PODHALAŃSKA PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA

W NOWYM TARGU

 

INSTYTUT: FIZJOTERAPII

 

PRACA LICENCJACKA

 

 

AGNIESZKA GRACA

 

„MOŻLIWOŚĆ WYKORZYSTANIA ARTETERAPII W KOMPLEKSOWYM MODELU REHABILITACJI U DZIECI CHORYCH NA SCHIZOFRENIĘ.”

 

 

 

 

 

 

 

PRACA NAPISANA POD KIERUNKIEM

DR ANDRZEJA WALAWSKIEGO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nowy Targ 2005

 

Agnieszka Graca Nowy Targ 30.05.2005

Specjalność: fizjoterapia

Instytut Fizjoterapii

PPWSZ w Nowym Targu

 

 

 

 

Oświadczenie

 

Ja niżej podpisana oświadczam, że przedstawioną pracę licencjacką, pt. ”Możliwość wykorzystania arteterapii w kompleksowym modelu rehabilitacji u dzieci chorych na schizofrenię” wykonałam osobiście i w pracy tej nie przejęłam żadnych elementów cudzych dzieł bez właściwego oznaczenia autorstwa.

Równocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku stwierdzenia braku osobistego autorstwa pracy, uzyskany na jej podstawie tytuł licencjata zostanie mi odebrany.

 

 

 

 

 

 

 

Agnieszka Graca

Spis treści

 

Wstęp……………………………………………………………...5

Rozdział I

„…ambitne dążenia do zrozumienia człowieka”………………….9

Cel pracy…………………………………………………………..21

Rozdział II

Wstęp do psychiatrii…………………………………………...22

Rozdział III

Schizofrenia u dzieci…………………………………………..32

Rozdział IV

Schizofrenia młodzieńcza……………………………………..46

Rozdział V

Kompleksowy model rehabilitacji…………………………….55

Piśmiennictwo…………………………………………………… 87

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Motto

„Tym, którzy więcej czują

i inaczej rozumieją

i dlatego bardziej cierpią, a których często nazywamy schizofrenikami”

Antoni Kępiński

 

 

 

 

Fot Antoni Jaworski

 

 

Wstęp

Co to jest schizofrenia?

Schizofrenia jest poważnym zaburzeniem psychicznym, silnie zakłócającym myślenie, emocje, spostrzeganie i zachowane chorego. W fazie ostrej zaburzeniom towarzyszą objawy psychotyczne. Bardzo często choroba przechodzi w stan przewlekły, chory nie jest wówczas w stanie radzić sobie z problemami życia codziennego. W następstwie choroba wywiera silny wpływ na innych członków rodziny, a koszty społeczne wywołane utratą samodzielności chorego oraz kosztowną długoterminową opieką są znaczne.

Uważa się, że schizofrenia jest psychozą czynnościową, tzn. że w pośmiertnych badaniach neuropatologicznych mózgu nie stwierdza się większych odchyleń od normy. Inną często występującą psychozą czynnościową jest choroba maniakalno-depresyjna. Obydwu zaburzeń nie można od siebie ostro odgraniczyć, nie rzadko objawy z obu kręgów chorobowych współistnieją u jednego chorego.

 

Rys historyczny.

Jasne opisy choroby, którą obecnie znamy pod nazwą schizofrenii, były rzadkie przed XVIII stuleciem. Koncepcja schizofrenii dojrzewała w piśmiennictwie XIX- wiecznym.

W roku 1856 Morel opisał występującą u młodych osób chorobę, nazwaną przez niego „demence precoce”, w wyniku której osoba do tej pory błyskotliwa i aktywna stawała się cicha i wycofana. Kahlbaum (1868) opisał „katatonię”, Hecker (1871) „hebefrenię”, a Clouston (1876) „choroby onanistów”. W 1896r. Emil Kraepelin połączył hebefrenię i otępienie wczesne (dementia praecox) w jeden termin „otępienie paranoidalne”. Kraepelin odróżniał tę chorobę od innej psychozy czynnościowej, mianowicie psychozy maniakalno-depresyjnej. Podkreślał przewlekły przebieg i niekorzystne zejście potępienia paranoidalnego i wyrażał przekonanie, że choroba ma tło neuropatologiczne, które zostanie kiedyś wykryte.

Termin „schizofrenia” (dosłownie „rozszczepienie umysłu”) został po raz pierwszy użyty przez Bleulera (1911), który w związku z obserwowanym u niektórych pacjentów wyzdrowieniem, podkreślał raczej utratę spójności myślenia niż niekorzystny przebieg, jako cechę charakterystyczną dla tej osoby.

Bleuler uważał, że nie w każdym przypadku muszą wystąpić objawy psychotyczne i opisał zespoły chorobowe bez nich, zwane dziś schizofrenią prostą.

 

Częstość występowania choroby.

Schizofrenia jest chorobą występującą na całym świecie. Częstość występowania choroby ocenia się jako 15 - 20 przypadków na 100 tys. osób rocznie.

 

Wiek i płeć.

Ryzyko wystąpienia choroby w ciągu życia wynosi 1%. Schizofrenia występuje podobnie często u kobiet i u mężczyzn, u mężczyzn jednak rozpoczyna się wcześniej.

 

Pora roku a narodziny chorych.

Na półkuli północnej chorzy na schizofrenię rodzą się częściej w pierwszych trzech miesiącach roku niż w okresie od czerwca do września. Na półkuli południowej choroba występuje częściej u urodzonych między czerwcem a wrześniem. Może to wskazywać na wpływ środowiska na matkę i rozwijający się płód.

 

Występowanie choroby w populacji.

Schizofrenia jest chorobą dotyczącą raczej populacji miejskiej niż wiejskiej. Choroba występuje najczęściej w zaniedbanych rejonach śródmiejskich. Hipoteza „nośnika chorobowego”, zakłada że to trudne warunki socjalne powodują rozwój schizofrenii. Zgodnie z hipotezą „dryfu” osoby dotknięte chorobą i przez to upośledzone pod względem możliwości radzenia sobie mają tendencję do „dryfowania” w określone rejony miasta.

 

Śmiertelność.

Śmiertelność chorych na schizofrenię jest dwukrotnie wyższa niż populacji ogólnej.

 

 

Etiologia.

Predyspozycje genetyczne.

U bliźniąt jednojajowych, posiadających ten sam materiał genetyczny, ryzyko zachorowania na schizofrenię, jeśli jedno z rodzeństwa jest chore, wynosi 40 - 60%. W przypadku bliźniąt dwujajowych, których materiał genetyczny nie jest do siebie bardziej podobny niż w przypadku zwykłego rodzeństwa, ryzyko takie wynosi

10 - 25%. Choć ryzyko zachorowania w przypadku bliźniąt jednojajowych jest znaczne to jednak u połowy bliźniaków nie dochodzi do rozwoju choroby, co wskazuje na istotny wpływ czynników środowiskowych.

 

Środowisko rodzinne.

Lansowany 20 lub 30 lat temu, pogląd, że stosunki rodzinne mogą wywołać schizofrenię został zarzucony. Jednak wpływ, jaki choroba wywiera na rodzinę może zaostrzyć przebieg choroby.

 

 

Badania pośmiertne.

W badaniach mózgu chorych na schizofrenię stwierdza się liczne anomalie, nie ma jednak żadnego pojedynczego charakterystycznego odchylenia od normy. U osób przewlekle chorych, często znacznie upośledzonych społecznie, można stwierdzić duży zanik korowy, z poszerzeniem komór, obniżoną masą mózgu.

Na poziomie mikroskopowym można zaobserwować, szczególnie w rejonie hipokampa zaburzenia budowy neuronów i obumarłe komórki. Może to być wynik urazu, infekcji lub uszkodzenia naczyń, prawdopodobnie przy porodzie. Przypuszcza się że zmiany tego rodzaju mogą zwiększać podatność na rozwinięcie się choroby.

 

 

 

 

Wyniki badań neuroradiologicznych.

W tomograficznym badaniu komputerowym mózgu obserwowano powiększenie się komór bocznych oraz komory trzeciej, a także poszerzenie bruzd korowych,. Jednak jeśli uwzględni się takie czynniki, jak: czas trwania choroby, dawki przyjmowanych leków oraz przebyte udary mózgu, częstość występowania i nasilenia zmian okazują się mniejsze. Zmiany ośrodkowego układu nerwowego korelują z gorszym przed chorobowym przystosowaniem społecznym, gorszym rokowaniem, gorszą reakcją na leki, obecnością objawów negatywnych i ubytków korowych. Badania regionalnego przepływu mózgowego wskazują na zmniejszenie przepływu w całej korze, zmianę lateralizacji przepływu i osłabiony przepływ w okolicy czołowej („hipofrontalność”.)

 

 

Farmakologia.

W leczeniu schizofrenii skuteczne są leki blokujące działanie dopaminy w synapsie nerwowej. Dało to początek hipotezie w myśl której przyczyną choroby jest albo wzrost aktywności przekaźnictwa dopaminergicznego, albo wzrost liczby nadmiernie czułych receptorów dopaminowych w mózgu. Koncepcja ta jest znana pod nazwą hipotezy dopaminowej. Dodatkowym argumentem na rzecz tej hipotezy jest obserwacja, że leki uwalniające dopaminę takie jak amfetamina, mogą wywoływać przewlekłe psychozy paranoidalne. Stosowane w praktyce klinicznej zakresy dawek leków przeciw psychotycznych odpowiadają sile blokowania przez te leki receptorów dopaminergicznych. Izomer flupentyksolu, silnego leku przeciw psychotycznego który nie blokuje receptora domapinowego, jest znacznie mniej skuteczny w leczeniu schizofrenii niż flupentyksol. Substancje halucynogenne działają wprawdzie na układ serotoninergiczny, ale wywołanie przez nie stany psychotyczne różnią się w obrazie od schizofrenii.

 

 

Przebieg i rokowanie.

Schizofrenia może mieć różny przebieg, różne także może być rokowanie.

 

 

 

Rozdział I

„…ambitne dążenia do zrozumienia człowieka”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sigmund Freud (1856-1939)

Austriacki neurolog i psychiatra. Był twórcą psychoanalizy. Początkowo zajmował się neuropatologią, leczeniem nerwic i histerii. Freud uczył się w szkole neurologicznej J.M. Charcota, wybitnego neurologa francuskiego znanego ogólnie ze swych prac nad histerią i hipnozą. Był twórcą nowoczesnej neurologii oraz terminu agnozja (od greckiego gnosis - poznanie) oznacza niezdolność rozpoznawania sygnałów ze świata zewnętrznego lub z samego organizmu przy nienaruszonych receptorach, np. agnozja wzrokowa, gdy chory nie rozpoznaje przedmiotów, mimo że je widzi. Specjalna formą agnozji wzrokowej jest aleksja - chory widzi litery, ale nie potrafi ich odczytać. Afazja sensoryczna jest formą agnozji słuchowej - chory słyszy, ale nie rozumie znaczenia słów itd. (1)

Freud studiując u Charcota zetknął się ze zjawiskiem sugestii posthipnotycznej. Obserwował, jak osoby hipnotyzowane po obudzeniu z hipnozy wykonują czynności zasugerowane im w czasie snu hipnotycznego. Przy tym nie zdawały sobie sprawy z tego, dlaczego takie czynności wykonują. Te obserwacje naprowadziły Freuda na drogę analiz, rozwiniętą później w cały system poglądów. Wkrótce zauważył on, że nerwicowcy zachowują się podobnie. Wykonują określone czynności, tak jakby były one im narzucone jakąś siłą nie kontrolowaną przez ich intelekt i wolę. Jeszcze praktykując w Wiedniu poznał Breuera i jego metodę skłaniania pacjenta do mówienia o kłopotach wczesnego dzieciństwa, do przeżywania ich od nowa w wyobraźni. Freud poszedł dalej niż Breuer i wprowadził metodę wolnych skojarzeń. Pozwalała ona analizować przeżycia psychiczne pacjenta, pozornie niedostępne obserwacji z zewnątrz. Z tym wiąże się jedno ze znaczeń terminu p s y c h o a n a l i z a, mianowicie określenie metody badań psychiki ludzkiej. (2)

Poglądy i teorie Freuda ulegały stałej ewolucji. Freudyzm, czyli kierunek w psychiatrii i psychologii, zakładał, że zasadniczą rolę w psychice człowieka odgrywają instynktowne popędy, zwłaszcza popęd seksualny (libido). Struktura osobowości wg. freudyzmu oparta była na pojęciu trzech poziomów życia psychicznego (id, ego i superego).

 

 

 

 

 

 

 

Siegmund Freud Id -to ta instancja struktury osobowości, która odpowiada zachowaniom instynktowym i popędowym, całkowicie zdeterminowana biologicznie, nieświadoma. Działa na zasadzie hedonizmu, tzn. dążenia do przyjemności i unikania przykrości. Wprowadza w zachowanie człowieka element żywiołowości i anarchii związanej m.in. z tym, że domaga się natychmiastowego imperatywnego spełnienia wszelkich pragnień. Id zawiera także instynkt śmierci, który może przeważać nad innymi siłami popędowymi, prowadząc do zachowań autodestrukcyjnych i niszczycielskich wobec otoczenia. Wymaga bezwzględnej kontroli superego.

Ego- jest ośrodkiem podejmowania decyzji, planowaniami obrony, uświadomiona, charakterystyczna dla danej osoby, różniąca ją od innych osób. Kieruje się zasadą realizmu, stara się znaleźć kompromis między imperatywnymi żądaniami - id, a wymaganiami - superego.

Superego -kontroluje postępowanie według norm przyjmowanych w danej kulturze. Superego ma charakter bezkompromisowego, surowego karzącego sumienia. Superego podobnie jak id jest nieświadome. Działanie przeciw superego wywołuje poczucie winy. Konflikt między id a ego daje nerwice, między superego a ego - depresję, między ego a rzeczywistością - psychozę. Energią krążącą w tych trzech systemach i ulegającą w nich odpowiednim transformacjom jest libido. (3)

Libido

Faza oralna

Libido Freud pojmował jako energie związaną z instynktem seksualnym, pojętym dość szeroko jako dążenie do uczucia zaspokojenia, przyjemności. Rozwój psychoseksualny człowieka w pierwszych latach życia przebiega w trzech fazach: oralnej, analnej i fallicznej.

Faza oralna trwa mniej więcej przez pierwszy rok życia. W tym okresie usta są pierwotną strefą erotyczną (erogenną). Rytmiczne drażnienie jamy istnej w czasie karmienia jest dla niemowlęcia źródłem przyjemności. Ssie też chętnie smoczek czy swój palec.

Przez charakter oralny osoby psychoanalitycy rozumieją taki, który objawia postawę z okresu niemowlęcego: „nakarmcie mnie i opiekujcie się mną

”Weekend”

 

 

Faza analna

Faza analna trwa zwykle od końca pierwszego roku do 3 lub 4 roku życia. Dziecko znajduje przyjemność w oddawaniu lub zatrzymywaniu stolca czy moczu. Zaspokojenie tej przyjemności może stać w sprzeczności z żądaniami rodziców. Powstaje konflikt między dążeniem do przyjemności popędowej a dążeniem do przyjemności społecznej (pochwała rodziców, chęć podobania się, itd.) Przez charakter analny rozumie się występowanie przedstawionych cech normalnych u 2-4 letniego dziecka u osoby dorosłej.

Faza falliczna

Faza falliczna pojawia się około3-4 i trwa do 6-7 roku życia. Dziecko zwraca większą uwagę na różnicę między płciami zarówno u rówieśników jak i u rodziców.

Okres utajenia

Dalszy etap rozwoju libido-to okres utajenia, od 6-7 roku życia do okresu pokwitania. W okresie tym instynkt seksualny przycicha. Jest to okres rezerwuaru energetycznego ego. Zaznacza się wyraźnie różnica między płciami. Chłopcy tworzą swoje grupy, a dziewczęta swoje.

Okres pokwitania

Wzrasta już popęd seksualny, a wraz z nim hamulce społeczne. Niezaspokojone dążenia popędowe budzą nieokreślony niepokój, zmienność nastrojową. Towarzyszy temu bunt przeciw rodzicom, miłość platoniczna, skłonność do romantyzmu, itp. Nie wyzwolona energia związana z instynktem seksualnym przerzuca się na inne rodzaje aktywności, takie jak sport, nauka, hobby.

 

Instynkt śmierci

Z początkiem lat dwudziestych ubiegłego stulecia - może pod wpływem I wojny światowej - Freud stworzył koncepcję instynkty śmierci. Byłaby to energia o przeciwnym znaku niż libido, które jest wyrazem biologicznych sił życiowych - popędu do życia i miłości. Instynkt śmierci - to dążenie do zniszczenia i unicestwienia, skierowane na zewnątrz lub do wewnątrz. W tym ostatnim wypadku prowadzi do autodestrukcji. Pesymistyczne spojrzenie Freuda na naturę ludzką i los człowieka wyraża się w jego powiedzeniu, że „si vis vitam para mortem” (jeśli pragniesz żyć, przygotowuj się do śmierci).

