z własnymi zainteresowaniami; przyjemne i pożyteczne spędzanie wolnego czasu zarówno w domu, jak też poza nim, samotnie, bądź z innymi, gry towarzyskie, spacery; podejmowanie decyzji odnośnie do czasu rozpoczęcia wypoczynku, czasu jego trwania i zakończenia. Zachowanie się w czasie wolnym, jak też w czasie rekreacji powinno być stosowne. Jednostka powinna umieć informować innych o swoich decyzjach i potrzebach, uczestniczyć w interakcjach społecznych, korzystać ze swoich umiejętności szkolnych, umieć sprawnie poruszać się.

10. Praca; umiejętności potrzebne do wykonywania pracy bądź w ramach pełnego, bądź niepełnego wymiaru czasu pracy; chodzi tu o specyficzne umiejętności i sprawności, oraz zachowanie społeczne (jak np. wywiązywanie się z zadań, przestrzeganie planu, świadomość harmonogramu zajęć, poszukiwanie pomocy, przyjmowanie krytyki; doskonalenie umiejętności; umiejętność wydatkowania pieniędzy, ich oszczędzanie; korzystanie ze swoich umiejętności szkolnych; umiejętności niezbędne do tego, by dotrzeć do pracy i z niej wrócić, przygotowanie się do pracy; umiejętność radzenia sobie w pracy oraz nawiązywanie kontaktów i współpraca z kolegami w pracy” (R.Luckasson i inni, 1992, s. 40-41, zob. też S.Tucholska, 1996, s. 167-168).

Czy istnieje choćby jedna, standaryzowana, rzetelna, trafna i znormalizowana na reprezentatywnej próbce populacji skala pomiaru tych dziesięciu rodzajów umiejętności przystosowawczych podanych w definicji niedorozwoju umysłowego ? Niestety, nie ma dotąd takiej skali, mimo iż aktualnie znanych jest około 130 technik pomiaru zachowania przystosowawczego (zob. K.Nihira, 1985). J.M. Sattler (1992) stwierdza, iż nie ma dotąd żadnej skali, która mierzyłaby wszystkie ważne dla zachowania przystosowawczego kategorie zachowań. Ponadto istniejące skale opierają się przede wszystkim na danych uzyskanych od rodziców, nauczycieli, wychowawców, opiekunów i innych osób znających osobę podejrzaną o niedorozwój umysłowy a nie na bezpośredniej, długotrwałej obserwacji tej osoby dokonanej przez badającego. Niekiedy dane są uzyskiwane od samej badanej osoby. Istnieje problem wiarygodności uzyskanych danych. R.Luckasson (1992, s.43) zaleca, by oceny danej jednostki dokonywały dwie osoby a później uśredniły uzyskane wyniki. Korzystanie z danych uzyskanych przez kilku obserwatorów zwiększa rzetelność wyników i rozszerza zakres uzyskanych danych, gdyż każda z nich może wnieść nowe dane, nie uwzględnione przez innego obserwatora.

R.Luckasson i inni (1992, s.42) podaje, iż przez wiele lat do pomiaru przystosowania służyła E.A.Dolla „Vinelandzka Skala Dojrzałości Społecznej”. Aktualnie do pomiaru zachowania przystosowawczego stosowanych jest wiele różnych technik, jak np. K.Nihiry, R.Fostera, M.Shellhaasa i H.Lelanda „Skala Zachowania Przystosowawczego dla dzieci, młodzieży i dorosłych” (1974), Szkolne wydanie „Skali Zachowania Przystosowawczego” N.M.Lambert i M.B. Windmiller (1981), G.L. Adamsa „Comprehensive Test of Adaptive Behavior (1984), S.S.Sparrow, D.A. Balla i D.V. Cicchetti „Vinelandzka Skala Zachowania Przystosowawczego” (1984, 1985), R.H. Bruinksa, R.W. Woodcocka i R.F. Weathermana i B.K. Hilla „Skale Niezależnego Zachowania” (1984), oraz inne. Jak już wspomniałem, żadna z nich nie mierzy wszystkich dziesięciu rodzajów umiejętności przystosowawczych. R.Luckasson i inni (1992, s.41) wskazuje, iż do pomiaru zdolności porozumiewania się jak też funkcjonowania społecznego można stosować specjalnie do tych celów skonstruowane techniki pomiaru.

