Pielęgniarstwo w chirurgii dziecięcej 15-10-08
T: Postępowanie przed-, śród i pooperacyjne.
PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI: dzieci starsze, niemowlaki
- zapewnienie podstawowych czynności życiowych
- wyrównanie niedoborów wodno-elektrolitowych i kw.-zasadowych
- uzupełnienie niedoboru białka (6-7g/dl), hemoglobiny (11-11,5g/dl)
- 6 godz. przed operacją - na czczo
Ciężko chory, nieprzytomny - sonda, odsysanie treści żołądkowej(opróżnienie żołądka dłuższe),
a u zdrowego opróżnienie żołądka trwa 4-5godz.
- bad. laboratoryjne - morfologia, czas krzepnięcia, elektrolity, bad. ogólne moczu
- w przypadku większych zabiegów - gr.krwi, krew na krzyżówkę, zamówienie rezerwy krwi
- przygotowanie psychiczne - premedykacja
PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI: noworodki
- kontrola drożności dróg oddechowych, okresowe odsysanie;
- warunki odosobnienia, aseptyki (transport - karetką N wyposażoną w inkubator);
- utrzymanie lub uzyskanie odpowiedniej temperatury ciała (niewykształcenie ośrodków termoregulacji);
- powikłaniem hipotermii jest twardzina - zmiany rozpoczynają się na kończynach dolnych, obejmują okolice ciała doprowadzając do niewydolności oddechowej - w wyniku usztywnienia mięśni oddechowych (utwardzenie tkanki tłuszczowej);
- spadek temperatury, nadmierna produkcja kwasu mlekowego - skutek - depresja mięśnia sercowego, pogłębienie znieczulenia, pogorszenie oddychania.
POSTĘPOWANIE ŚRÓDOPERACYJNE:
Objętość krwi w łożysku noworodka, niemowlęcia stanowi 10% m.c., całkowita objętość krwi u noworodka to 300-360 ml. Utrata 100 ml krwi w czasie długo trwającej operacji to utrata 1/3 całej ilości krwi = wstrząs hipowolemiczny.
LECZENIE POOPERACYJNE:
- powikłania oddechowe: zaburzenia drożności dróg oddechowych, spadek wentylacji płucnej, niewystarczające natlenienie;
=>spowodowane: aspiracją wymiocin, wydzieliną jamy ustnej;
- sprawny oddech uzyskuje się m.in. przez środki przeciwbólowe (pyralgina i.v. lub m. 0,2 ml/kg, dolantyna 1 mg/kg);
- gdy są ruchy robaczkowe - po kilku godzinach - dopiero podawanie płynów po 6 godzinach po zabiegu - nie wcześniej, bo zwymiotuje;
- pełne żywienie dożylne prowadzimy u noworodków po operacjach rozległych wad wrodzonych p.p., u dzieci starszych po operacjach wyłączających na dłuższy czas możliwość żywienia doustnego;
- po krótkim okresie głodu - spadek poziomu glukozy w surowicy, pojawienie się ciał ketonowych- konieczne podawanie węglowodanów;
- więcej białka potrzebuje dziecko po oparzeniu, wyniszczone (z niską masą urodzeniową), wcześniaki, po dużym urazie
- zapobieganie zakażeniu w czasie wprowadzania cewnika, zmiany zestawu płynu itp.
Metoda obliczania ilości płynów/dobę w zależności od masy dziecka:
10 kg - 1000ml płynu na dobę
20 kg - 1000 ml + 500 ml = 1500 ml
30 kg - 1500 ml + 200 ml = 1700 ml
Każde 10 kg - dorzucić do ostatniego wyniku 200 ml.
Elektrolity w żywieniu dożylnym:
- jony Na+, K+, Cl-, Ca2+ uzupełnia się na bieżąco w zależności od aktualnego poziomu w osoczu krwi
↓ K+ - wymioty, biegunka;
↑ K+ - wysoka temperatura, nie jadło, nie piło, (co zrobić - dać płyny, furasemid)
Norma 3,5 - 5,5.