 

Alfred Adler (1870-1937)

Dwóch wybitnych „niewiernych” uczniów Freuda - to Adler i Jung. Pierwszy z nich poddał krytyce koncepcję libido i panaseksualistyczne tendencje myślenia Freuda. Nie patrzył też na trójwarstwową konstrukcję Freuda jako walkę między id, ego i superego, w której wszystko jest zdeterminowane. Psychikę traktował jako niepodzielną całość. Gdy dla Freuda motorem życia psychicznego było libido, to dla Adlera była nim ambicja, a właściwie walka z poczuciem własnej niższości. Poczucie takiej niższości może być kompensowane dwojako:

1. a)     zastąpieniem słabszego organu silniejszym, np. jeśli ktoś słabo widzi, będzie intensywnie ćwiczył zmysł słuchu;

2. b)       koncentracją na słabszym organie aż do granic jego udoskonalenia.

Kompleks niższości dotyczy całej osobowości. Może pogłębiać się, gdy rodzice stosują niewłaściwe metody wychowawcze. Adler dostrzegł, że sytuacja drugiego dziecka w rodzinie jest jakościowo inna niż pierwszego. Drugi słabszy wobec starszego musi kształtować inny styl życia. Adler zainicjował badania prowadzone do dzisiaj nad wpływem kolejności urodzenia.

 

Carl Gustaw Jung (1875-1961)

Jung natomiast wystąpił z propozycją interpretacji pojęcia libido w kategoriach filozoficzno-fizykalnych. Było to podstawową przyczyną zerwania współpracy z Freudem. Zdaniem Junga system psychiczny znajduje się nieustannie w ruchu, jest układem dynamicznym, a energią dynamizującą cały system psychiczny jest właśnie libido.

Nieświadomość także pojmował Jung inaczej. Dla Junga istnieją dwie odmiany nieświadomości: indywidualna i zbiorowa. Na nieświadomość indywidualną składają się treści wyparte, zapomniane, podświadomie dostrzeżone lub odczute, niezrozumiałe i tajemnicze, zalegają neurozy, psychozy, halucynacje, wizje twórcze. W nieświadomości zbiorowej znajdują się elementy doświadczenia naszych przodków. (2)

 

 

 

 

Carl Gustaw Jung

Nieświadomość w pojęciu Junga ma charakter bardziej aktywny, pracuje przez całe życie, wciąż nowe zbierając wartości. Działanie jej jest nie tylko destruktywne, ale także konstruktywne, np. w dziele artystycznym. W psychozie schizofrenicznej, w której nieświadomość odsłania się w obrazie chorobowym, oprócz jej negatywnych cech można doszukać się pozytywnych, np. w artyzmie niektórych przeżyć.

 

Erich Fromm (ur. 1900,1980)

Urodził się w Monachium, gdzie został wychowany w duchu filozofii i kultury niemieckiej. Jego poglądy kształtowane w czasie pracy akademickiej w USA i Meksyku (od czasu dojścia Hitlera do władzy Fromm przebywał emigracji) uwzględniały wiele praktycznych aspektów życia społecznego tych krajów, zwłaszcza w aspekcie psychoterapii.

Uważa on, że wszystkie kłopoty człowieka wywodzą się z tkwiących w jego naturze sprzeczności. Zasadniczą z nich jest sprzeczność między życiem a śmiercią, między wiarą w nieograniczoność swoich możliwości a poczuciem ograniczoności ludzkiej natury - materialnej i śmiertelnej. Drugą z nich jest sprzeczność między poczuciem własnej odrębności i dążeniem do maksymalnej indywidualności, do uniezależnienia się od otoczenia, a poczuciem i tendencją do łączenia się z innymi - sprzeczność, jak ją Fromm nazywa, między dążeniem do wolności własnego ja a ucieczką od tej wolności. Stworzył pojęcie osobowości „jarmarcznej”, która jest produktem cywilizacji zachodniej - człowiek broniąc się przed uczuciem alienacji „przywdziewa” formy zachowania i nastawienia swego otoczenia, często wbrew swemu przekonaniu i ochocie, tylko po to, by złączyć się z innymi. Jest to tragiczna ucieczka od wolności własnego ja, nie dająca prawdziwego złączenia z innymi, tylko jego powierzchowną namiastkę, i pogłębiającą istniejące uczucie alienacji. Rozpatrując indywidualny rozwój człowieka Fromm zwraca uwagę na fakt, że w pierwszych miesiącach życia dziecko nie odczuwa granicy między sobą a otoczeniem. Jest to związek przyjazny i radosny, za którym się tęskni przez całe życie, choć już nigdy takiej spójności osiągnąć nie można. W miarę uzyskiwania zdolności „ manipulowania” swym otoczeniem zaczyna czuć swą odrębność i niezależność. Jest to zalążek poczucia własnego ja. Rozwój jego zależy od charakteru rodziców i atmosfery rodzinnej. Atmosfera ta powinna być ciepła i dawać poczucie bezpieczeństwa. Dążenie do wolności własnego ja dorzuca do charakteru społecznego cechy indywidualne i nadaje labilność i dynamikę. Niewłaściwa atmosfera rodzinna może zakłócić proces rozwoju osobowości. Związek ze środowiskiem zmienia się wówczas w symbiotyczny, tj. w stosunek bezwzględnej wzajemnej zależności jednostki od środowiska. Jest to stosunek zmierzający do podporządkowania sobie i wykorzystania dla swych celów drugiego człowieka, stosunek oparty na uczuciach egoistycznych i agresywnych, pozbawiający partnera całego bogactwa cech indywidualnych, redukujący je do tego co potrzebne. Wzrasta lęk przed otoczeniem i wrogość do ludzi. (1)

Karen Horney (1885-1952)

Pochodzi z Danii, od 1932 roku pracuje w Stanach Zjednoczonych, pierwsza opublikowała pracę na temat nowego ujęcia problemów psychoanalizy. W pracy pt.”Neurotyczna osobowość naszych czasów” zostały poddane krytyce:

1. 1)     biologizm Freuda;

2. 2)     teoria libido;

3. 3)     teza o biologicznych fazach rozwoju osobowości;

4. 4)     teza o dominującym znaczeniu seksu w życiu człowieka;

Horney przede wszystkim jest twórczynią nowego sposobu prowadzenia terapii. Ogólny system teoretyczny psychoanalizy jest jej potrzebny niemal wyłącznie do uzasadnienia poszczególnych rozwiązań praktycznych stosunków pacjent-terapeuta. Odrzucenie biologizmu np. pozwalało jej skoncentrować się na problemach pacjenta, wynikłych z uwarunkowań sytuacyjnych.

Oto ważniejsze tezy poglądów K. Horney:

1.Nie „złe popędy” i instynkty są przyczyną choroby psychicznej, znerwicowania człowieka. Pacjent w znacznym stopniu jest sam odpowiedzialny za stan choroby. Niekiedy pacjenci z choroby czerpią zadowolenie (nerwicowe), a taki stan rzeczy nie ma nic wspólnego ze „złymi instynktami”.

2.Nie potrzeby biologiczne są podstawowymi wyznacznikami zachowań współczesnych ludzi, lecz potrzeby bezpieczeństwa.. Unikanie lęku i strachu jest dzisiaj w społeczeństwach cywilizowanych najsilniej motywowane. Lęk ten nie jest, jak to sądził Freud, wynikiem wybujałości instynktów seksualnego i agresji, lecz jest powodowany nienawiścią i wrogością wzajemną ludzi, wynikłą z frustracji.

3.Horney zakwestionowała znaczenie terapii polegającej na analizie przeszłości, eliminowaniu kompleksów i urazów nabytych od czasu dzieciństwa po czas podjęcia leczenia. Jej zdaniem najistotniejsze znaczenie ma zrozumienie aktualnej sytuacji i tendencji działania nerwic. Przeszłość, zeznania o przeszłości mają jedynie takie znaczenie, że pozwalają niekiedy lepiej zrozumieć sytuację aktualną pacjenta. Znaczenie przeszłości jako cel sam w sobie przestał ją interesować, a wręcz budził niepokój. Ilustruje to opis pacjenta, który, mimo iż nerwica ustąpiła, żądał dalszego leczenia, bo pozostało mu jeszcze dwa lata dzieciństwa, których nie przeżył z psychoanalitykiem i których nie pamięta. Orientacja na przeszłość, analiza przeżyć dziecięcych, prapoczątków lęku w różnych fazach rozwojowych libido nie daje, zdaniem Horney, podstaw należytej terapii. Między innymi i z tego względu, że osobowość ludzka jest elastyczna i zmienia się w ciągu całego życia osobniczego.

4.Horney pierwsza opracowała kulturową interpretację nerwic. Odrzucając interpretacje freudowskie uznała adlerowską koncepcję dążenia do mocy jako jeden z mechanizmów nerwicowych. Jej zasługą jest podkreślenie faktu, że miłość również może być nerwicowa. Rozwinęła także koncepcję celów nerwicowych Adlera. Walcząc z tym, co go spotkało, pacjent ustanawia nowe cele, które prowadzą do poszukiwania fałszywych wartości, a w konsekwencji do nasilenia przeżyć lękowych. Ten nerwicowy cel generują lęki nie tylko z powodu niewłaściwych postaw, ale i z powodu obecności innych celów nerwicowych. Dążenie do realizacji jednego zagraża innym, a to pociąga za sobą lęki i napięcia psychiczne.

5.Horney zakwestionowała freudowską teorię przymusu, zgodnie z którą niektóre czynności są powtarzane automatycznie, odtwarzają bowiem sytuację wczesnego dzieciństwa. Jej zdaniem wczesne doświadczenia są podłożem, na którym rozwija się dalej całe doświadczenie pacjenta. Postawy pacjenta zmieniają się również pod wpływem tzw. Błędnych kół, czyli procesów wynikających z istnienia nerwicowych mechanizmów obronnych. Na przykład jeśli ktoś przystosował się do wymagań, autorytetu i przyjął postawę uległą, to w konsekwencji uległość może stać się czymś bardzo dokuczliwym i rozwinąć się w agresję.

Początkowo była krytykowana przez zwolenników freudyzmu, z biegiem czasu stała się jednym z czołowych reprezentantów neopsychoanalizy, kierunku próbującego połączyć społeczno-kulturową wizje uwarunkowań zachowania ludzkiego z freudowską koncepcją psychicznych mechanizmów regulacji tegoż zachowania. Niewątpliwie poglądy Horney nie są już tak chwytliwe dla laika, jak freudowskie wyobrażenie działania libido. Może też dlatego są bliższe prawdy o wciąż nie poznanej istocie człowieka. (3)

 

 

 

 

 

 

 

 

Cel pracy:

Celem stosowania terapii poprzez sztukę u dzieci chorych na schizofrenię jest ujawnienie stłumionych przeżyć trudnych do przekazania w słowach, odreagowanie emocji i napięć, dostarczanie bodźców z zewnątrz wpływających na napęd psychomotoryczny i dynamikę procesów psychicznych.

W przypadku dzieci arteterapia umożliwia nawiązywanie kontaktów z otoczeniem, ułatwia współżycie w grupie i otoczeniu, pomaga w wyrażaniu uczuć, jest formą aktywności umysłowej, wpływa na rozwój psychomotoryczny, działa uspokajająco i mobilizująco, sprzyja pomyślnemu przebiegowi rehabilitacji, wpływając na rozwój osobowości.

Rozdział II

Wstęp do psychiatrii

 

 

 

„Krzyk” Edward Munch

(1893)

 

 

 

 

 

 

Wstęp do psychiatrii

 

Próba definicji

Wyraz „psychiatria” pochodzi z greckiego „psyche” (dusza) i „jatrein” (leczyć), „jatros” (lekarz). Jako osobna gałąź medycyny psychiatria powstała z początkiem XIX w., choć jej pierwiastków można się doszukać u samego zarania wiedzy i sztuki lekarskiej.

Sam wyraz „psychiatria” nasuwać może pewne wątpliwości. Przede wszystkim implikuje on dualizm ludzkiej natury, jej podział na „duszę” i „ciało”. W tym sensie przeciwstawia on lekarzy zajmujących się ciałem (tzw. „somatyków”) tym, którzy zajmują się „duszą”, tj. psychiatrom. Lekarz musi stać na stanowisku jedności psycho-fizycznej człowieka, stale się bowiem styka z nierozerwalnością ludzkiej natury, stale jest świadkiem jak stan psychiczny odzwierciedla się w stanie somatycznym, a stan somatyczny - w psychicznym.

 

Psychiatryczne początki medycyny

Mimo że psychiatria należy do dość młodych działów medycyny, to jednak początki medycyny w jakiejkolwiek kulturze są w zasadzie psychiatryczne. Samo pojęcie choroby nie tylko psychicznej, lecz także somatycznej w kulturach tzw. pierwotnych - jako wyniku opętania przez złe duchy, rzucenia uroków, przekroczenia tabu, czy popełnienia ciężkiego grzechu itp. - jest bliższe psychiatrii niż medycynie somatycznej. Dlatego, że człowiek chory w medycynie pierwotnej - jak we współczesnej psychiatrii - jest traktowany całościowo.

 

Psychiatria kliniczna

Trzon psychiatrii stanowi psychiatria kliniczna. W niej psychiatria znajduje to, co stanowi istotna treść zawodu lekarskiego - kontakt z chorym, możność stawiania diagnozy i leczenia. Rozmaitość chorych wymagających leczenia psychiatrycznego jest wielka i pewne grupy chorych, zależnie od wieku i rodzaju zaburzenia, przedstawiają odmienna problematykę. W ten sposób wytworzyły się podspecjalności w psychiatrii klinicznej. Jedną z nich jest psychiatria dziecięca. Dziecko wymaga innego podejścia, kontakt słowny odgrywa mniejszą rolę niż u dorosłych, a u najmłodszych w ogóle nie wchodzi w rachubę. Znajomość psychiatrii dziecięcej ułatwia psychiatrze zrozumienie problematyki ludzi dorosłych, widzi ją bowiem u dziecka jakby in statu nascendi. Psychiatra dziecięcy powinien wejść w świat przeżyć dziecka, co nie jest zadaniem łatwym. Dziecko jest w znacznie silniejszym stopniu niż człowiek dorosły wyczulone na fałsz i obłudę. Trzeba więc zawsze być sobą, nie przywdziewać maski. Dziecko bardziej niż człowiek dorosły potrzebuje ciepłej atmosfery, musi być otoczone miłością- spokojną, dającą poczucie bezpieczeństwa. Aby więc być dobrym psychiatrą dziecięcym, trzeba dzieci naprawdę kochać.

W ostatnich latach na wzór psychiatrii dziecięcej, zaczęła się wyodrębniać psychiatria młodzieżowa i psychiatria wieku podeszłego (geriopsychiatria). Wyodrębnienie się psychiatrii młodzieżowej jako osobnej dyscypliny psychiatrycznej, powstało na wskutek wzrostu liczby zamachów samobójczych wśród młodzieży, liczby przypadków aspołecznego zachowania się oraz fala narkomanii. Podobnie jak w psychiatrii dziecięcej, w psychiatrii młodzieżowej nie można opisów i diagnostyki opartej na klinice chorych dorosłych stosować stricte w stosunku do pacjentów młodocianych. Nerwice w tym okresie życia na ogół wyglądają odmiennie niż u dorosłych, konflikty emocjonalne objawiają się najczęściej w „buntach” wobec autorytetu starszych, w ucieczkach z domu, „idiosynkrazji” do szkoły, w różnych formach aspołecznego zachowania się itp. Na dalszym planie ujawniają się i to nie zawsze cechy charakterystyczne dla nerwic ludzi dorosłych, np. objawy neurasteniczne, hipochondryczne, histeryczne itp.

Również obraz psychoz w wieku młodocianym jest często zamazany i trudno nieraz posługiwać się klasyfikacją opartą na klinice chorych dorosłych. W szczególności często miesza się obraz cyklofrenii i schizofrenii.

„Wielka psychiatria”

 

PSYCHOZY

Psychozy endogenne (schizofrenia i cyklofrenia)

 

Psychozy, czyli choroby umysłowe, dzielą się na endogenne lub funkcjonalne, tj. czynnościowe i na organiczne. Psychozy endogenne obejmują dwie wielkie jednostki chorobowe - schizofrenie i cyklofrenię. (1)

Co to jest schizofrenia?