Definicję niedorozwoju zamyka informacja, iż ujawnia się on przed 18 rokiem życia. 18 rok życia jest bowiem tym okresem, w którym jednostki w naszym społeczeństwie przejmują role osób dorosłych. R.Luckasson i współprac. (1992, s.6) podają, iż w innych społeczeństwach mogą być przyjęte inne granice wiekowe.

Badając jednostkę podejrzaną o niedorozwój umysłowy należy mieć na względzie następujące zasady:

1. Pomiar dotyczy aktualnego stanu, obserwowalnego zachowania się danej jednostki. Prognoza jest czymś odrębnym i trudnym.

2. Badanie jednostki podejrzanej o niedorozwój umysłowy powinno być dokonane przy zastosowaniu standaryzowanych, rzetelnych, trafnych i znormalizowanych na reprezentatywnej próbce populacji technik; muszą być one stosowane indywidualnie.

3. Uzyskane wyniki badań muszą być odniesione do wieku życia badanej osoby oraz jej środowiska wychowawczego, rodzinnego i kultury środowiska, z którego pochodzi, w którym przebywa.

4. Rozpoznanie niedorozwoju umysłowego nie wyklucza innych rodzajów zaburzeń, które nie są związane z upośledzeniem umysłowym, a które mogą wystąpić u badanej osoby, jak np. depresja, zaburzenia koncentracji uwagi/nadruchliwość; wówczas, gdy takie zaburzenie wystąpi, oprócz kodu wskazującego na niedorozwój umysłowy wpisuje się kod i rozpoznanie danego zaburzenia, według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-10).

5. Definicja niedorozwoju umysłowego nie zawiera żadnej informacji, iż jest on nieodwracalny.

6. Nie można rozpoznać niedorozwoju umysłowego, mimo uzyskanego ilorazu inteligencji wahającego się w granicach poniżej 70 - 75, gdy nie ujawni się jednocześnie współwystępujących ograniczeń w zakresie dwóch lub więcej sposród podanych w definicji dziesięciu umiejętności przystosowawczych (zob. J.M. Sattler, 1992, s.647).

Zaproponowana definicja niedorozwoju umysłowego jest funkcjonalna. Uwzględnia ona wpływ na funkcjonowanie jednostki środowiska i intensywności pomocy jej świadczonej.

R.Luckasson i współprac. (1992, s.9) podają, iż niedorozwój umysłowy nie jest czymś, co się posiada, jak np. niebieskie oczy. Nie jest chorobą w sensie medycznym, choć ma swój kod w Klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (ICD-9, 1978, ICD-10, 1994). Nie jest też zaburzeniem psychicznym, choć ma swój kod w Klasyfikacji Chorób Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-III-R, 1987, DSM-IV, 1994). Niedorozwój umysłowy jest szczególnym, specyficznym stanem funkcjonowania, który powstaje w okresie dzieciństwa, w którym istotnie niższy niż przeciętny poziom ogólnego funkcjonowania intelektualnego współwystępuje z ograniczeniem w zakresie umiejętności przystosowawczych.

Jak już wspomniałem Amerykańskie Towarzystwo d/s Niedorozwoju Umysłowego wprowadziło funkcjonalny model upośledzenia umysłowego. Nie przyjmuje ono modelu medycznego, choć jest on pomocny w wyjaśnianiu przyczyn niedorozwoju umysłowego, ani też modelu psychopatologicznego, który może być użyteczny w wyjaśnianiu zaburzeń w zachowaniu, które mogą wystąpić u niektórych osób niepełnosprawnych umysłowo.

Definicja niedorozwoju umysłowego akcentuje to, iż niedorozwój dotyczy ograniczeń w aktualnym, obserwowalnym funkcjonowaniu. Niedorozwój umysłowy jest stanem, w którym funkcjonowanie jednostki jest ograniczone, a nie cechą. Jest to ważne stwierdzenie. Badanie jednostki podejrzanej o niedorozwój umysłowy nie może koncentrować się na cechach, ale zmierza do zrozumienia aktualnego funkcjonowania jej w życiu codziennym (R.Luckasson i współprac., 1992, s.10).

Kluczowymi pojęciami w definicji niedorozwoju umysłowego są: możliwości (zdolności), środowisko i funkcjonowanie.