T: Ropne schorzenia skóry i tkanki podskórnej
Naciek zapalny - bezpośrednia reakcja tkanki na wtargnięcie drobnoustrojów; objawy: gorączka, dreszcze, bóle głowy, itp.
Ropowica- obok wysięku ropnego tworzą się nacieki z komórek tkanki łącznej i leukocytów. Część tkanek ulega martwicy, tworzą się zbiorowiska ropy. Szerzy się w przestrzeniach łącznotkankowych.
Objawy: obrzęknięte tkanki - napięte, objawy septyczne, zapalenie węzłów chłonnych
Leczenie: antybiotyki, okłady, leczenie chirurgiczne;
Ropień - zbiorowisko ropy w przestrzeni ograniczonej wałem ziarniny powstałe na skutek rozpuszczenia mas martwiczych oraz bakterii przez granulocyty i makrofagi, które następnie same ulegają lizie doprowadzając do uwolnienia do otoczenia aktywnych form enzymów proteolitycznych.
Obj: ból, obrzęk, skóra nad nim ciemno lub sinoczerwona, chełbotanie
Zasadniczym leczeniem ropnia jest nacięcie i założenie drenów i sączek by umożliwić odpływ ropy ( leczenie chirurgiczne);
Czyrak - ropne zapalenie skóry, tkanki podskórnej z punktem wyjścia zakażenia gruczołu łojowego lub mieszka włosowego , wywołane gronkowcami; może być powikłany zapaleniem, ropowicą otaczających tkanek, zapaleniem węzłów chłonnych lub ropniami przerzutowymi; często występ. u chorych na cukrzycę;
Obj.: guzek zapalny w skórze, gorący, bolesny
Lezcenie: przemywanie spirytusem, okłady z roztworu dwuwęglanu sodowego, antybiotyki-w przypadku umiejscowienia na twarzy;
Czyrak gromadny - czyraki łączące się w różnej wielkości nacieki zapalne; ciężkie zakażenie chirurgiczne, wątroba czy płuca - przerzuty;
Zapalenie sutków u noworodków :
- w kilka dni po urodzeniu-obrzmienie piersi (kryza płciowa)
Fizjologiczne powiększenie gruczołów piersiowych nie wymaga postępowania leczniczego,
gdyż po pewnym czasie obrzęk znika samoistnie. Nie należy masować sutków ani wyciskać
wydzieliny, ponieważ łatwo dochodzi do podrażnienia i zakażenia gruczołów. Zapalenie
sutka jest zwykle asymetryczne, z obrzękiem skóry otaczającej, rumieniem, nadmiernym
ociepleniem i żywą bolesnością. Może wystąpić podwyższona temperatura ciała i inne
objawy ogólne. Leczenie obejmuje stosowanie ciepłych okładów i antybiotyków. Jeśli
rozwinie się ropień powinien zostać nacięty i drenowany.
- przyczyną - gronkowce
Zastrzał- ropne zapalenie tkanek po stronie dłoniowej palców; zakażenie rozwija się w skórze, tkance podskórnej, kościach, stawach międzypaliczkowych; powstaje najczęściej w wyniku urazu;
- objawy: ból palca - szczególnie przy opuszczaniu dłoni, gorączka, dreszcze, zapalenie naczyń, węzłów chłonnych
- powikłania: ropień śródskórny, martwica
- leczenie: nacięcie, antybiotyki
Zanokcica - ropne zapalenie wału paznokciowego;
Niezależnie od przyczyny powoduje następujące objawy:
bolesny, czerwony obrzęk wału paznokciowego
wyciek treści ropnej pod wpływem ucisku z wału paznokciowego
zielonkawe zabarwienie paznokcia w przypadku zakażenia bakteriami z rodzaju Pseudomonas
- leczenie: a) postać ostra :
-ciepłe okłady (woda z szarym mydłem)
-postępowanie chirurgiczne:
nacięcie wału paznokciowego lub w przypadku wytworzenia ropnia podpaznokciowego - jego drenaż
w przypadku wrastania paznokcia - częściowe (klinowe) lub całkowite usunięcie płytki paznokciowej
-w przypadku przebiegającej z dużą ilością treści ropnej lub u osób z cukrzycą - stosowanie antybiotyków
-unikanie zakażeń
postać przewlekła
-unikanie moczenia rąk
-leki przeciwgrzybicze miejscowo w postaci maści lub doustnie (np. ketokonazol, flukonazol)
Róża- najpoważniejsza choroba skóry wywołana przez paciorkowce hemolizujące. Jest ostrym stanem zapalnym skóry i tkanki podskórnej charakteryzującym się wysoką temperaturą ciała, nagłym początkiem i szybkim przebiegiem. Róża może powodować poważne zaburzenia ogólnoustrojowe.