Nazwa schizofrenia oznacza dosłownie rozpad umysłu lub serca. Zaburzenia schizofreniczne to grupa zaburzeń mających pewne wspólne cechy. Do głównych objawów schizofrenii należą:

• -         postępująca utrata kontaktu ze światem i przewaga zainteresowania przeżyciami wewnętrznymi

• -         zobojętnienie uczuciowe prowadzące do pustki uczuciowej i utraty związków emocjonalnych z otoczeniem

• -          rozpad osobowości objawiający się brakiem kontaktu intelektualnego z rzeczywistością, brakiem zgodności treści uczuć i myśli, jednoczesnym występowaniem dwóch sprzecznych sądów, uczuć lub dążeń, objawami wytwórczymi (4)

 

W schizofrenii odchylenie od granicy normalności jest największe. Chorzy najbardziej zaskakują tu otoczenie tym, że stali się inni, sami też tę zmianę często odczuwają. Zmieniają się ich przeżycia i zmienia się ich sposób zachowania. Cechą charakterystyczną tej zmiany jest rozszczepienie (schizis). Rozszczepienie zachodzi miedzy chorym a światem zewnętrznym (autyzm), chory odcina się od tego, co go otacza, bardziej rzeczywiste staje się to, co się w nim dzieje, niż to co na zewnątrz. Może dojść do tego, że jego własne konstrukcje myślowe i wyobrażeniowe staną się zewnętrzną rzeczywistością (urojenia, omamy).(1)

Nazwę psychozy maniakalno-depresyjnej stworzył pod koniec XIX wieku niemiecki psychiatra EMIL KRAEPELIN. Opisując to zaburzenie, przeciwstawił je innej chorobie, którą nazwał dementia praecox. Termin ten wybrał z dwóch powodów. Na podstawie swego doświadczenia sądził mianowicie, że zaburzenie to prowadzi do defektu intelektu i ujawnia się we wczesnym okresie życia. Późniejsze badania wykazały, że nie zawsze tak się dzieje. Dlatego też współczesna psychologia zaadaptowała inną nazwę dla tej choroby, a mianowicie schizofrenia. Nazwał ją tak EUGEN BLEULER, również psychiatra niemiecki. Tworząc termin „schizofrenia”, opisywał brak spójności pomiędzy zachowaniem a emocjami pacjenta. Chory może twierdzić, że jest Napoleonem, co nie przeszkadza mu spokojnie czekać np. w kolejce. Schizofrenik potrafi łagodnie oświadczyć, że nie może pójść do pracy, bo nie ma nóg. Realne fakty i cele nie mają już dla niego żadnej siły motywującej, w przeciwieństwie do kaprysów zmiennej wyobraźni. Schizofrenik jest emocjonalnie oderwany od swego otoczenia. Nie zależy mu na komunikowaniu się z ludźmi. Jeśli mówi, to nie po to, aby rozmawiać, ale aby wyrazić swoje fantazje. Często jego język jest niezrozumiały.(5)

 

Schizofrenia jest chorobą ludzi młodych. Najczęściej występuje między 15 a 30 rokiem życia, gdyż w tym właśnie okresie są największe szanse rozbicia osobowości. Częstość występowania schizofrenii u mężczyzn i u kobiet jest taka sama. Również obraz chorobowy nie przedstawia istotnych różnic. Może u kobiet częściej spotyka się tematykę erotyczną, a u mężczyzn heroiczną. Około ¼ do połowy pacjentów szpitali psychiatrycznych stanowią chorzy na schizofrenię.

Początek choroby

Schizofrenia może zacząć się nagle, dramatycznie lub skrycie, gdy miesiącami a nawet latami najbliższe otoczenie nie orientuje się w rozwijającym się procesie chorobowym, dopiero nagłe zaskoczenie czy też postępująca degradacja sygnalizuje psychozę. Schizofrenik na ogół niechętnie szuka pomocy lekarskiej.

Zdarza się, że wybuch choroby jest na kilka tygodni czy miesięcy poprzedzony krótkim epizodem niezwykłego zachowania się, niezgodnego z charakterem i dotychczasową linia życiową chorego. Brzezicki określił tego rodzaju wyskok jako p a r a g n o m e n, a więc rodzaj zachowania się wykraczającego poza granice przewidywalności.

Cztery postacie schizofrenii

Powszechnie rozróżnia się cztery formy schizofrenii - prostą, hebefreniczną, katatoniczną i paranoidalną. Postacie te często się mieszaja i przechodzą jedna w drugą. Niekiedy nawet ciężko jest określić, która z nich dominuje.

SCHIZOFRENIA PROSTA

Charakteryzuje się stopniowo narastającym zobojętnieniem, apatią, obniżeniem nastroju. Chory przestaje się interesować losem najbliższych i swoim własnym. Tak radosne, jak i smutne wydarzenia spływają po nim bez śladu. Nawet śmierć najbliższej osoby przyjmuje nieraz z zadziwiającą obojętnością. Natomiast drobne przykrości mogą wywoływać gwałtowne wybuchy złego humoru, złości, czy przygnębienia. Początkowo chory nie zaniedbuje swoich obowiązków, ale wykonuje je w sposób stereotypowy, bez inicjatywy, jak automat. Wyniki w nauce czy w pracy są coraz gorsze. Niekiedy chory spędza czas na bezsensownych zajęciach w rodzaju zapisywania grubych zeszytów słowami bez związku, cyframi, tajemniczymi znakami, planami, rysunkami.

Chory stroni od towarzystwa, czasem miesiącami nie wychodzi z domu, by nie stykać się z ludźmi. Zmuszony do kontaktu towarzyskiego, zamyka się w sobie, nie bierze udziału w rozmowie, siedzi ponury w kącie. Zapytany, daje zdawkowe odpowiedzi lub zbywa pytania milczeniem. Nie ma jednak na tyle inicjatywy, by opuścić nużące go towarzystwo. Wobec najbliższych też staje się coraz bardziej daleki i obcy. Mówi się o nim, iż zmienił się, jest zimny, obojętny, nic go nie obchodzi.

Czasem schizofrenia prosta przybiera postać „filozoficzną” - chory rozważa nad bezsensem życia, ludzkich zainteresowań i zabiegów, marzy o tym by zasnąć i więcej się nie obudzić. Otoczenie odczuwa wokół niego atmosferę pustki. Najbliżsi starają się przez nią przebić, „rozruszać” chorego, zmusić go do aktywności i żywszej reakcji uczuciowej, a gdy się to nie udaje, sami się od niego odsuwają traktują go z litością jako „ biednego dziwaka”.

 

SCHIZOFRENIA HEBEFRENICZNA Pozornym przeciwieństwem formy prostej jest postać hebefreniczna. Jeśli w schizofrenii prostej uderza apatia i bezczynność, to tu - nadmiar inicjatywy i ruchliwości, które są jednak specyficznego rodzaju, przypominają wygłupianie się lat „cielęcych”. Stąd też pochodzi nazwa: greckie słowo „hebe” oznacza młodość, siłę, krzepkość, uciechę, wesołość, łono.

Hebefrenik jest ruchliwy, ma różne pomysły, które bez skrępowania wprowadza w czyn, szokując nieraz tym swoje otoczenie. Tu zrobi głupią minę lub pokaże język dostojnej osobie, tam wybuchnie śmiechem w poważnej chwili, czasem coś popsuje lub zniszczy dla kawału. Wszystkich zaczepia, nie uznaje dystansu, stawia głupie pytania, śmieje się bez powodu. Nawet będąc sam, śmieje się czasem do siebie lub robi głupie miny. Polecenia spełnia na opak. Odpowiedzi daje niedorzeczne, niezwiązane z pytaniem. Mówi często dużo, ale niezrozumiale, przeskakując z tematu na temat. Pod wesołkowatością hebefreniczną wyczuwa się pustkę i niechęć do życia, przypomina ona „humor wisielczy” tych, którzy już nic nie mają do stracenia.

 

SCHIZOFRENIA KATATONICZNA

Gdy pustka jest główną cechą prostej i hebefrenicznej postaci schizofrenii, to dynamika ruchu wyróżnia formę katatoniczną. W świecie zwierzęcym - a także i u człowieka - obserwuje się dwie skrajne formy ekspresjii ruchowej - zastygnięcie w bezruchu - Totstellreflex - oraz gwałtowne wyładowanie ruchowe w postaci chaotycznych, bezcelowych ruchów. Obie formy reakcji ruchowych występują w sytuacji zagrożenia życia. Obie te formy są najbardziej charakterystycznym, zewnętrznym wyrazem schizofrenii katatonicznej. W wypadku zahamowania ruchowego mówi się o postaci hipokinetycznej, która może przejść w całkowite osłupienie, a w wypadku pobudzenia ruchowego - o postaci hiperkinetycznej, której szczyt stanowi szał katatoniczny. Zarówno zahamowaniu ruchowemu, jak i podnieceniu towarzyszy niesłychane uczucie lęku. Może się ono mieszać z innymi uczuciami - ekstazy religijnej czy seksualnej, nienawiści, obezwładnienia czy niezwykłej mocy. Lęk ten można określić jako dezintegracyjny, związany jest bowiem z gwałtownym rozbiciem struktury chorego.

W podnieceniu czy osłupieniu katatonicznym chory jakby wcale nie odczuwa potrzeby picia, jedzenia, snu. Nie zmuszany do przyjmowania pokarmów, łatwo może dojść do stanu skrajnego wyniszczenia. Często stawia silny opór na próbach karmienia.

Łagodniejsze formy katatonii hiper-, czy hipokinetycznej, określane są jako stany subkatatoniczne. Objawy są tu mniej dramatyczne. Częściej spotyka się stany zahamowania niż podniecenia. Chorzy tacy są spowolniali, nieruchawi, twarze mają maskowate, mówią mało, głosem cichym, słabo modulowanym. Wypowiedzi ich bardzo często ograniczają się do „tak” lub „nie”. Czas spędzają bezczynnie leżąc w łóżku, spacerując bez celu lub wypatrując godzinami przez okno.

Rokowanie w katatonii jest zazwyczaj lepsze niż w formie hebefrenicznej, prostej i paranoidalnej przewlekłej, jednak częściej zdarzają się nawroty.

 

SCHIZOFRENIA UROJENIOWA

Istotną cechą postaci urojeniowej jest zmiana struktury własnego i otaczającego świata. Postać urojeniowa występuje za zwyczaj później niż inne formy schizofrenii. Pod koniec okresu młodości osobowość jest bardziej skonsolidowana, a sposoby ekspresji lepiej utrwalone niż na jej początku i dlatego prawdopodobnie w schizofrenii urojeniowej przeważają werbalne sposoby wyrażania swych przeżyć.

W schizofrenii urojeniowej zwykle spotyka się zarówno urojenia, jak i omamy.(6)

U paranoików uczucia są na ogół bardzo silne, ale często sprzeczne, ambiwalentne, zwykle nie mogą oni sobie z nimi poradzić. Paranoik wierzy w swój system wartości i nieraz gotów dla niego wszystko poświęcić. Prawda urojeniowa ma charakter niezwykle trwały, nic jej zmienić nie potrafi, żadne perswazje nie pomagają.

Rozmawiając czy obcując z paranoikami odnosimy wrażenie, że ich spojrzenie na świat jest bardzo zwężone. Nie dostrzegają oni niczego poza swoją „prawdą”. Natomiast to, co jest w zasięgu ich „prawdy”, widza oni niesłychanie ostro. Znana jest ich zadziwiająca pamięć i spostrzegawczość, gdy chodzi o tematykę związaną z ich urojeniowym systemem. Natomiast to, co znajduje się poza granicami ich „prawdy” nie dociera często do ich świadomości. Dlatego w psychoterapii paranoików bezcelowe jest przekonywanie chorego, że nie ma on racji. Natomiast celowe jest zanalizowanie sytuacji emocjonalnej, która leży u podłoża jego prawdy. (7)

Ponadto wyróżnia się rzadsze postacie takie, jak: schizofrenia okresowa, schizofrenia dziecięca, schizofrenia skąpoobjawowa.

 

SCHIZOFRENIA OKRESOWA

Istnieje postać psychozy mieszanej, w której manifestują się zarówno objawy typowo schizofreniczne, jak również objawy zaburzeń emocjonalnych podobne do objawów psychozy maniakalno-depresyjnej. Dla tej postaci chorobowej używane są również nazwy: schizofrenia cyklofreniczna, schizomania, psychoza schizo-afektywna, schizofrenia cyrkularna.

Prognoza jest -co do poszczególnych okresów psychotycznych- raczej pomyślna, ale istnieje jednak prawdopodobieństwo nawrotów, podobnie jak w psychozie maniakalno- depresyjnej.Ma przebieg okresowo nawracający.

 

SCHIZOFRENIA DZIECIĘCA

Schizofrenia wczesnodziecięca występuje rzadko, przeważnie w 3-6 roku życia. Objawy są skąpe. Dziecko przestaje manifestować związek uczuciowy z rodzicami i rodzeństwem, odsuwa się od innych dzieci, nie lubi jak ktoś chce je zainteresować czymś, żeby przetrwać tę izolację. Reaguje wtedy wrogo i agresywnie. Jeśli bawi się czymś, to zazwyczaj zachowuje się stereotypowo, powtarzając kilka ruchów lub czasem pojedyncze słowa albo sylaby. Mowa staje się coraz uboższa i często pojawia się mutyzm. W wypowiedziach jeśli nie ma mutyzmu - zaznacza się rozkojarzenie myślenia, a niekiedy są nawet omamy i urojenia. W konsekwencji intelektualny rozwój zostaje zahamowany.

Schizofrenia w nieco późniejszym, szkolnym okresie życia ma objawy bardziej zróżnicowane, bardziej podobne do spotykanych w schizofrenii dorosłych.

 

INNE POSTACI SCHIZOFRENII

Schizofrenia somatopsychiczna (hipochondryczna) odróżnia się od innych postaci klinicznych tym, że na ogół osobowość jest niemal w pełni utrzymana. Rozszczepienie dotyczy tylko sprawy stanu własnego organizmu. Dlatego urojenia koncentrują się głównie na narządach wewnętrznych, a skargi wyrażają się w lamentach, że wszystko w środku zanika. Takim skargom towarzyszy nastrój depresyjny. Po latach może rozwinąć się w pełne rozszczepienie osobowości.

Schizofrenie pseudo nerwicowa charakteryzuje się lekiem, przygnębieniem, natrętnymi myślami, także hipochondrycznymi. Nic nie interesuje chorego dość żywo, ani nic nie sprawia mu prawdziwej radości. Objawy rzekomo nerwicowe zmieniają się. Skargi chorego nie są klarowne, pacjent nie potrafi wskazać dokładnie co jest przyczyną lęku, czy depresji.

Sprawia to wrażenie, typu nerwicowego stanowią jakby usprawiedliwienie dla spadku aktywności uwarunkowanego dyskretnym procesem schizofrenicznym.(8)

 

 

Louise Williams „Schizofrenia”

 

 

 

 

 

 

Rozdział III

Schizofrenia u dzieci

 

 

 

 

Fot. Antoni Jaworski

 

 

 

Psychiatria dziecięca

 

Zaburzenia psychiczne u dzieci mają głównie charakter zaburzeń „ilościowych” i polegają raczej na nieprawidłowości określonych sfer i cech rozwoju oraz zachowania się w odpowiedzi na specyficzne sytuacje, a rzadko tylko są zmianami „jakościowymi” w rozwoju, jak i w schizofrenii dziecięcej.

Zaburzenia psychiczne występują dość często u dzieci dotkniętych rozmaitymi kalectwami: w sferze zmysłów, narządu ruchu, u dzieci chorych na poważne choroby somatyczne i z organicznymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego.

Specyficzne zaburzenia dla wieku dziecięcego to: psychozy dziecięce, zaburzenia emocjonalne, specjalne zaburzenia rozwojowe i zespół hiperkinetyczny.

Wśród zaburzeń występujących również u dorosłych niektóre szczególnie często występują u dzieci. Są to m.in.: upośledzenie umysłowe, zaburzenia zachowania się i zaburzenia adaptacyjne.

U dzieci małych i w wieku przedszkolnym często rozpoznawane są zaburzenia emocjonalne. Psychozami specyficznymi dla tego okresu są: autyzm wczesnodziecięcy i tzw. psychoza dezintegracyjna. U młodszych dzieci szkolnych przeważają: zespół nadpobudliwości psychoruchowej, zaburzenia zachowania się, specyficzne zaburzenia rozwojowe, w tym deficyty wybiórcze i moczenie nocne.

U dzieci w starszym wieku szkolnym dominują zaburzenia zachowania się o różnej etiologii, które rysują się coraz częściej jako przejaw nieprawidłowego rozwoju osobowości, a także rozmaite zaburzenia nerwicowe.

 

Schizofrenia i zespoły autystyczne u dzieci

Już od połowy XIX wieku donoszono o występowaniu u dzieci zaburzeń psychicznych, odpowiadających swym obrazem schizofrenii dorosłych. Dopiero jednak Sante de Sanctis wyodrębnił i opisał przypadki „choroby Kraepelina”, wprowadzając początkowo termin „dementia praecocissima”, nazwę tę zmienił następnie w 1924 r. na „schizophrenia infantilis”.