Z lewej strony trójkąta są wymienione możliwości (zdolności) takie jak: inteligencja i umiejętności przystosowawcze. To podkreślenie ogólnej inteligencji i umiejętności przystosowawczych wyklucza z diagnozy niedorozwoju umysłowego odchylenia od normy w zakresie rozwoju fizycznego i zaburzenia emocjonalne. One nie stanowią istoty niedorozwoju umysłowego, nie są z nim związane, a jeśli wystapią, są czymś przypadkowym. Z prawej strony trójkąta wymieniono środowisko (dom-szkoła-praca-społeczność), w którym jednostka funkcjonuje i egzystuje. W środowisku rodzinnym i pozarodzinnym następuje socjalizacja jednostki, w nim ona się bawi, uczy, pracuje, współdziała z innymi ludźmi. Ażeby zrozumieć funkcjonowanie jednostki, trzeba dokładnie poznać jej środowisko społeczno-kulturowe i rodzinne. Ma ono istotny wpływ na poziom funkcjonowania jednostki. Wskazuje na to napis umieszczony na dole trójkąta. Poza trójkątem umieszczono napis: wsparcie. Bowiem stopień niedorozwoju umysłowego z jednej strony jest wskaźnikiem rodzaju wsparcia, jakiego należy udzielić tej jednostce, z drugiej zaś systematyczne wspieranie tejże może wpłynąć na jej ogólny poziom funkcjonowania.

Amerykańskie Towarzystwo d/s Niedorozwoju Umysłowego w 1992 r. omawia w podręczniku opublikowanym przez R.Luckasson i współprac. rodzaje pomocy, jakiej należy udzielić osobom umysłowo upośledzonym, zależnie od rodzaju i stopnia odchyleń od normy w zakresie każdej z mierzonych sfer. Terminy użyte do określenia rodzaju wymaganej pomocy nie zastępują nazw czterech stopni upośledzenia umysłowego, takich jak: lekki, umiarkowany, znaczny i głęboki. Te nowe terminy wskazują na rodzaj pomocy, jakiej należy udzielić w zakresie każdej z dziedzin ogólnego funkcjonowania jednostki, zależnie od ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego, poziomu rozwoju umiejętności przystosowawczych, stanu psychicznego, w tym stanu emocji, stanu somatycznego, w tym stanu zdrowia, przyczyn upośledzenia oraz środowiska, w którym jednostka żyje (R.Luckasson i współprac., 1992, s.113).

Każda osoba jest bogata w swojej złożoności i jedyna. Każda osoba umysłowo upośledzona jest również złożoną istotą ludzką. Stąd też badający ją specjalista powinien łączyć głęboką wiedzę nieomal ze sztuką umiejętności jej możliwie wszechstronnego poznania. Powinien dokładnie i wszechstronnie poznać jej ogólny poziom funkcjonowania intelektualnego, jej umiejętności przystosowawcze, sferę emocjonalno - motywacyjną, stan zdrowia, przyczyny aktualnego stanu, środowisko, w którym ona funkcjonuje oraz wymogi jej stawiane przez to środowisko, ujawnić wszystkie jej strony silne i słabe.

Zespół specjalistów Amerykańskiego Towarzystwa d/s Niedorozwoju Umysłowego podkresla konieczność wszechstronnych badań jednostki podejrzanej o niedorozwój umysłowy. Badanie to powionno obejmować: 1. ogólny poziom funkcjonowania intelektualnego i umiejętności przystosowawczych, 2. sferę emocji, 3. stan zdrowia, etiologię, 4. środowisko społeczne.

Autorzy podają trzy etapy procesu diagnozy, klasyfikacji i zakresu pomocy (zob. Tabela 4).

Wymiar I Funkcjonowanie intelektualne i umiejętności adaptacyjne	ETAP I. Diagnoza niedorozwoju umysłowego. Określa rodzaj pomocy. Niedorozwój umysłowy rozpoznaje się wówczas, gdy: 1. Poziom funkcjonowania intelektualnego jednostki waha się w granicach 70 - 75 lub poniżej. 2. Są istotne zaburzenia w zakresie dwóch lub więcej dziedzin umiejętności przystosowaw- czych. 3. Gdy niedorozwój umysłowy wystąpił przed 18 rokiem życia.
Wymiar II Sfera emocji Wymiar III Stan zdrowia Wymiar IV Środowisko	ETAP II. Klasyfikacja i opis. Poznaj strony silne i słabe i wskaż na rodzaj pomocy, której należy udzielić. 1. Opisz strony silne i słabe biorąc pod uwagę stan psychologiczny i emocje. 2. Opisz stan zdrowia i podaj przyczynę niedoroz- woju. 3. Opisz środowisko, w którym jednostka prze- bywa oraz podaj optymalne środowisko, które może korzystnie wpłynąć na jej wzrost i rozwój.
	ETAP III. Profile i intensywność potrzebnej pomocy. Rozpoznaj rodzaj i zakres potrzebnej pomocy. Rozpoznaj rodzaj i intensywność wymaganej pomocy w zakresie każdego z czterech wymiarów: 1. Wymiar I: Funkcjonowanie intelektualne i umie- jętności adaptacyjne. 2. Wymiar II: Stan psychologiczny i emocjonalny. 3. Wymiar III: Stan zdrowia i etiologia. 4. Wymiar IV: Środowisko.