- Zmiany zawsze są wyraźnie odgraniczone od reszty skóry.
- Kształt ogniska jest nieregularny, skóra jest wygładzona, napięta, lśniąca, nadmiernie ocieplona i zaczerwieniona.
- W wyniku gromadzenia się płynu wysiękowego w warstwie brodawkowej może dojść do oddzielenia się naskórka i powstaniu pęcherzy (róża pęcherzowa, erysipelas bullosum). Rzadko dołączają się objawy krwotoczne (róża krwotoczna, erysipelas haemorrhagicum), a w ciężkich przypadkach może dojść do martwicy i zgorzeli (róża zgorzelinowa, erysipelas gangraenosum).
- Najczęstszym umiejscowieniem zmian jest twarz, a punktem wyjścia są błony śluzowe nosa i jamy ustnej. Również kończyny (głównie dolne) stanowią bardzo częstą lokalizację zmian. Mogą być zajęte tylko dłonie lub stopy, z oszczędzeniem innych okolic skóry. W dalszym stadium choroby zmiany skórne obecne są w skórze pośladków, szyi lub twarzy.
- Choroba często nawraca, ponieważ nie pozostawia uodpornienia. Może powodować poważne zaburzenia ogólnoustrojowe.
- objawy: wysoka temp. ciała , dreszcze, nudności, ból kończyn, skóra czerwona, lśniąca, napięta, obrzęknięta, po ucisku powstaje w niej zagłębienie, okoliczne węzły chłonne są powiększone i obrzęknięte;
schorzenie daje objawy miejscowe w postaci swędzenia, wrażenia puchnięcia, pieczenia, a nawet bólu,
- Zakażenie może szerzyć się drogami naczyń limfatycznych w postaci wypustek (róża pełzająca lub wędrująca)
T Stulejka.
Stulejka ujmowana jest jako niemożność zsunięcia napletka żołędzi; u małych dzieci, zwłaszcza u noworodków i niemowląt jest stanem fizjologicznym (do2,5 r.ż.);
Stulejka - bardzo wąski otwór w napletku, który uniemożliwia dostrzeżenie ujścia zewnętrznego cewki lub najmniejszej części żołędzi;
- przyczyną: stany zapalne
- powikłania:
=> załupek(Polega na niemożności sprowadzenia napletka z powrotem na żołądź prącia; przesunięcie się żołędzi przez wąski pierścień napletkowy powoduje ucisk na naczynia żylne i chłonne).
=> zum
=>stan zapalny napletka, żołędzi
- leczenie:
a) wczesne: bezkrwawe odprowadzenie
b) późne: chirurgiczne poprzez usunięcie części albo całości napletka. W łagodnych przypadkach stosuje się zabieg plastyczny poszerzający ujście napletka.
T: Patologia jadra i moszny.
Żylaki powrózka nasiennego - poszerzenie i wydłużenie naczyń żylnych splotu wiciowatego;
- Żylaki powrózka nasiennego są jedną z najczęstszych przyczyn męskiej niepłodności
gdyż zwiększony przepływ krwi w tej okolicy i co za tym idzie podniesienie temperatury powoduje zwolnienie wytwarzania plemników i zmniejszenie ich liczby.
- pojawiają się po 10 r.ż.,
bezpośrednią przyczyną: - ↑ ciśnienia hydrostatycznego w żyle jądrowej lewej;
Ma to związek z różnicami anatomicznymi w ich przebiegu po prawej i lewej stronie ciała.