Określenie „schizofrenia dziecięca” obejmuje przypadki z początkiem choroby w ciągu pierwszych 10 lat życia. Niektórzy są jednak zdania, że zaliczając dany przypadek do schizofrenii dziecięcej powinno się brać pod uwagę nie tyle wiek ile cechy rozwoju fizycznego.

U dzieci ze schizofrenią stosunkowo często wykrywa się cechy tzw. lekkiej encefalopatii, najczęściej w wyniku uszkodzeń ciążowo-okołoporodowych. Zauważa się też, choć nie jest to regułą, że pierwsze objawy schizofrenii pojawiają się u dzieci po banalnych zakażeniach bakteryjnych lub wirusowych.

Wyróżnia się za zwyczaj schizofrenię wieku przedszkolnego (3-6 r.ż.) i szkolnego (7-10 r.ż.). u około połowy dzieci obserwuje się w okresie przed chorobowym cechy schizoidalne: dzieci są nieśmiałe, lękliwe, zbyt poważne, małomówne, nietowarzyskie, mało spontaniczne, zbyt spokojne i grzeczne, sprawiają wrażenie mało związanych uczuciowo z rodziną.

Objawy i dynamika przebiegu schizofrenii u dzieci wykazują wielką różnorodność. Nie tylko poszczególne dzieci ze schizofrenią różnią się od siebie, ale i u każdego z nich zachodzi trudna do przewidzenia zmienność objawów.

W wieku dziecięcym przebieg choroby bywa zwykle powolny i przewlekły, a początek trudny do umiejscowienia w czasie.

Charakterystyczne dla wczesnej schizofrenii są stereotypie ruchowe, mimiczne, postawy i miejsca. Dzieci nie tolerują nowych osób i sytuacji, nieraz agresywnie bronią swego odosobnienia. Uderza niejednokrotnie ich zmanierowany chód, dziwaczne pozycje ciała. Zabawy uderzają stereotypowością, monotonią, brakiem twórczo-konstrukcyjnego charakteru. Dzieci nie interesują się osobami i w małym stopniu zabawkami, najbardziej natomiast takimi przedmiotami jak: patyczki, sznurki, pudełka, klucze, zegary. Pojawia się wybiórcze zainteresowanie np. instalacjami elektrycznymi, koleją, kartami do gry, mapami, schematami, gazetami, itp. Dzieci coraz bardziej sprawiają wrażenie zaprzątniętych wewnętrznymi przeżyciami, o których nie można się zwykle niczego dowiedzieć. Zazwyczaj chętnie posługują się informacjami zmysłowymi (dotyk, węch, smak) dotykając, obwąchując a nawet liżąc różne przedmioty, a nawet osoby.

Jeśli początek schizofrenii następuje w wieku szkolnym, wczesnym objawem, obok rozwijającego się autyzmu, jest zmiana nastawienia uczuciowego wobec rodziny na obojętne, a nawet wrogie. Chłodowi uczuciowemu może towarzyszyć nieufność, złośliwość, opryskliwość, negatywizm i brak poczucia dystansu wobec dorosłych. Stopniowo zatraca się też twórcza aktywność przy zabawie, zanika spontaniczność, bezpośredniość, zdolność naturalnego śmiechu. Dzieci odsuwają się od rówieśników, żyją we własnym świecie, ich zainteresowania stają się coraz bardziej niezrozumiałe i abstrakcyjne, wypowiedzi przybierają postać mędrkowania, a ich logika staje się coraz bardziej dziwaczna.

Równolegle z zanikiem ambicji i zainteresowań pogarszają się postępy w szkole i załamuje się stopniowo linia życiowa dziecka: dotychczasowy prymus może przesunąć się na ostatnie miejsce w szkole. Bywa jednak i tak, że nauka przez dłuższy czas pozostaje jedynym przedmiotem zainteresowań dziecka, które uzyskuje nadal dobre stopnie.(9)

Specyfika schizofrenii u dzieci wiąże się z tym, że choroba ujawnia się w okresie, gdy osobowość pozostaje dopiero w trakcie rozwoju. Objawy i dynamika przebiegu schizofrenii cechują się znaczną różnorodnością. Nie tylko poszczególne dzieci chore na schizofrenię różnią się od siebie, ale u każdego z nich zachodzi trudna do przewidzenia zmienność objawów.

U dzieci z początkiem schizofrenii w wieku szkolnym pojawia się obojętność, wrogość. Z chłodem uczuciowym pojawiać się może złośliwość i opryskliwość, negatywizm i brak dystansu wobec dorosłych. Dzieci izolują się od rówieśników, przestają zwracać na nich uwagę, żyją „we własnym świecie”. Ich zainteresowania stają się coraz bardziej oderwane od rzeczywistości (dereizm), dziwaczne i abstrakcyjne (zwłaszcza w okresie przedpokwitaniowym i w okresie pokwitania - problemy filozoficzne, metafizyczne i religijne), a w wypowiedzi przybierają postać mędrkowania i rezonerstwa.

Schizofreniczne rozkojarzenie jako wyraz „myślenia autystyczno-niezdyscyplinowanego” wyraża się w wypowiedziach uderzających niezrozumiałą, dziwaczną logiką. Pod pozorami zamyślenia, bezczynności, rozmarzenia pacjenci snują autystyczno-dereistyczne fantazje, czasem podbarwione urojeniowo, nieraz z elementami agresji i sadyzmu. Dzieci są nienaturalnie poważne lub bez powodu rozweselone, płaczą lub śmieją się bez zrozumiałych przyczyn (paratymia i paramimia). Zachowanie świadczy o ambiwalencji. Równolegle z zanikiem ambicji i zainteresowania nauką pogarszają się postępy w szkole.

Jednym z pierwszych objawów rozpoczynającej się schizofrenii lub jej zaostrzenia mogą być zaburzenia snu (w ostrych rzutach psychotycznych zdarza się prawie całkowita bezsenność). Równie częstym objawem bywa zmniejszenie łaknienia aż do odmowy przyjmowania pokarmów pod wpływem urojeń lub w stanie katatonii hipokinetycznej.

 

O b j a w y p a r a n o i d a l n e

Odpowiednik urojeń i omamów u małych dzieci stanowią przypuszczalnie irracjonalne i nieuzasadnione lęki (np. przed niektórymi niegroźnymi zabawkami, zwierzętami, obrazkami w książce, przed wiatrem, futrem, ludźmi w ubraniach zasłaniających szyję, itp.). dzieci uciekają, chowają się, zatykają sobie uszy, nasłuchują, zastygają w bezruchu, szepcą coś do siebie. Dość częsty jest lęk przed ubikacją. Dzieci boją się wejść do toalety, jak by im tam groziło niebezpieczeństwo, w związku z czym wstrzymują oddawanie stolca lub załatwiają się w nieodpowiednich miejscach. Czasami mali chorzy na schizofrenię bez widocznego powodu krzyczą, płaczą, uciekają, chowają się, sprawiają wrażenie wylęknionych, zatykają sobie uszy, nasłuchują zastygając w bezruchu, szepcą coś do siebie jakby prowadziły rozmowę z kimś niewidzialnym. Odnosi się wrażenie, że dzieci dręczone są omamami lub urojeniami, o których nie potrafią poinformować.

Urojenia i omamy w swej typowej, nie budzącej wątpliwości postaci mogą się dopiero pojawić w okresie 6-7 r.ż. Najwcześniej i najczęściej występują urojenia ksobne, nieco później prześladowcze. Dzieci chowają się przed ludźmi, by uniknąć ich spojrzeń, nie chcą wychodzić na ulicę, uczęszczać do szkoły. Pacjenci obawiają się, że ktoś czyha na ich zdrowie i życie. Z obawy przed otruciem mogą wzbraniać się przed przyjmowaniem posiłków i leków. Urojenia hipochondryczne w prymitywnej, groteskowej postaci mogą pojawiać się już u dzieci przedszkolnych („nie mam rąk ani żołądka”, „robaki zjadły mi żołądek”).

Mali schizofrenicy identyfikują się z innymi ludźmi, ze zwierzętami lub przedmiotami w otoczeniu. U dzieci przedszkolnych zdarza się „zespół przemiany w zwierzęta”, co może wyglądać początkowo jak zabawa. Objawem dość częstym u 5-6 letnich dzieci schizofrenicznych jest skłonność do personifikownia przedmiotów w otoczeniu (objaw ten jest normalny u dzieci przed 3 r.ż.).

Objawy podejrzane w kierunku omamów wzrokowych okazują się u dzieci chorych na schizofrenię z reguły jedynie iluzjami bądź zjawiskami ejdetycznymi lub hipnagogicznycznymi.

Treść omamów słuchowych bywa rozmaita - czasem są to pogróżki bądź nakazy wywołujące lęk i niepokój, czasem brzmią obojętnie lub dziwacznie.

 

O b j a w y k a t a t o n i c z n e

Pojawiają się u dzieci, zwłaszcza tych małych, znacznie częściej niż paranoidalne. Najczęściej obie formy katatonii występują naprzemiennie: okresy pobudzenia przeplatają się z epizodami zahamowania psychoruchowego.

 

Z e s p ó ł k a t a t a t o n i c z n y h i p o k i n e t y c z n y

Może przybierać różne nasilenie: od miernego stopnia obniżenia napędu psychoruchowego i zaniku spontaniczności z małomównością i otamowaniami podczas wypowiedzi oraz z bezczynnością do stanu osłupienia z całkowitym znieruchomieniem i mutyzmem, odmową jedzenia, czasem również zanieczyszczeniem się i moczeniem. W tej postaci schizofrenii autyzm jest szczególnie głęboki.

Objawom chaotycznego pobudzenia psychoruchowego w k a t a t o n i i h i p e r k i n e t y c z n e j towarzyszy nieraz agresja, autoagresja (skłonność do samookaleczeń), tendencje niszczycielskie, liczne stereotypie ruchowe i mimiczne, znaczny negatywizm czynny.

 

O b j a w y h e b e f r e n i c z n e

Spotyka się mniej więcej w połowie przypadków schizofrenii, nawet u najmłodszych dzieci. Chorzy „wygłupiają się”, nie przejawiają należytego dystansu wobec osób dorosłych. Ich rozbawienie jest nie umotywowane i niedostosowane do okoliczności. Występuje bezmyślna gadatliwość i rozkojarzenie toku myślowego osiągające wielkie rozmiary. Chorzy są bezwstydni, wyrażają się wulgarnie (koprolalia), nieraz przejawiają skłonność do spożywania nawet kału (koprofagia), czemu towarzyszyć może smarowanie sobie ciała i twarzy kałem (koprografia).

We wczesnym okresie mało jeszcze rozwiniętej schizofrenii u dzieci oraz w okresach remisji mogą wysuwać się na pierwszy plan objawy p s e u d o p s y c h o p a t y c z n e . składają się na nie zjawiska agresji, sadyzmu, okrucieństwa wobec zwierząt (a nieraz i młodszych dzieci), tendencje niszczycielskie, włóczęgostwo, skłonności masochistyczne itp. (10)

Najbardziej typowym objawem dla schizofrenii jest AUTYZM.

Pracujący w Baltimore pediatra pochodzenia austriackiego - Leo Kanner - od 1938 roku prowadził obserwację dzieci, które jego zdaniem zachowywały się w bardzo odmienny, trudny do sklasyfikowania i fascynujący sposób. W 1943 roku w artykule „Autistic disturbances of affective contact”opisał przypadki jedenaściorga dzieci, które spełniały kryteria wyodrębnionego przez niego autyzmu wczesnodziecięcego. Znacznie wyrażony autyzm ma pojawiać się u tych dzieci już w okresie niemowlęcym: są obojętne, „samowystarczalne”, nie uśmiechają się. Bardzo typowym objawem jest lęk przed jakąkolwiek zmiana w otoczeniu.

W autyzmie wczesnodziecięcym Kannera występują zaburzenia mowy: neologizmy, iteracje, agramatyzmy, echolalia i echolalia opóźniona. Niekiedy dzieci te mają doskonałą pamięć, która dotyczy jednak najczęściej zainteresowań specyficznych i nieważnych z punktu widzenia praktycznego. Jedno z opisanych dzieci Kannera, półtoraroczny Karol, potrafił odróżnić 18 utworów symfonicznych i po pierwszych taktach identyfikował kompozytora.

Donald, w wieku 2 lat szybko nauczył się rozpoznawać olbrzymią liczbę obrazów malarskich w encyklopedii. Kanner odnotował również, iż w grupie tej mowa (jeżeli była rozwinięta) nie służyła komunikacji interpersonalnej.

Leo Kanner, dokonując pierwszego opisu autyzmu u 11 dzieci, wyróżnił szereg kryterialnych cech dla tego syndromu. Dwiema podstawowymi były:

1. 1)     autystyczna samotność (autistic aloneness) - fundamentalna cecha przejawiająca się niemożnością nawiązania kontaktu z innymi ludźmi, preferowaniem kontaktu z przedmiotami niż z ludźmi,

2. 2)     pragnienie niezmienności (desire for sameness) - przejawiające się stereotypiami wokalnymi i ruchowymi, spowodowanymi obsesyjnym lękiem.

 

W tym samym czasie co Kanner w Europie Asperger, psychiatra z Wiednia w artykule zatytułowanym „Die autistischen psychopathen in Kindersalter” (1944) opisał u dzieci psychopatię autystyczną, występującą u chłopców o normalnym lub ponadprzeciętnym poziomie inteligencji. Zwrócił uwagę w tej grupie na brak kontaktu wzrokowego, ubogą ekspresję mimiczną i gestykulację oraz występowanie wielu stereotypowych ruchów. Opisywane przez niego osoby wykazywały izolowane obszary zainteresowań (np. rozkładem jazdy pociągów) i dobrą pamięć. Posługiwały się językiem nie służącym komunikacji, w którym zaburzona była intonacja.

Zagadnieniem zespołów autystycznych u dzieci zajmował się później Nissen (1980); jego zdaniem nie istnieje „autyzm dziecięcy”. Chodzi tu natomiast o zespoły polietiologiczne, w których powstawaniu uczestniczą w różnym stopniu czynniki dziedziczne, zmiany organiczne w mózgu, a niekiedy również psychodynamiczne. Wspólnymi cechami wszystkich zespołów autystycznych, wg. Nissena, są:

1. 1)     bardzo niewielka potrzeba kontaktów społecznych;

2. 2)     zaburzenia rozwoju mowy z echolalią i nieprawidłowym używaniem zaimków osobowych;

3. 3)     czynności przymusowe wyrażające się stereotypowo powtarzającymi się ruchami, zwłaszcza rąk i palców przy zdolności do krótkotrwałego tylko napięcia uwagi.

Nissen wyróżnia cztery rodzaje zespołów autystycznych:

1. 1)     zespół Kannera;

2. 2)     zespół Aspergera;

3. 3)     autyzm somatogenny;

4. 4)     autyzm psychogenny.

Autyzm somatogenny powstaje (przy predyspozycji genetycznej) na podłożu dyskretnych uszkodzeń mózgowo-organicznych. Z kolei w sytuacjach frustracji emocjonalnej (zwłaszca przy wczesnej i długotrwałej rozłące z matką) może powstać u małych dzieci autyzm psychogenny, towarzyszący często zespołowi hospitalizmu i z trudnością dający się odróznić od wczesnodziecięcych reakcji depresyjnych. (9)

Autyzm jako zaburzenie procesu separacji-indywidualizacji

Melanie Klein jako pierwsza opracowała uwarunkowania zaburzeń psychotycznych w pierwszym i na początku drugiego roku życia dziecka. Według jej teorii, dziecko od momentu urodzenia posiada zalążek ego ukształtowany w stopniu, który pozwala na doświadczenie lęku, stosowanie mechanizmów obronnych i pierwotnych relacji z obiektem. Poprzez projekcję dziecko stara się usunąć złe doświadczenia, lokując je w obiekcie. Jednocześnie dochodzi do powstania relacji z obiektem idealnym (dobrym). Dziecko dąży do wchłonięcia dobrego obiektu i posiadania go wewnątrz. W wyniku działania projekcji i introjekcji ego pozostaje w relacji z dwoma obiektami: „piersią idealną” i „piersią prześladującą”. Taki stan, w którym znajduje się niemowlę, Klein nazywa pozycją paranoidalno-schizoidalną, w której dominuje lęk, że obiekt prześladujący zniszczy dobry obiekt i całe ego. Samo dziecko i jego obiekty znajdują się natomiast w stanie rozszczepienia.