Tabela 4. Trzy stopnie procesu diagnozy, klasyfikacji i rodzajów udzielonej pomocy (R.Luckasson, 1992, s.24).

Wykaz literatury

1. Bayley N., Manual for the Bayley Scales of Infant Development. New York, 1969, The Psychological Corporation.

2. Brzeziński J., Gaul M., Hornowska E., Machowski A., Zakrzewska M., Skala inteligencji D.Wechslera dla dorosłych. Wersja zrewidowana. WAIS-R/PL. Podręcznik. Warszawa, 1996. Pracownia Testów Psychologicznych PTP.

3. Clarke A.M. i Clarke A.D.B., Upośledzenie umysłowe. Nowe poglądy. Warszawa, 1969, PWN.

4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fouth Edition, DSM-IV. Washington D.C., 1994. American Psychiatric Association.

5. Doll E.A., Skala Dojrzałości Społecznej (Vineland Social Maturity Scale). Podręcznik. Warszawa, 1964. Instytut Psychoneurologiczny.

6. Ford A., Schnorr R., Meyer L., Davers L., Black J., Dempsey P., The Syracuse cummunity- referenced curriculum guide. Baltimore, 1989, Brookes.

7. Gałkowski T., Nowe tendencje w problematyce niedorozwoju umysłowego. W: K.Kirejczyk(red.), Z zagadnień oligofrenii dziecięcej. Warszawa, 1967, Nasza Księgarnia, s. 59-75.

8. Gesell A. et al., Gesell Development Schedules. New York, 1949, The Psychological Corporation.

9. Grossman H.J. (red.), Manual on Terminology and Classification in Mental Retardation. 1973 Revision. Baltimore, 1973. American Association on Mental Deficiency.

10. Grossman H.J. (red.), Classification in Mental Retardation. Washington D.C., 1983. American Association on Mental Deficiency.

11. Heber R., A Manual on Terminology and Classification in Mental Retardation. Washington D.C., 1959, 1961. American Association on Mental Deficiency.

12. Kaufman A.S., Kaufman N.L., Kaufman Assesment Battery for Children. Circle Pines, MN, 1983. American Guidance Service.

13. Kuhlmann F., Tests of mental development. Minneapolis, 1939, Educ. Test Bur.

14. Kostrzewski J., Wprowadzenie do skali inteligencji D.Wechslera dla dzieci od 5 do 15 lat. Warszawa-Łódź, 1970, PTHP.

15. Kostrzewski J., Wyniki badań dojrzałości społecznej 1530 dzieci w wieku od 2 do 30 miesięcy dokonanych polskim przekładem Skali Edgara A. Dolla. Roczniki Filozoficzne, 19, 1971, z.4, s. 116-146.

16. Kostrzewski J., Podstawy współczesnej diagnostyki psychologiczno-klinicznej niedorozwoju umysłowego u dzieci. Zeszyty Naukowe PIPS. Warszawa, 1974, Wyd. PIPS, s. 26-61.

17. Kostrzewski J., Skala inteligencji dla małych dzieci według Psyche Cattell Infant Intelligence Scale. Warszawa, 1964, 1974, Instytut Psychoneurologiczny.

18. Kostrzewski J., Podstawy współczesnej diagnostyki psychologiczno-klinicznej niedorozwoju umysłowego u dzieci. W: J.Kostrzewski (wybór i opracowanie), Z zagadnień psychologii dziecka umysłowo upośledzonego. Warszawa, 1978, wyd. WSPS, s. 43-76.