Lewa żyła jądrowa uchodzi do żyły nerkowej pod kątem prostym, prawa zaś wnika skośnie do żyły głównej dolnej. Powoduje to w efekcie, że lewa jest znacznie dłuższa od prawej, a słup krwi w jej obrębie wyższy. W związku z tym ciśnienie hydrostatyczne jest również większe.
- Ponieważ taka budowa naczyń jest powszechna, musi istnieć dodatkowy element.
Może nim być niewydolność mechanizmu zastawkowego lub istnienie dodatkowego krążenia obocznego, co objawia się wstecznym odpływem żylnym.
Klasyfikacja:
I st. - żylaki niewidoczne
II st. - żylaki niewidoczne, wyczuwalne przy badaniu
III st.- żylaki widoczne
Leczenie: chirurgiczne, metoda laparoskopowa;
Wnętrostwo - stan, w którym jądro po jednej stronie lub obu pozostaje poza moszną;
- przyczyny hormonalne, anatomiczne ( nieprawidłowa budowa najądrza itp.)
- Niezstąpienie jąder grozi ich przegrzaniem, co sprzyja powstawaniu nowotworów jądra oraz może doprowadzić do zatrzymania produkcji plemników,
Ostra moszna - zespół objawów towarzyszących różnym jednostkom chorobowym charakteryzującym się bolesnym obrzękiem moszny lub jej zawartości;
- przyczyny: skręt jądra, zapalenie jądra, uraz - kopnięcie, pęknięcie jądra, ostry wodniak jądra;
T: Ostre schorzenia jamy brzusznej.
1 niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego
2 zapalenie wyrostka robaczkowego
3 perforacja przewodu pokarmowego
4 krwawienia do jamy brzusznej
niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego: stan chorobowy charakteryzujący się częściowym lub całkowitym zatrzymaniem przechodzenia treści do kolejnych odcinków przewodu pokarmowego. Stanowi jeden z typowych ostrych stanów chirurgicznych wymagających szybkiej interwencji chirurgicznej.
- niedrożność wrodzona
- niedrożność smółkowa ( najczęściej u dzieci z mukowiscydozą)
- wgłobienie jelit
- skręt jelita, jego krezki
- zadzierzgnięcie jelit
Objawy niedrożności:
Bóle brzucha - nie są ciągłe, przerywane, przypominają bóle porodowe
Wymioty - w zależności od poziomu im niżej tym objawy mniej nasilone, im wyżej tym bardziej nasilone (objaw dość późny)
Zatrzymanie wiatrów i stolca
Badając brzuch stwierdza się: cechy odwodnienia, wzdęcia brzucha, u osób chudych stwierdza się pętle jelitowe (gdy choroba długo trwa). Palpacyjnie- bolesność uciskowa
Na początku brak objawów otrzewnowych. Ważne osłuchiwanie brzucha, stwierdzamy wzmożoną perystaltykę - charakter dźwięczny, przed przeszkodą duża ilość gazów
perforacja przewodu pokarmowego- przyczyny:
- zmiany zapalne światła jelita
- uraz jelita
- ciało obce w świetle jelita
- nieoperowana niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego
- objawy: solny ból brzucha, wzdęcie, objawy otrzewnowe, narastające objawy wstrząsu
krwawienia do jamy brzusznej :
krwawienie z narządów miąższowych, z uszkodzonych naczyń jamy brzusznej, do światła przewodu pokarmowego
przyczyny:
- zdwojenie jelit
- uchyłek Meckela
- wgłobienie jelit
- NEC
- urazy
- nadciśnienie wrotne
- polipy
T: Kliniczne aspekty urazów i leczenia śledziony.
T: Urazy trzustki.
Następstwem tępego urazu nadbrzusza jest ↑ alfa-amylazy i lipazy w surowicy krwi MW badaniach laborator.
- objawy: po dobie, dwóch wymioty, rozlany ból brzucha, może nasilać się na wznak, wzdęcie, brak perystaltyki
- konsekwencje urazu trzustki: obrzęk, ostre pourazowe zapalenie trzustki, torbiel rzekoma trzustki