Następnym etapem rozwojowym wg Klein jest pozycja depresyjna, podczas której dziecko zaczyna spostrzegać matkę jako obiekt całościowy. Dziecko w tym okresie doświadcza lęku związanego z obawą, że jego destrukcyjne uczucia mogą zniszczyć ukochany obiekt. Doświadczenie przez dziecko smutku i tęsknoty wywołuje w nich pragnienie, aby odbudować zniszczone obiekty. Superego staje się obiektem miłości, który jest oparciem dla dziecka. Pojawia się troska o obiekt.

Stan autyzmu jest charakterystyczny dla krótkiego okresu po urodzeniu i występuje w rozwoju każdego dziecka, twierdzi Mahler (1982). Okres ten nie trwa dłużej niż kilka pierwszych tygodni. Dziecko w tym okresie reaguje na własne instynktowne potrzeby, natomiast przed światem zewnętrznym chroni się za „barierą przeciwbodźcową”. Świat obiektów jest pusty i nie jest reprezentowany w umyśle dziecka. Określenie tego okresu jako, fazy niezróżnicowanej, oznacza, że dziecko nie jest w relacji z żadnym obiektem oraz nie dokonuje rozróżnienia pomiędzy obiektami (np. między sobą a światem zewnętrznym). Kolejną fazę w rozwoju dziecka stanowi wg Mahler faza preobiektualna, którą charakteryzuje brak rozróżniania pomiędzy self a obiektem oraz istnienie połączonej reprezentacji umysłowej self i obiektu.

Pierwszą fazą procesu separacji-indywidualizacji jest faza rozróżniania (6-10 miesiąc). Niemowlę uczy się różnicowania specyficznej tożsamości drugiej osoby. W tym czasie pojawia się u dziecka uśmiech rozpoznania skierowany do matki, a nieco później (ok.8 miesiąca życia) reakcja niepokoju w kontakcie z osobami obcymi. Między 6. a 10. miesiącem życia dziecko zaczyna wykazywać lęk separacyjny, który stara się złagodzić poprzez przywiązanie do „obiektów przejściowych”, takich jak: misie, kocyki itp. Strach przed separacją wskazuje na istnienie u dziecka mglistej świadomości, że dziecko i jego opiekun są odrębnymi elementami. Kontaktowanie się z matką, jako odrębną jednostką, zaczyna być widoczne około 15. miesiąca, kiedy dziecko odczuwa pragnienie podzielenia się z matką swoimi odkryciami, poprzez przynoszenie różnych rzeczy lub ich pokazywanie. W okresie około 22 miesięcy dziecko ma jeszcze jednak dwubiegunowy, nie zintegrowany obraz tego samego obiektu, w tym przede wszystkim matki. Jest ona spostrzegana raz jako „dobra”, innym razem jako „zła”. Pomiędzy 22. a 30. miesiącem dziecko uzyskuje realistyczne, wewnętrzne wyobrażenie obiektu miłości, który pełni taką samą funkcję jak wcześniej dostępny zewnętrznie rodzic.

 

Charakterystyka osób z autyzmem

Zaburzenia interakcji społecznych objawiają się zaburzeniem zachowań niewerbalnych (poprzez kontakt wzrokowy, mimikę, gestykulację) oraz brakiem relacji rówieśniczych. Dzieci autystyczne charakteryzuje także brak emocjonalnej wzajemności (np. nie reagują one na emocje innych, nie modulują zachowań odpowiednio do społecznych oczekiwań) i brak dążenia do dzielenia wspólnego pola uwagi, poprzez dzielenie się radościami, zainteresowaniami lub osiągnięciami z innymi ludźmi.

Howlin opisuje dwa obszary zaburzeń przebiegu procesu socjalizacji u dzieci autystycznych: nieprawidłowe kontakty z dorosłymi oraz kontakty z rówieśnikami. W pierwszym obszarze dziecko nie wykazuje oznak emocjonalnego przywiązania, nie różnicuje swoich zachowań w odniesieniu do rodziców i innych osób. Unika kontaktu wzrokowego i fizycznego, cechuje je ogólny negatywizm. W relacjach z rówieśnikami dziecko autystyczne wykazuje niechęć do brania udziału we wspólnej zabawie, nie inicjuje kontaktu z innymi dziećmi, nie przejawia zdolności do naprzemiennego udziału w interakcji. Kiedy nawet dziecko autystyczne inicjuje kontakt-nie podtrzymuje go po uzyskaniu odpowiedzi.

U dzieci autystycznych bardzo wcześnie widoczne są zaburzenia kontaktu społecznego. Dziecko może nie wyciągać rączek do mamy, preferując wielogodzinne, samotne leżenie w łóżeczku, nie uśmiecha się na widok rodziców, nie wykazuje oznak niezadowolenia kiedy się oddalają. Niemowlę nie dąży do kontaktu z matką, ale także czasami aktywnie się przed nim broni (np. głośno płacze, kiedy jest brane na ręce) lub jest całkowicie obojętne. U dzieci z późnym rozwojem autyzmu (po 12. miesiącu życia), dopiero po roku występuje unikanie i wycofywanie się z kontaktów społecznych, zarówno z matką, jak i z innymi osobami z otoczenia.

Między 3. a 5. rokiem życia izolacja dziecka autystycznego jest szczególnie widoczna. Dziecko autystyczne nie rozszerza zakresu doświadczeń i umiejętności społecznych w kontaktach z rówieśnikami, co jest najważniejszym zadaniem rozwojowym pomiędzy 3. a 5. r.ż. Kiedy w relacjach z dorosłymi z czasem następuje pewien wzrost umiejętności społecznych, to rówieśnicy są najczęściej nadal ignorowani.

Dzieci autystyczne bawią się w samotności, postukują przedmiotami, wprawiają je w ruch wirowy lub wkładają do ust. Mogą bawić się stereotypowo wmontowując lub wymontowując jakiś mechaniczny element przedmiotu. W zabawie nie wykorzystują lalek, czy pluszowych misiów, wybierając obiekty mechaniczne.

Często umiejętności zabawy są bardzo wyraźnym czynnikiem różnicującym autyzm od upośledzenia umysłowego. Dzieci upośledzone umysłowo wykazują większe dążenie do kontaktu i zabawy z innymi dziećmi, niż dzieci autystyczne.

Wing i Gould podjęły się stworzenia typologii osób autystycznych - opisały one trzy grupy:

I - najliczniejszą (61%) tworzą osoby autystyczne aktywnie unikające kontaktów społecznych, nie mające potrzeb społecznych, powściągliwe (aloof);

II - osoby bierne (passive), które akceptują w sposób bierny społeczne kontakty, ale ich nie nawiązują spontanicznie;

III - osoby aktywne, ale specyficzne (active-but-odd), u których występują dziwaczne formy uczestniczenia w kontaktach społecznych, w których nie są zaspokajane oczekiwania i potrzeby partnera. Dzieci mogą np. wielokrotnie zadawać to samo pytanie lub wygłaszać długie monologii.

Prizant i Schuler scharakteryzowali osoby autystyczne w tych trzech grupach w następujący sposób:

Funkcjonowanie osób powściągliwych, pełnych rezerwy:

1. a)      powściągliwość i obojętność w większości sytuacji;

2. b)      małe zainteresowanie społecznymi aspektami kontaktu;

3. c)      nikłe oznaki wchodzenia w werbalne lub niewerbalne interakcje;

4. d)      rzadkie oznaki współuczestniczenia z innymi osobami w jakiejś aktywności;

5. e)      słaby kontakt wzrokowy, aktywne unikanie patrzenia w oczy;

6. f)        ewentualne występowanie powtarzalnych, stereotypowych zachowań;

7. g)      nie uświadamianie sobie zmian w otoczeniu przez niektóre z tych osób, np. wejście kogoś do pokoju; deficyty poznawcze - od umiarkowanych do znacznych;

Osoby pasywne:

1. a)     ograniczona spontaniczność w sytuacjach społecznych;

2. b)     akceptacja inicjowania interakcji przez innych, dorosłych i dzieci;

3. c)     odczuwanie małej przyjemności z kontaktów społecznych;

4. d)     dziecko może porozumiewać się werbalnie lub niewerbalnie;

5. e)     bezpośrednia echolalia występuje częściej niż opóźniona;

6. f)       zróżnicowany stopień deficytów poznawczych;

 

Osoby aktywne w specyficzny sposób:

1. a)     spontaniczne wchodzenie w kontakty społeczne, częściej z dorosłymi niż z dziećmi;

2. b)     bezustanne powtarzanie pytań, rytuały werbalne;

3. c)     występowanie echolalii opóźnionej, jak i bezpośredniej;

4. d)     brak lub małe umiejętności wchodzenia w role: słaba percepcja potrzeb nadawcy, brak modyfikacji złożoności wypowiedzi lub jej stylu, problemy ze zmianą tematu;

5. e)     zainteresowanie raczej rutynowym przebiegiem interakcji niż jej treścią;

6. f)       niektóre z tych dzieci mogą być bardzo świadome reakcji(zwłaszcza ekstremalnych) innych osób;

7. g)     osoby te są mniej akceptowane społecznie niż grupa pasywna (ze względu na aktywne naruszanie kulturowo zdeterminowanych konwencji społecznych).

 

Wrażenie, że dzieci autystyczne cechuje obojętność wobec ludzi, może być spowodowane lub zwiększone zaabsorbowaniem tych dzieci czynnościami stereotypowymi. Należą do nich stereotypie ruchowe (np. kiwanie się), przywiązanie do niekonwencjonalnych rutyn lub rytuałów (np. dziecko autystyczne domaga się chodzenia tą samą drogą na spacery, nie toleruje zmian w rozkładzie dnia, gdy przyjdą nieoczekiwani goście), uporczywe zaabsorbowanie fragmentami przedmiotów lub pochłaniające przywiązanie do jednego lub więcej stereotypowych lub ograniczonych wzorców zachowań.

Problem wyrażania emocji przez dzieci autystyczne budzi również wiele kontrowersji. Dzieci autystyczne nie zważają na stan emocjonalny innych osób, nie różnicują emocji, ale także same nie reprezentują prawidłowej ekspresji stosunkowo prostych nawet emocji, takich jak radość, strach, złość. Mogą przejawiać różne nastroje, natomiast emocje te są przeżywane bez związku ze społecznym kontekstem (społecznymi oczekiwaniami).

Komunikacja osób autystycznych

Jedną z najbardziej charakterystycznych cech mowy dzieci autystycznych jest echolalia. W przypadku autyzmu dzieli się ją na kategorie ze względu na czas i warunki w jakich ona występuje. Są to:

1. 1)      echolalia bezpośrednia - powtórzenie dźwięków, wyrazów, zdań fraz natychmiast po ich usłyszeniu;

2. 2)      echolalia pośrednia, odroczona - po pewnym czasie zostaje powtórzona cała zasłyszana treść, np. reklam, wypowiedzi czy melodii;

3. 3)      echolalia łagodna lub funkcjonalna - w mowie dziecka występuje dużo oddzielnych wyrazów, które są związane z poszczególnymi sytuacjami, zainteresowaniami dziecka. Jeżeli dziecko z autyzmem zdolne jest do użycia echolalii w sposób adekwatny i prowadzi prosty dialog, uznajemy to za bardzo duży sukces w komunikacji.

Komunikacja niewerbalna w autyzmie dotyczy ekspresji i rozumienia informacji wyrażonych gestykulacją, mimiką, postawą ciała. U dzieci autystycznych występują duże trudności w wyrażaniu i rozumieniu komunikatów niewerbalnych. Bardzo charakterystyczny jest dla nich również brak używania gestów do kompensowania problemów, związanych z komunikacją werbalną. Dominują u nich gesty proste, instrumentalne, służące zakończeniu lub unikaniu interakcji. Przejawiają często zachowania, którym towarzyszą niezamierzone ruchy głowy i ramion, poruszanie szczękami, kręcenie głową, a także jęczenie, zgrzytanie zębów, wycie.

Mimika dzieci autystycznych jest mało wyrazista, jednakże stany przyjemne są manifestowane ogólną pobudliwością ruchową, a także stereotypiami ruchowymi, takimi jak: kiwanie się, podskakiwanie, klaskanie czy uderzanie rękami o ciało. (11)

 

Schizofrenia dziecięca czy autyzm.

Podobieństwa i różnice.

 

Wczesny autyzm dziecięcy	Schizofrenia dziecięca
Wystepowanie od urodzenia	Normalny wczesny rozwój
Dobry stan zdrowia	Liczne dolegliwości i słabe zdrowie
EEG zwykle normalne	EEg często patologiczny zapis
Brak interakcji społecznych	Zależność od dorosłych
Dążenie do utrzymania identyczności	Zmienność w dążeniach
Brak halucynacji i omamów	Czasem występują halucynacje i omamy
Wysoki poziom sprawności fizycznej	Nawyki ruchowe ubogo rozwinięte i dziwaczne
Trudności w opanowaniu funkcji językowych, echolalia, mylenie nazw, neologizmy	Prawidłowy rozwój językowy, który może ulec zakłóceniu
Dziecko jest oderwane od rzeczywistości, niezorientowane w niej	Zaburzona orientacja w otoczeniu, mylenie się we właściwym rozpoznawaniu rzeczywistości (12)

 

 

 

 

Rozdział IV

Schizofrenia młodzieńcza

 

Fot. Antoni Jaworski

 

 

 

SCHIZOFRENIA W WIEKU MŁODZIEŃCZYM

W okresie młodzieńczym trudno jest o jednoznaczną diagnozę nozologiczną z powodu burzliwych przemian biologicznych i psychologicznych pacjenta. Również w literaturze pięknej znajduje się wiele opisów fascynujących przeżyć osób w tym okresie życia, chociażby „Cierpienia młodego Wertera”. Jednak dopiero II wojna światowa spowodowała rozszerzenie tego problemu do skali makrospołecznej. Wtedy to bowiem doszło do załamania a nawet upadku, większości norm i wartości moralnych i kulturowych, głębszego niż w całej chyba dotychczasowej historii tzw. cywilizacji zachodniej. W krótkim czasie miliony młodzieży straciły oparcie z powodu utraty rodziców i konfrontacji ze zniszczonym światem. Młodzież dorastająca w cieniu II wojny światowej zaczęła poszukiwać rozwiązań alternatywnych: powstała młodzieżowa subkultura, wytwarzająca własne wzory we wszystkich dziedzinach życia w pełnej opozycji do kultury dorosłych. Ci właśnie młodzi ludzie stali się później twórcami kontrkultury, propagowali „miłość nie wojnę”, postęp i powszechna edukację. Wtedy właśnie spotkało ich dramatyczne rozczarowanie: świat powojenny stał się widownią nowych niesprawiedliwości, terroru i gwałtu. Pokolenia dojrzewającej młodzieży z okresu wojny i lat późniejszych spotkały świat bardziej zróżnicowany, okrutny i nie przewidywany niż ich poprzednicy. Te gwałtowne zmiany społeczne, kulturowe i polityczne nie mogły pozostać bez wpływu na obraz kliniczny zaburzeń psychicznych. Psychopatologia bowiem odzwierciedla to, co dzieje się w społeczeństwie i w kulturze. Wyjaśnia to, dlaczego „pacjent młodzieżowy” pojawił się w psychiatrii klinicznej, zmienił i wzbogacił jej oblicze.

 

ZAKRES POJĘCIA ADOLESCENCJI I JEJ FAZY

Adolescencja, czyli „okres młodzieńczy” jest etapem w życiu człowieka rozpoczynającym się procesami fizycznymi i emocjonalnymi, prowadzącej do seksualnej i psychospołecznej dojrzałości.

Adolescencję dzieli się na 3 okresy:

1. 1)                  wczesnej adolescencji - lata 12-14;

2. 2)                  środkowej adolescencji - lata 14-17;

3. 3)                  późnej adolescencji - lata 17 - ok.22.

 

Wczesna adolescencja

Rozpoczyna się fizjologicznym dojrzewaniem i zmianami hormonalnymi (pierwsza miesiączka u dziewcząt, pierwsze polucje u chłopców). Cechy charakterystyczne tej fazy adolescencji:

1. 1)                  rebelia przeciwko dorosłym i ich systemom wartości,

2. 2)                  intensywny narcyzm połączony z silnym zainteresowaniem własnym ciałem i własną osobą,

3. 3)                  wzrastające znaczenie grupy rówieśniczej,

4. 4)                  rozwój i wyrażenie intensywnych impulsów seksualnych, myśli, uczuć i fantazji,

5. 5)                  znaczący wzrost agresywnych popędów, wzmacniany odpowiednio wzrastającą siła fizyczną i rozmiarami ciała,

6. 6)                  znaczący wzrost emocjonalnych i intelektualnych możliwości z równoległym zwiększeniem zakresu i realizacji zainteresowań,

7. 7)                  duża zmienność nastrojów, postaw i zachowań.