19. Kostrzewski J., Globalne i parcjalne dysfunkcje intelektualne. W: K.Kirejczyk (red.), Upośledzenie umysłowe - pedagogika. Warszawa, 1981, PWN, s.65-71.

20. Kostrzewski J., Problem rzetelności i trafności polskiej adaptacji Skali zachowania przystosowawczego dla dzieci, młodzieży i dorosłych. Zagadnienia Wychowawcze a Zdrowie Psychiczne, 17, 1981, 1 s. 43-75.

21. Kostrzewski J., Dysgrafia, dysleksja, dysortografia, dyskalkulia. W: J.Pańczyk (red.), Pedagogika specjalna. Psychopedagogiczne i medyczne studium terminologiczne. Warszawa, 1991, IW Związków Zawodowych, s. 31-33.

22. Kostrzewski J., Diagnoza dysleksji. Biuletyn Informacyjny Oddziału Warszawskiego. Nr 5. Warszawa, 1995. Polskie Towarzystwo Dysleksji, s. 5-12.

23. Luckasson R., Coulter D.L., Polloway E.A., Reiss S., Schalock R.S., Snell M.E., Spitalnik D.M. and Stark J.A., Mental Retardation: Definition. Classification and Systems of Supports. Washington D.C., 1992. American Association on Mental Retardation.

24. Matczak A., Piotrowska A., Ciarkowska W., Skala Inteligencji D.Wechslera dla Dzieci - wersja zmodyfikowana. WISC-R. Podręcznik. Warszawa, 1991, Pracownia Testów psychologicznych, PTP.

25. MacMillan D.L., Gresham F.M., Siperstein G.N., Heightend concerns over the 1992 AAMR definition: advocacy versus precision. American Journal on Mental Retardation, Vol 100, 1995, No 1, s. 87-97.

26. Mercer J.R., System of Multicultural Pluralistic Assessment. Technical Manual. New York, 1979, The Psychological Corporation.

27. Mercer J.R., Lewis J.E., System of Multicultural Pluralistic Assessment. Parent Interview Manual. New York, 1977. The Psychological Corporation.

28. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. ICD-10. Kraków, 1994. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”.

29. Nihira K., Foster R., Shellhaas M., Leland H., Skala zachowania przystosowawczego dla dzieci, młodziezy i dorosłych według AAMD Adaptive Behavior Scale for Children and Adults. 1974 Revision. Przekład, modyfikacja i wstępna adaptacja J.Kostrzewski. Warszawa, 1975, 1978, Wyd. WSPS.

30. Nihira K., Assessment of Mentally Retarded Individuals. W: B.B. Wolman (red.), Handbook of Intelligence, Theories, Measurements and Applications. New York, 1985. John Wiley and Sons, s. 801-824.

31. Sattler J.M., Assessment of Children. Revised and Updated Third Edition. San Diego, 1992. Jerome M.Sattler Publisher, Inc.

32.Sparrow S.S., Balla D.A. and Cicchetti D.V., Vineland Adaptive Behavior Scales. Circle Pines, Minnesota, 1984, 1985, American Guidance Service.

33. Skala Inteligencji Termana-Merrill. Forma L., Warszawa, 1959, Ministerswo Oswiaty.

34. Terman L.M., Merrill M.A., Stanford-Binet Intelligence Scale. Manual for the Third Revision. Form L-M., Boston 1960. Houghton Mifflin Company., Boston, 1973, Houghton Mifflin Company.

35. Thorndike R.L., Hagen E.P., Sattler J.M., The Stanford-Binet Intelligence Scale. Fourth Edition. Chicago, 1986. The Riverside Publishing Company.

36. Tucholska S., Zachowanie przystoisowawcze i jego pomiar. W: Januszewski A., Oleś P. i Otrębski W. (red.), studia z psychologii w Katolickim Uniwersytecie Lubelskim. Tom 8. Lublin, 1996, Wyd. KUL , s. 163-174.

37. Wechsler D., Manual for the Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised. New York, 1974, The Psychological Corporation.

38. Wechsler D., Manual for the Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. New York, 1963, 1967, The Psychological Corporation.

39. Wechsler D., WAIS-R Manual: Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised. New York, 1981, The Psychological Corporation.

40. Wechsler D., WPPSI-R Manual: Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - Revised. San Antonio, 1991, The Psychological Corporation.

41. Wechsler D., WISC-III, Wechsler Intelligence Scale for Children - Third Edition. Manual. San Antonio, 1991, The Psychological Corporation.

1

---