 

Środkowa adolescencja

Nastolatek musi oswajać się ze swoim nowym obrazem ciała i z rozwijającą się tożsamością psychoseksualną. W tym okresie rozpoczyna się proces delikatnej równowagi pomiędzy ostrymi instynktowymi popędami (impulsy id) a rozwojem ego. Proces ten jest połączony z procesem abstrakcyjnego myślenia, wzrastającymi zainteresowaniami oraz narastającym procesem separacji i indywidualizacji.

Fot. Asia

Późna adolescencja

Podstawowe zadania tej fazy są następujące: dalsze i ostateczne osiąganie niezależności od rodziny generacyjnej, dalszy rozwój ego i tożsamości psychoseksualnej. Dodatkowe zadania tej fazy zawierają wybory dotyczące kariery i pracy zawodowej, rozwoju własnego systemu wartości moralnych, zdolności do długotrwałych związków międzyludzkich i związków heteroseksualnych, i - ostatecznie - powrót do rodziców na nowych zasadach, opartych na względnej równości i partnerstwie.

Zaburzenia psychiczne w okresie dojrzewania sprawiają z reguły trudności, które można by podzielić na dwie grupy. Pierwsza z nich- to niedocenianie kryzysu adolescencji i czynników rozwojowych, przypisywanie pacjentom poważniejszych zaburzeń psychicznych. Druga grupa- to przecenianie czynników adolescencyjnych i niedocenianie objawów psychopatologicznych wskazujących na zaburzenia psychiczne.

Zaburzenia psychiczne okresu dojrzewania można podzielić na:

1. a)    Zaczynające się we wczesnym dzieciństwie, zaostrzające w okresie dojrzewania i przechodzące do okresu dorosłości. Należą do nich np.: zaburzenia osobowości czy tzw. w terminologii psychoanalitycznej - nerwica charakteru i niektóre przewlekłe postaci nerwic lub psychoz, zespół minimalnego uszkodzenia mózgu.

2. b)    Zaczynające się w dzieciństwie i kończące się w okresie adolescencji (np. niektóre postacie uszkodzenia mózgu, niektóre objawy nerwicowe okresu dzieciństwa związane z relacjami rodzinnymi).

3. c)    Objawy swoiste dla okresu adolescencji, które w tym okresie powstają i mijają wraz z osiągnięciem dorosłości: przejściowe zaburzenia przystosowania i trudności w szkole, zaostrzenie konfliktów emocjonalnych związanych z separacją od rodziców, uzależnienia, które czasem ustępują z osiągnięciem równowagi i dojrzałości emocjonalnej, jadłowstręt psychiczny, przejściowe zaburzenia w rozwoju tożsamości psychoseksualnej, które nie stają się trwałą dewiacją, oraz depresja młodzieńcza.

4. d)    Zaburzenia psychiczne, które często mają swój początek w okresie adolescencji, ale należą do tzw. poważnych, często powtarzających się przez całe życie (schizofrenia, psychozy afektywne, zaburzenia osobowości na podłożu organicznym i nieorganicznym, zespoły psychoorganiczne, uzależnienie lekowe i alkoholowe). (9)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Całość w szczególe

 

Człowiek w każdym geście, wyrazie twarzy, sposobie mówienia, pisania, w pracy, w ubiorze, stylu mieszkania, zabawy, w sposobie chodzenia, w ogólnej postawie itd., odbija „pieczątkę” swej osobowości, swoje made by me. Nie ma rzeczy bezosobowych, nieindywidualnych, wszędzie człowiek zostawia swój indywidualny ślad, pieczęć herbową swej osobowości.

W przysłowiu: jak cię widzą, tak cię piszą, zawiera się trafna obserwacja psychologiczna, mianowicie że w percepcji drugiego człowieka często decydującą rolę odgrywa jego ubiór. W zwykłych bowiem kontaktach społecznych „naga” jest tylko twarz. Zanim jednak ujrzy się twarz, często widzi się tylko resztę, tj. ubiór. I tak np. strój zaniedbany, brudny, nie schludny: człowiek na dnie, nie zależy mu na opinii społecznej, co może być wyrazem całkowitej przegranej lub buntu („ja was lekceważę”). Styl profesorski - zapominalski, nie dopięte guziki, źle zawiązany krawat, różnego koloru skarpetki itp.- człowiek typu absent minded, pochłonięty innymi sprawami, ubranie nieważne, chłopięce lekceważenie wyglądu zewnętrznego. Przesadna schludność - natury obsesyjne, nadmierne poczucie obowiązku, lęk przed opinią. Przesadna elegancja, ubrany według ostatniego żurnala mody - typ lwa salonowego, wygląd zewnętrzny jest ważnym elementem oddziaływania na otoczenie. Styl ekscentryczny - chęć odbijania się od szarego tłumu, zwrócenia na siebie uwagi, podkreślenia swojej inności. Styl staroświecki - chęć pozostania w dawnych czasach. Styl na „dziewczynkę”, przykrótkie sukienki, kokardki, dziecinne ozdóbki itp. - tendencja do przybierania pozy dziecka - infantylizm. Styl męski u kobiet - konfliktowe nastawienie do swej płci, negacja cech kobiecych. Styl breloczkowy - zbyt wiele ozdóbek, traktowanie siebie jako zabawki, forma ważniejsza od treści. Styl ubioru zbyt wyzywający - seks użyty jako broń zaczepno-odporna w stosunkach międzyludzkich. Strój kolorowy - u kobiet o żywej ekspresji emocjonalnej. Strój szary, stonowany - u kobiet hamujących sferę życia emocjonalnego. Strój „starej panny” - podkreślenie rezygnacji z atrybutów kobiecej atrakcyjności. Strój dziwaczny, nie pasujące do siebie części ubrania - spotykane często w chronicznej schizofrenii. Strój ozdobny, przystrajanie włosów i ubrania w elementy kolorowe i dekoracyjne - spotykane w zespołach maniakalnych, zarówno endogennych, jak i organicznych, czasem w schizofrenii przewlekłej. Strój nędzy, skrajne zaniedbanie - spotykane w depresji.

Charakterystyczne są pewne sylwetki, np. naznaczone cechami rezygnacji, z opuszczoną głową, ramionami zwisającymi do przodu, pociąganiem nóg; postawy bojowej, gotowości do walki - postać wyprężona, głowa do góry, pierś do przodu, chód sprężysty; bólu - postać złamana w pół, skurczona w sobie, wykrzywiona; radości - postać swobodna, jakby odrywająca się od ziemi, w ciągłym ruchu itd. (13)

 

Fot. Antoni Jaworski

 

 

 

Dziecko a samotność

Dzieci nieraz odczuwają dotkliwie lęk przed samotnością, a zwłaszcza przed samotnością w ciemności. Do pewnej granicy samotność pociąga dzieci, w niej snują swoje marzenia , zaludniają ją tworami własnej fantazji, samotność jest dl nich wolna przestrzenią, w której swobodnie mogą realizować swe bogate nurty czynnościowe. Dzieci zbyt towarzyskie, nie spędzające ani chwili w odosobnieniu, na ogół mają uboższe życie duchowe niż te, które bardziej były samotne.

Powyżej pewnej granicy jednak samotność zaczyna być straszna. Wypełnia się niesamowitymi tworami fantazji, człowiek chce się przed nią schronić w bezpieczne miejsce, między ludzi. Szczególnie zmrok i noc są porami, w których wyłaniają się z podświadomości ukryte struktury czynnościowe i zapełniają pustą przestrzeń człowieka samotnego. Wyobraźnia dziecka jest żywsza niż człowieka dorosłego, dzieciństwo bowiem jest okresem życia, w którym najintensywniej tworzą się nowe struktury czynnościowe; jest to najbardziej dynamiczny okres metabolizmu informacyjnego, a kontakt z rzeczywistością jest jeszcze za słaby, by potencjalne struktury czynnościowe o niskim współczynniku prawdopodobieństwa uległy całkowitej eliminacji, jak to się dzieje w późniejszych okresach życia.

W dzieciństwie zatem obok struktur realnych istnieją nierealne (tj. o niskim współczynniku prawdopodobieństwa). Dziecko, łatwiej niż dorosły wkracza w krainę baśni, ale baśń ta bywa nieraz przerażająca. Dziecko boi się ciemności i nocy, bo w nich właśnie najłatwiej przekracza się granicę, poza którą samotność przestaje być pociągająca, a przeraża tylko tym co nie znane, straszne, zatrważające. Dziecko, kładąc się do snu nie chce zerwać kontaktu z realną rzeczywistością, trzyma za rękę matkę lub ojca, a gdy ich nie ma, przytula się do swego misia. (14)

 

 

 

 

 

 

Fot. Asia

 

 

 

 

 

 

 

Rozdział V

 

Kompleksowy model rehabilitacji

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rozwój rehabilitacji

Już w czasach starożytnych wykorzystywano wiele metod w opiece nad chorymi psychicznie, które do dziś stosuje się w psycho- i socjoterapii. Według Herodota w starożytnym Egipcie stosowano muzykę, taniec, przejażdżki po Nilu. Natomiast w Grecji i Rzymie zalecano w takich przypadkach pracę w ogrodzie, czytanie książek

rozmowy, wycieczki.

Opieka rodzinna nad chorymi psychicznie ma co najmniej 600-letnią historię. W Belgii, w Gehl i sąsiednich miejscowościach, już od wczesnego średniowiecza chorych umieszczano po kilku w domach miejscowej ludności i uczestniczyli w codziennym życiu opiekujących się nimi rodzin. Opieka rodzinna rozwinęła się w XVIII wieku w Szkocji, w XIX wieku w Niemczech, Francji i innych krajach. W Polsce powstała przed ponad 100 laty we wsiach na Wileńszczyźnie. W następnych dziesięcioleciach rozwijała się stopniowo również w innych częściach kraju na bazie szpitali psychiatrycznych. (15)

Rehabilitacja jest systemem różnych środków i oddziaływań (państwowych, społeczno-ekonomicznych, medycznych, zawodowych, pedagogicznych, psychologicznych i in.) zmierzających do zapobiegania rozwojowi lub do likwidowania następstw procesów patologicznych, które prowadzą do czasowej lub trwałej utraty zdolności do życia w społeczeństwie i pracy. Rehabilitacja główny nacisk kładzie na ergoterapię i kinezyterapię oraz wykorzystanie zasad społeczności terapeutycznej. Zwykle najwięcej uwagi poświęca się rehabilitacji w schizofrenii. Rozróżnia się tu rehabilitację wczesną i późną.

Rehabilitacja wczesna jest postępowaniem profilaktycznym, w odniesieniu do stanów, w których potrzebna byłaby rehabilitacja późna. Rehabilitacja wczesna przypada na okres, w którym nastąpiło rozpoznanie schizofrenii i stąd wynika jej orientacyjny podział na rehabilitację przedszpitalną, szpitalną i pozaszpitalną. Jest to podział orientacyjny, ponieważ poszczególne etapy nie muszą dotyczyć każdego chorego. Ze względu na wczesną fazę choroby w postępowaniu terapeutycznym pierwsze miejsce będzie zajmowało aktywne leczenie biologiczne, przy uwzględnianiu koniecznych metod psychoterapeutycznych.

W leczeniu szpitalnym należy wykorzystać wszelkie możliwości postępowania terapeutycznego. Istotną zasadą jest, aby leczenie trwało jak najkrócej.

Postępowanie poszpitalne zależy od uzyskanych wyników. Czasem potrzebne jest tylko krótkotrwałe leczenia dawkami podtrzymującymi. Nadal może być konieczna psychoterapia rodzinna, a także indywidualna lub grupowa psychoterapia. W niektórych przypadkach może okazać się konieczna terapia zajęciowa lub reorientacja zawodowa.

W późnej rehabilitacji aktywne leczenie schodzi na dalszy plan. Stosuje się tylko dawki podtrzymujące środków neuroleptycznych. Pierwszoplanowa okazuje się psychoterapia grupowa, a także terapia zajęciowa. Terapia zajęciowa powinna być prowadzona w zależności od stanu chorego, początkowo na oddziale szpitalnym, następnie w warsztatach terapii zajęciowej.

 

Fot. Antoni Jaworski

Rehabilitacja w schizofrenii

Jest to szczególnie nadwrażliwa grupa chorych na bodźce środowiskowe, które kształtują przebieg choroby. Pierwszym krokiem w rehabilitacji jest ocena nie tylko rodzaju i nasilenia objawów choroby, ale również dawnego i obecnego poziomu adaptacji społecznej, stabilności związków z ludźmi, sposobów reagowania na sytuacje stresowe i na pomoc ze strony otoczenia. Jeśli chory będzie mógł poradzić sobie z problemami życia codziennego, z sytuacją w rodzinie i szerszym otoczeniu, można oczekiwać, że nie będzie miał zaostrzeń choroby spowodowanych dezadaptacją społeczną. W sytuacji nagłych zmian w życiu pacjenta, nawet tych korzystnych, trzeba liczyć się z możliwością wsparcia psychoterapeutycznego. (16)

 

Fot. Antoni Jaworski

 

Schizofrenia u dzieci stanowi wskazanie do zastosowania psychofarmakoterapii, ponieważ psychoterapia jako jedyna forma leczenia nie wystarcza. Długotrwała psychoterapia grupowa dzieci może przyczynić się do przełamania autyzmu i tendencji do bezczynności, szczególnie przydatne są tu techniki w rodzaju choreoterapii, kinezyterapii, muzykoterapii, terapii rysunkowej, psychodramy.(17)

 

Możliwość wykorzystania arteterapii w kompleksowym modelu rehabilitacji

 

Terapia przez sztukę - terapia malarska, pozwala poznać mocne i słabe strony pacjenta: jego lęki, problemy, frustracje, brak wiary we własne możliwości, niepewność jutra. Wykorzystanie form artystycznego wyrazu pomaga w odreagowaniu emocji, napięć, chroni przed apatią i utratą inicjatywy, izolacją społeczną, obojętnością. Poza aspektem psychologicznym wpływa na aktywność ruchową pacjenta, poprawę funkcji kończyn, koordynację nerwowo-mięśniową, przeciwdziałając tym samym obniżeniu napędu motorycznego.

 

„Aniołek”

 

Arteterapię można również rozumieć jako świadome, planowane i systematyczne oddziaływanie sztuką w celach terapeutycznych. W węższym znaczeniu oznacza wykorzystanie technik plastycznych i ich wytworów w terapii i diagnozowaniu zaburzeń psychicznych i emocjonalnych.

 

Fot. Antoni Jaworski

 

 

Terapia sztuką to nie tylko leczenie duszy. Metoda ta zmusza do aktywności i samodzielności. Poprzez wykorzystanie różnych technik plastycznych (malarstwa, grafiki, rzeźby) oddziaływuje także kinezyterapeutycznie na utraconą funkcję kończyn, podnosząc sprawność ogólną pacjentów.

Za pioniera współczesnej arteterapii i autora terminu (art. therapy) uważany jest Adrian Hill z Wielkiej Brytanii. Hill, przebywając jako pacjent w sanatorium przeciwgruźliczym, dużo rozmyślał o chorobie. Chcąc uwolnić się od tych myśli, zaczął malować, a później zachęcał do tego innych pacjentów. Gdy w 1941 roku do sanatorium wprowadzono terapię zajęciową, podjął starania o uznanie arteterapii za terapię alternatywną dla prac ręcznych.

Wykorzystanie arteterapii w usprawnianiu dzieci.

Twórczość plastyczna dzieci i osób niepełnosprawnych stanowi ważny element diagnostyczny różnego rodzaju schorzeń, zaburzeń i stanów pourazowych oraz jest formą rewalidacji i rehabilitacji. Młodzi pacjenci chętnie sięgają po kredki, pędzel czy plastelinę. Pierwsze prace wykonane samodzielnie, chociaż nieudolne, przynoszą radość, zadowolenie i wiarę we własne możliwości. Twórczość plastyczna dzieci może mieć duże znaczenie dla poznania psychiki i stopnia rozwoju małych twórców. Może być przydatnym instrumentem zarówno w rękach psychologa, pedagoga, jak i fizjoterapeuty.

Zainteresowanie twórczością pacjentów chorych psychicznie datuje się od drugiej połowy ubiegłego wieku. Pojawiło się wiele prac z zakresu psychopatologii ekspresji (monografie Prinzhorna); wiele z nich dotyczyło chorych na schizofrenię. Od tego momentu arteterapię wykorzystuje się jako jedną z metod pomocniczych w leczeniu i rehabilitacji chorych psychicznie. Zarówno arteterapia, jak i różnorakie oddziaływania sztuką mogą spełniać funkcje terapeutyczne, diagnostyczne, a także pozwalają ustalić rokowanie postępów leczenia.

 

 

 

Wśród pacjentów szpitali psychiatrycznych kluczowym problemem jest poczucie pozbawienia wolności i odgrodzenia od świata. Mają oni również problemy z koncentracją i realnym odbieraniem świata. Świadomość istnienia barier jest rekompensowana ucieczką w marzenia, w nierzeczywistą wizję świata, w którym spełniają się wszystkie życzenia i oczekiwania.

W schizofrenii wycofanie się z kontaktów międzyludzkich może być kompensowane przez przeżycia estetyczne. Jest to ważny element hamujący proces dezintegracji i schizofreniczny rozpad osobowości. Terapia malarska jest wręcz idealnym sposobem wypowiedzi, rodzajem niewerbalnej komunikacji z otoczeniem. Ze względu na formę jest pomocnym narzędziem w rozwiązywaniu problemów i likwidowaniu konfliktów. Pozwala odreagować, uwolnić się od stresu i blokad wynikających z niemożności rozwiązania problemu. Wykorzystując elementy terapii sztuką, pacjenci mogą wyrazić swoje plany i fantazje, a także to, co znajduje się na pograniczu świata realnego i nierealnego (np. sny, uczucia, życzenia). Terapię prowadzi się indywidualnie lub grupowo (4-6 osób). Wartość artystyczna twórczości nie stanowi tu najważniejszego aspektu, natomiast istotnym aspektem jest wymowa tych prac i ich właściwa interpretacja. O aktualnym stanie pacjenta mówią bowiem wybrane kolory, formy geometryczne użyte w rysunku, jego kompozycja, sposób wykorzystania powierzchni, na której powstaje obraz. Rysunek, sposób potraktowania tematu, rodzaj ekspresji, a więc analiza treści i formy, odbiór przez innych mogą być wyraźnym źródłem informacji o wielu problemach i przeżyciach chorych. (18)

Rysowanie oraz inna twórczość artystyczna były zawsze nieodłącznie związane z dziejami człowieka. Już w czasach prehistorycznych ludzie za pomocą rysunku i rzeźby wyrażali swoje uczucia i uwieczniali wydarzenia. Przed rozwinięciem języka fonetycznego ludzie komunikowali się za pomocą symboli obrazkowych. Archeologowie zajmujący się badaniem rozwoju społecznego od dawna gromadzą dzieła sztuki dowodzące, że człowiek od niepamiętnych czasów próbował wyrażać swoje myśli i emocje.

Powszechnie uważa się, że rozwój indywidualny jest odzwierciedleniem rozwoju gatunkowego; i rzeczywiście, dzieci potrafią rysować, zanim nauczą się pisać. Jedną z wczesnych analiz dziecięcych rysunków jest praca Cyrila Burta (1921). Opierając się na własnych obserwacjach oraz na wcześniejszych badaniach, Burt wyróżnił w dziecięcej twórczości odrębne stadia. Stwierdził, że dzieci w wieku dwóch, trzech lat najpierw zaczynają bazgrać. Kiedy dziecko ma cztery lata, bezładne bazgroty zostają zastąpione przez pojedyncze linie. Rok lub dwa lata później dziecko zaczyna rysować prymitywne symbole reprezentujące ludzi i zwierzęta. Dziecięce rysunki z okresu latencji, trwającego do chwili ukończenia dziesięciu lat, Burt klasyfikuje jako opisowe, gdyż pojawiają się w nich próby uwzględnienia szczegółów. Jedenastolatek potrafi, a także lubi kopiować i naśladować prace innych. W rysunkach dzieci w wieku od jedenastu do czternastu lat obserwuje się pewien regres, prawdopodobnie związany z rozwojem poznawczym i językowym oraz konfliktami emocjonalnymi. Ta grupa wiekowa woli rysować wzory i formy geometryczne niż postaci ludzkie. W połowie okresu dojrzewania Burt odnotowuje artystyczne odrodzenie, które przejawia się we wzroście zainteresowania kolorem i formą. Rhoda Kellogg (1970), która zebrała i przebadała ponad milion rysunków małych dzieci, wykazała, że ich prace ewoluują w sposób uporządkowany - do pewnych podstawowych „maźnięć” w kierunku konsekwentnych symboli. Kellogg udowodniła, że rysunki dzieci w wieku dwóch lat nie stanowią bezcelowych bazgrot, lecz można wyróżnić w nich dwadzieścia typów znaków. Wszystkie te kropki, linie i kółka odzwierciedlają poszczególne ruchy mięśni, które nie są kontrolowane wzrokowo.

Freud (1900/1958) przedstawił hipotezę, że symbole reprezentują utracone wspomnienia i na skutek intrapsychicznego stresu pojawiają się poprzez sny i twórczość artystyczną. Według Freuda, za pomocą symbolu można przekazać przepełnione niepokojem treści, chroni on też jednostkę przed odczuwaniem lęku. Jung (1971) dowodził, że symbole stanowią osobiste doświadczenie, które jest tylko częściowo ukształtowane. Wskazał też, że kreatywność jest głównym elementem procesu leczenia i przypisywał szczególne znaczenie obrazom w formie archetypów o znaczeniu uniwersalnym.

Teorie Freuda i Junga, dotyczące nieświadomych procesów zachodzących w umyśle, stały się podstawą dla psychoterapeutów wykorzystujących sztukę w pracy diagnostycznej. Psychoterapeuci zdali sobie sprawę, że wypowiedzi werbalne nie mogą w pełni oddać doświadczenia snu i że rysunek odzwierciedla tylko niektóre sceny, które nie mogły zostać opisane inaczej. Dlatego też terapeuci, wykorzystując rysunek mogli bezpośrednio uporać się z obrazami, co było niemożliwe w wypadku zniekształconego werbalnego przekładu śnionych scen. Wielu pacjentów poddających się analizie wkrótce odkryło, że o wiele łatwiej jest im narysować sen niż opisać go słowami.

Podczas rysowania pobudzane są wspomnienia i fantazje związane z nie uświadamianymi treściami i zawierające mniej ocenzurowany materiał. Pacjent może komunikować się w sposób niesprecyzowany, nie zdając sobie sprawy z tego, że rysowany przez niego dom tak naprawdę nie jest miejscem, w którym żyje. Taka ochrona przed bezpośrednią konfrontacją z obciążonymi emocjonalnie informacjami sprawia, że wyrażanie i przedstawianie uczuć wywołuje mniejszy niepokój i zmniejsza prawdopodobieństwo wywołania postawy obronnej.

Terapia sztuką, jako odrębna dyscyplina, ma swój początek w psychoanalizie, podobnie jak niemal wszystkie formy psychoterapii. W tradycyjnym podejściu terapia sztuką stanowiła dodatek do psychoanalizy pozwalający wzmocnić komunikację werbalną i wykorzystać interpretację symbolicznych treści wywodzących się z obrazów tworzonych przez pacjentów. Sztuka jako technika terapeutyczna po raz pierwszy została zastosowana przez Margaret Naumburg (1966), wykształconą w duchu tradycyjnej psychoanalizy, w której ramach główny nacisk kładziono na swobodne skojarzenia i interpretacje. Jako technikę pomocniczą Naumburg proponawała włączenie spontanicznego rysowania.

Kontynuatorką pracy Margaret Naumburg była Edith Kramer, która reprezentowała odmienny stosunek do terapii sztuką, pracując wyłącznie z dziećmi (Kramer,1971). Kramer twierdziła, że proces artystyczny sam w sobie ma działanie uzdrawiające i nie wymaga werbalnego komentarza. Uważała, że zdanie terapeuty polega na zachęcaniu do kreatywności oraz na udzielaniu pomocy technicznej i wsparcia emocjonalnego; nie powinien on natomiast pozwalać na rozpraszanie się w kierunku zabawy czy fantazji. W tej odmianie terapii sztuką prowadzący odgrywał rolę raczej nauczyciela i artysty niż pasywnego interpretatora. Doszło zatem do starcia między dwiema koncepcjami: jedna z nich podkreślała kreatywny aspekt doświadczenia artystycznego, druga zaś kładła nacisk na wgląd terapeutyczny uzyskany za pomocą sztuki.

Duży wpływ na rozwój terapii sztuką miała też Hanna Yaxa Kwiatkowska (1978), która włączyła ją do diagnozowania i terapii rodzin. Odkryła ona, że sesja artystyczna z udziałem wszystkich członków rodziny działa terapeutycznie i wzmacniająco na ogólne reakcje rodzinne. Rodzinne rysunki dostarczały wielu diagnostycznych informacji dotyczących przymierzy między członkami rodziny, oraz tego, jak postrzegają oni nawzajem swe role i status w rodzinie.

Rysunek jest niepowtarzalną, osobistą ekspresją wewnętrznych doświadczeń, która odpowiednio wykorzystana dostarcza informacji cennych nie tylko z diagnostycznego, lecz i z terapeutycznego punku widzenia. Rysunek stał się też znakomitą metodą oceny stanu psychofizycznego pacjenta, a także okazją do wyrażenia jego obecnych problemów i konfliktów. Osoba silnie defensywna zwykle odzwierciedla swój brak spontaniczności w rysunkach, tworząc monotonne reprodukcje lub przedkładając kopiowanie nad własną twórczość. Depresja wiąże się z takimi cechami rysunków, jak rezygnacja z kolorów, więcej pustych przestrzeni, większe ograniczenie, dezorganizacja, brak wykończeń.

Rysowanie zapewnia dziecku przestrzeń, w której może wykroczyć poza swoją zwykłą, wąską sferę zmysłów. Ułatwia też uzyskanie wglądu w ukryte konflikty, silne strony ego oraz cechy charakteru. Pozwala lepiej zrozumieć samego siebie i docenić własną rolę zarówno jednostki, jak i członka rodziny i środowiska zawodowego lub szkolnego. Tworzenie rysunku stanowi łatwiejszy sposób komunikacji z innymi niż werbalne wyznanie osobistych uczuć, szczególnie jeśli wywołują ona lęk. Rysunek staje się trwałym i pomocnym zapisem, do którego można wracać w czasie procesu terapeutycznego, aby sprawdzić czy cele zostały osiągnięte.

Do tworzenia rysunków będą potrzebne takie przybory jak ołówki, flamastry, pastele, kredki i węgiel. Ołówek na ogół umożliwia rysującemu większą kontrolę nad własnym dziełem, podczas gdy pastele pozwalają na większą spontaniczność ekspresji. Jeszcze mniejszą możliwość kontroli stwarza węgiel, który rozmazuje się po kartce. Wybór przyborów zależy od typu pacjenta. Bardzo małe dzieci będą potrzebowały przyborów, którymi łatwiej się posługiwać, np. kolorowe flamastry.(16)

 

Rysunek jako wskaźnik dojrzałości poznawczej

 

Rysowanie ludzkiej postaci należy do najstarszych i często najciekawszych technik stosowanych w pracy z dziećmi. Metodę tę wprowadziła Florence Goodenough, która posługiwała się nią w celu szybkiego zdiagnozowania dojrzałości intelektualnej. Przy tego rodzaju ocenie rysunek postaci należy badać zgodnie z określonymi teapami rozwojowymi dziecka. W wieku sześciu lat dziecko jest na ogół w stanie narysować dającą się rozpoznać figurę człowieka. W wersji Harrisa test „Narysuj człowieka” dzieli się jeszcze na narysowanie kobiety oraz własnej osoby.

Na podstawie rysunków Harris wyróżnił trzy podstawowe stadia rozwoju dziecka. W pierwszym dziecko koncentruje się na przyjemności płynącej ze stawiania znaków. Z czasem twórczość ta nabiera formy i charakteru. Następuje wówczas kolejny etap, który polega na naśladowaniu i odtwarzaniu. Rozwój indywidualny nie zawsze osiąga ostatnie stadium, czyli fazę wyuczoną, w której rysujący stosuje procedury graficzne oparte na zasadach projektowania i harmonii. Elizabeth Koppitz (1968) stworzyła system analizowania rysunku ludzkiej postaci według pewnych prawidłowości rozwojowych. Badając rysunki wykazała, że niektóre fragmenty przedstawianych na nich postaci podlegają zmianom w sposób ciągły, proporcjonalnie do wieku dziecka.

Buck (1948), Machover (1952) i Hammer (1967) uważani są za głównych entuzjastów stosowania rysunku postaci jako techniki projekcyjnej. W tym wypadku rysunek ludzkiej postaci analizowany jest z uwagi na występowanie w nim wskaźników emocjonalnych. Rolą rysunku staje się zatem odzwierciedlenie emocjonalnych konfliktów i postaw jednostki, a nie tylko wskazanie osiągniętego przez nią stadium rozwoju. Owe emocjonalne wskaźniki czy znaki dzieli się zazwyczaj na trzy kategorie. Pierwszym z kryteriów oceny są ogólne właściwości rysowanej postaci. Odnosi się to do takich cech, jak charakter kreski ( tzn. czy jest ona ciągła, czy przerywana), stopień połączenia części ciała oraz ich proporcje, a także zapełnienie kolorem rysowanych powierzchni. Druga grupa znaków dotyczy specyficznych, nietypowych cech rysunku. Są to takie szczegóły, jak wielka lub maleńka głowa, zęby, skurczone ramiona, zezujące oczy, odcięte dłonie lub ręce i tak dalej. Do ostatniej kategorii wskaźników emocjonalnych obserwowanych w rysunku ludzkiej postaci należą szczegóły, które pojawiają się w większości prac. W rysunkach wykonanych przez dzieci dziesięcioletnie można oczekiwać uwzględnienia takich części ciała, jak oczy, nos, stopy i szyja. Brak tych detali może okazać się znaczący podczas analizy rysunku.

Zwykle przyjmuje się, że poszczególne rysunki dotyczą różnych elementów osobowości. Klinicysta, prosząc o narysowanie domu, spodziewa się zwykle, że polecenie to pobudzi skojarzenia dotyczące więzi i konfliktów rodzinnych. Szczególnie w wypadku dzieci charakter takiego rysunku zależy od tego, jak postrzegają one rodziców i rodzeństwo. Równie jasne informacje daje rysunek rodziny. Zaleca się go przede wszystkim w celu potwierdzenia wstępnych wniosków na temat tego, jak dziecko odbiera swój status w hierarchii rodziny. Jeżeli na przykład dziecko ma wrażenie, że jest dla rodziny ważniejsze niż reszta rodzeństwa, prawdopodobnie narysuje siebie najbliżej rodziców. I odwrotnie: dziecko, które czuje się wyizolowane czy „inne”, na rysunku umieści swoją postać z boku.

Rysunki małych dzieci są zwykle bardzo proste. Widać na nich przede wszystkim głowę ze schematycznymi rysami twarzy, a pozostałe części ciała wyrastają z głowy. Często zdarza się, że dziecko rysuje głowę i ciało razem, w kształcie koła. W miarę rozwoju dziecka jego rysunek staje się coraz bardziej zróżnicowany i precyzyjny. Na rysunek często projektowane są emocje, na przykład wrogość. Badany przydaje wówczas rysowanej postaci wytrzeszczone oczy, wyszczerzone zęby, zacięte usta lub nawet wkłada w jej ręce broń. Nie najlepszy odbiór rzeczywistości może się tez przejawiać w rysowaniu dziwacznych rysów twarzy (ludzka postać otrzymuje zwierzęcą głowę) lub odhumanizowanych, przypominających roboty postaci. Tendencje agresywne odgadnąć można po rozczapierzonych, zakrzywionych jak szpony palcach.

Dom -drzewo -osoba

Wszystkie trzy tematy (dom, drzewo, osoba) zostały wybrane ze względu na to, że są znane nawet bardzo małym dzieciom i wywołują więcej skojarzeń niż inne obiekty.

Uważa się, że dom jest reprezentacją miejsca, w którym jednostka poszukuje miłości i bezpieczeństwa; stąd rysunek komina, z którego wydobywa się dym, wiązany jest często z pragnieniem ciepła i uczucia. Dziecko rysując dom, wyraża postawy w stosunku do rodziców i rodzeństwa. Ponadto dzieci poniżej ośmiu lat zwykle rysują komin prostopadle do nachylonej płaszczyzny dachu; pionowy komin dowodzi, że dziecko przekroczyło ważny próg w rozwoju poznawczym.

ANALIZA RYSUNKU:

1. 1)                            Szczegóły

1. a)                                                    Podstawowe (dla normalnego rysunku) - co najmniej jedne drzwi, jedno okno, jedna ściana, dach, komin.

2. b)                                                    Dodatkowe (np. krzaki, kwiaty, ścieżka) - potrzeba dokładniejszego uporządkowania środowiska, która czasami jest związana z brakiem poczucia bezpieczeństwa lub pragnieniem sprawowania kontroli w kontaktach interpersonalnych.

2. 2)                            Komin - symbol ciepłych, intymnych związków; czasami związany z symboliką falliczną.

1. a)                                                    przesadnie duży - nadmierne zaabsorbowanie sferą seksualną czy też możliwe tendencje ekshibicjonistyczne.

2. b)                                                    Dużo dymu - wewnętrzne napięcie

.3) Drzwi

a) ponad podstawą domu, bez schodów - niedostępność w kontaktach interpersonalnych.

b) otwarte - silna potrzeba doświadczania ciepła od świata zewnętrznego.

c) bardzo duże - nadmierna zależność od innych.

d) z zamkiem lub zawiasami - defensywność.

e)płot wokół domu - potrzeba ochrony emocjonalnej.

5)Rynny - podejrzliwość.

 

 

6. 6)                            Rysunek przylegający do dolnej krawędzi kartki - brak podstawowego poczucia bezpieczeństwa w życiu rodzinnym lub intymnym.

7. 7)                            Dom przedstawiony w perspektywie, widok z dołu - odrzucenie domu lub poczucie, że osiągnięcie pożądanej sytuacji domowej jest niemożliwe.

8. 8)                            Dom przedstawiony w perspektywie, widok z góry - odrzucenie sytuacji domowej.

9. 9)   Dach

1. a.    Płaski (pojedyncza linia łącząca dwie ściany) - brak wyobraźni lub zahamowania emocjonalne.

2. b.          Przesadnie duży - poszukiwanie satysfakcji w fantazjach.

10. 10)                                    Okiennice

1. a)   Zamknięte - skrajna defensywność i wycofanie.

b) Otwarte - zdolność do przystosowania w kontaktach interpersonalnych.

11. 11)                      Ścieżka

1. a)   Bardzo długa - ograniczona dostępność.

2. b)   Wąska w pobliżu domu, szeroka na drugim końcu - osoba powierzchownie przyjazna.

12. 12)                      Ściany (ich solidność) - bezpośrednio związana z siłą ego.

13. 13)                      Okno (okna)

1. a)   Brak okien - wrogość lub wycofanie.

2. b)   Tylko na parterze, na piętrze brak - rozziew między rzeczywistością a fantazją.

3. c)   Z firankami - rezerwa, kontrolowanie siebie.

4. d)   Bez zasłon - zachowanie otwarte, bezpośrednie.

 

 

 

Obraz drzewa jest związany z życiową rolą rysującego oraz z jego zdolnościami do przyjmowania nagród od otoczenia. Rysunek drzewa dostarcza szczególnie bogatego materiału na temat „treści życiowych”, to znaczy odsłania konkretne sytuacje z przeszłości lub też sugeruje cechy osobowości badanego. Drzewo wydaje się odzwierciedlać długotrwałe, nieświadome uczucia w stosunku własnego „ja”, które przeważnie istnieją na bardziej podstawowym, pierwotnym poziomie. Ponadto na drzewo, łatwiej niż na dom jest projektować negatywne uczucia do samego siebie; jednocześnie budzi ono jednak mniej bezpośrednich skojarzeń niż ludzka postać.

1. 1)   Wyjątkowo duże drzewo - świadczy o skłonności do agresji.

2. 2)   Małe drzewko - świadczy o poczuciu niższości i braku znaczenia.

3. 3)   Cienka kreska - poczucie nieprzystosowania, niezdecydowanie.

4. 4)   Drzewo składające się tylko z dwóch linii oznaczających pień i z kółka wyobrażającego koronę - impulsywność, zmienność.

5. 5)   Przesadne podkreślenie pnia - niedojrzałość emocjonalna.

6. 6)   Przesadne podkreślenie korony - zahamowania emocjonalne, myślenie analityczne.

7. 7)   Przesadne podkreślenie korzeni - płytkie reakcje emocjonalne, ograniczona zdolność do rozumowania.

8. 8)   Szrama, dziupla, złamana gałąź - związek z urazem, tzn. wypadkiem, chorobą, gwałtem (czas wydarzenia odpowiada położeniu znaku).

9. 9)   Brak linii przedstawiającej ziemię - podatność na stres.

10. 10)                      Zaznaczona linia ziemi, brak korzenia - tłumione emocje.

11. 11)     Zaczernione płaszczyzny, bardzo ciemne lub mocno zaznaczone - defensywna wrogość lub zachowania agresywne.

12. 12)     Cienka, przerywana kreska - wyraźny niepokój.

13. 13)     Dziupla - symbolika seksualna.

1. a)          Mała lub w kształcie rombu - skojarzenia z pochwą.

2. b)          Mała i okrągła - przeżycie napastowania seksualnego lub wczesne doświadczenia seksualne.

3. c)          Mocno zaznaczony kontur - świadczy o większym wpływie urazu.

4. d)          Koncentryczne kręgi wewnątrz - zepchnięcie doświadczenia w przeszłość i „zaleczenie”.

5. e)          Zaczerniona - wstyd związany z doświadczeniem.

6. f)            Duża - zabsorbowanie kwestią prokreacji.

7. g)          Z małym zwierzątkiem w środku - ambiwalencja dotycząca ojcostwa lub macierzyństwa.

 

 

 

 

Rysowanie osoby pobudza świadome uczucia dotyczące obrazu własnego „ja” pod względem zarówno fizycznym, jak i psychologicznym. Poczucie braku przystosowania przejawia się na przykład w małych rozmiarach rysunku lub zwieszonych ramionach. Rysowanie ludzkiej postaci stymuluje też emocje związane z relacjami interpersonalnymi, a także uczucia skierowane do idealnego „ja”.

1. 1)         Ręce - służą do zmiany lub kontrolowania otaczającego środowiska.

1. a)                      Założone na piersiach - wrogość lub podejrzliwość.

2. b)                      Trzymane za plecami - pragnienie kontrolowania złości, niechęć do kontaktów interpersonalnych.

3. c)                      Brak - nieprzystosowanie, bezradność.

2. 2)         Stopy - poziom aktywności interpersonalnej.

1. a)                      Duże - dążenie do bezpieczeństwa lub męskości.

2. b)                      Małe - zależność, stłumione odczuwanie.

3. c)                      Brak - brak niezależności.

3. 3)         Palce

1. a)                      Długie i spiczaste - agresywność i wrogość.

2. b)                      Zaznaczone pętelkami lub pojedynczą kreską - pragnienie stłumienia agresywnych impulsów.

4) Głowa

1. a)    Duża - zaabsorbowanie światem wyobraźni, koncentracja na aktywności umysłowej.

2. b)   Mała - osobowość obsesyjno - kompulsywna, poczucie niższości intelektualnej.

3. c)    Odwrócona tyłem - tendencje paranoidalne lub schizoidalne.

5. e)    Nogi

1. a.    Brak - stłumienie, prawdopodobny lęk przed kastracją.

2. b.    Różnice w wielkości - sprzeczne uczucia dotyczące niezależności.

3. c.    Długie - dążenia do autonomii.

4. d.    Krótkie - upośledzenie życia emocjonalnego.

6. f)     Usta

1. a.    Przesadnie podkreślone - niedojrzałość, agresywność oralna.

2. b.    Bardzo duże - erotyzm oralny.

7. g)    Ramiona

1. a.    Nierówne - niestabilność emocjonalna.

2. b.    Szerokie - zaabsorbowanie odczuwaną potrzebą siły.

3. c.    Kwadratowe - nadmierna defensywność, wrogość w stosunku do innych ludzi.

Z sekwencji „Dom - drzewo - osoba” ten ostatni element jest najtrudniejszy do narysowania i stwarza największe niebezpieczeństwo odrzucenia przez pacjenta, który obawia się porażki.

 

„Gryzmoły”

Opisana przez Florence Cane (1951) technika „gryzmołów”, uważana jest za skuteczną metodę umacniania związku terapeutycznego z młodzieżą i dziećmi. Technika ta nie wzbudza lęku i zachęca do otwartego wyrażania tych aspektów własnej osobowości, którymi trudno jest im się dzielić. Polega ona na tym, że pacjenci, angażując całe ciało, zamaszystymi, rytmicznymi ruchami rysują w powietrzu. Kiedy już doświadczą swobody ruchu, z zamkniętymi oczami przenoszą go na papier. Najważniejsze w tej metodzie jest to, aby skutecznie uwolnić się od zahamowań, dzięki czemu „gryzmoły” stają się bardziej spontaniczne. Przed przystąpieniem do rysowania warto zastosować całą serię ćwiczeń rozgrzewających. Pacjenci dzięki temu sprawniej posługują się kredkami i wchodzą w przyjemną, swobodną relację z prowadzącym. Kiedy „gryzmoły” są

 

 

już gotowe, pacjent przygląda im się ze wszystkich stron, dopóki jakiś kształt nie skojarzy mu się z konkretnym tematem. Wówczas kończy rysunek wykorzystując te linie, które pasują do mentalnego obrazu, resztę usuwając. Ostateczne dzieło w niewielkim stopniu przypomina pierwotne „gryzmoły”. Niektóre osoby odnajdują więcej niż jeden obraz, inne zakreślają i kolorują większy, bardziej zrozumiały rysunek. Wszystkie te czynności prowadzą na ogół do rozmowy o różnych dostrzeganych kształtach i czasami powstaje z tego spontanicznie stworzona historia.

 

 

Omawiana metoda przełamywania zahamowań spełnia kilka ważnych. Po pierwsze, odejście od prostej instrukcji rysowania i skłonienie pacjenta do zaangażowania w ćwiczenie całego ciała dostarcza nowych przeżyć, które pobudzają swobodne skojarzenia. Po drugie, badanych zachęca się, aby wykonywali nowe lub „zakazane” dla nich ruchy, które wzmagają spontaniczność i pozwalają na swobodniejsze wyrażanie nastrojów. Po trzecie, odkrywanie obrazu w „gryzmołach” pobudza uśpione fantazje.

(19)

CHOREOTERAPIA

Choreoterapia lub terapia przez taniec (z greck. choreia-„ taniec” i therapeuein- „leczyć”) powstała w Stanach Zjednoczonych w latach 40. XX w. Jest terapeutycznym wykorzystaniem ruchu jako procesu, przez który wspomagana zostaje emocjonalna i fizyczna integracja. Jest również wykorzystującą ruch formą psychoterapii, której celem jest osiągnięcie przez jednostkę integracji psychofizycznej. Już w czasach antycznych Sokrates twierdził, że „dzięki uprawianiu sztuki tanecznej ciało jest w lepszej formie, a umysł bardziej giętki i swobodny”.

Taniec oddziałuje na sferę emocjonalną, motoryczną, fizjologiczną, poznawczą, wolicjonalną, estetyczną, erotyczną oraz sferę kontaktów interpersonalnych.

Ogromne zasługi w upowszechnieniu terapii tańcem miał R. Laban opracowując Effort Shape-System, czyli zwarty system analizy i obserwacji ruchu. Uznał on, że „ruch sprzyja osiąganiu harmonii i dlatego sam poprzez się staje się czynnikiem terapeutycznym”... oraz stanowi „medium”, przez które płyną wewnętrzne impulsy człowieka.

Neurolodzy wskazują na dużą rolę układu siatkowatego i limbicznego mózgu w percypowaniu muzyki. Badania fizjologiczne potwierdziły też , że „rezultaty ruchu w tańcu są podobne do objawów uzyskanych w stanie przyjemności”, gdyż uaktywniane są hormony odpowiedzialne za „uwalnianie energii i uzyskania zadowolenia”. Dlatego z medycznego punktu widzenia taniec i jego terapeutyczne właściwości mogą zostać wykorzystane w procesie rehabilitacji chorego, a konkretnie w kinezyterapii.

Głównym celem choreoterapii jest odczucie przez pacjenta swojej cielesności i rozwijanie samoświadomości. Wynika to z założenia, że doświadczenia życiowe jednostki są blokowane w jej układzie mięśniowym i kostnym, a pozytywne „zmiany na poziomie neuromięśniowym będą powodowały nie tylko fizyczne, ale i psychiczne zmiany”.

Aktywność ruchowa może pełnić różne funkcje - korygujące, aktywizujące, rozładowujące, regulujące, stymulujące lub poznawcze.

Terapia tańcem uważana jest za naturalną i skuteczną metodę. Zajęcia choreoterapii są prowadzone głównie w formie grupowej, przy aktywnym współudziale każdego z uczestników. Uczestnicy, podporządkowując się wspólnemu rytmowi zajęć i włączając się do grupy, tracą zainteresowanie tylko własną osobą, co pozwala zapomnieć im o własnych problemach. Przydatna okazuje się również „technika lustra”, polegająca na uchwyceniu i oddaniu charakterystycznych ruchów pacjenta. Proces terapeutyczny jest działaniem skierowanym na pomoc w odzyskaniu przez uczestnika równowagi psychofizycznej oraz na doprowadzenie do pożądanych wyładowań psychicznych, zmianę percepcji własnego ciała i zainteresowanie własnymi możliwościami ruchowymi.

 

 

 

 

 

Fot. Antoni Jaworski

TEATROTERAPIA

 

Teatroterapia sięga swymi korzeniami do starożytności, lecz jej praktyczne zastosowanie miało miejsce w XX wieku. Termin „teatroterapia” pochodzi od łacińskiego słowa „thaetrum” i greckich słów: theatron (od theaomai) „oglądam” oraz therapeuein, które w szerszym kontekście oznacza leczenie. Teatroterapia definiowana jest jako „spontaniczne przedstawiewnie teatralne, stosowane w celach terapeutycznych przy udziale dzieci i dorosłych z zaburzeniami charakteru. Ten rodzaj terapii ma oczyszczający wpływ na psychikę człowieka, gdyż dzięki nieskrępowanemu wyrażeniu konfliktów sprzyja odreagowaniu stłumionych uczuć, pozwala częściowo (w ramach przedstawienia) stać się osobą, którą chciałoby się być. Prowadzi do zmiany zachowania w kierunku lepszego przystosowania się do rzeczywistości.

Do rodzajów teatroterapii można zaliczyć:

• -            psychodramę, czyli spontaniczne przedstawienie sceniczne, które pozwala na uwidocznienie i ponowne przeżycie konfliktów interpersonalnych i intrapsychicznych w ramach teraputycznych;

• -            dramę rozumianą jako metodę pomocniczą w nauczaniu różnych przedmiotów szkolnych lub samoistną metodę kształcenia osobowości człowieka poprzez rozwijanie wyobraźni i wrażliwości, uczenie aktywnej twórczości, kształcenie umiejętności współpracy z ludźmi;

• -            pantomimę, czyli nieme widowisko sceniczne, w którym zdarzenia przekazywane są przez aktorów wyłącznie za pomocą ruchów ciała, gestów, mimiki.

Różnica pomiędzy dramą a psychodramą ujawnia się na wielu płaszczyznach. Drama polega na odgrywaniu siebie, odnosi się do tego, co dzieje się między ludźmi; a psychodrama - na ujawnianiu siebie. Drama ilustruje problemy i konflikty interpersonalne, a psychodrama - intrapersonalne. W dramie uczestnicy mają szansę na dowolność wyboru ról, w psychodramie zaś muszą mówić o sobie i swoich odczuciach.

 

 

 

PSYCHODRAMA

 

Jest jedną z najbardziej popularnych mateod terapii psychiatrycznej. Termin ten pochodzi od słów: psyche - „tchnienie, dusza”, drama - „czynność, akcja” oraz od therapeuein - „leczenie”. Jej twórcą jest węgierski psychoanalityk S. Ferenczi, ale to J. Moreno ją przekształcił, rozpropagował i zastosował z dużym powodzeniem jako środek terapeutyczny od 1920 roku.

Już w starożytności wierzono w terapeutyczne walory teatru i leczono za jego pośrednictwem ludzi cierpiących na dolegliwości psychiczne. Odgrywano przed nimi ich obłęd, halucynacje, lęki i do tych tradycji nawiązał też J. Moreno.

Obecnie psychodrama jest zaliczana do szerokiego wchlarza teatroterapii i jest rozumiana jako metoda rozpoznawania i leczenia zaburzeń psychicznych, polegająca na wyrażaniu przeżyć i konfliktów pacjentów w formie improwizowanych scen, w których udział biorą pacjenci i terapeuta.

Istotę psychodramy najlepiej uchwycił w swych słowach J. Moreno, mówiąc: „ zagraj siebie samego takim, jakim nigdy nie byłeś, jakim mógłbyś być. Bądź swą własną inspiracją, swym własnym autorem, swym własnym terapeutą i wreszcie swym własnym stwórcą”.

Psychodrama daje możliwość spontanicznego wyrażania symbolicznych lęków i nadziei uczestnika. Stwarza warunki do uzewnętrzniania tego, co wewnętrzne, oraz daje głęboki wgląd w sferę emocjonalną. Psychodrama pełni również funkcje profilaktyczną, gdyż umożliwia pracę nad kształtowaniem samokontroli.

 

DRAMA

 

Termin „drama” został zapożyczony z języka angielskiego i pochodzi od starogreckiego drao („działam, usiłuję”) lub też greckiego słowa drama oznaczającego czynność lub akcję.

Drama jest metodą pedagogiczną, która ułatwia i przyspiesza naukę oraz wszechstronne dojrzewanie dziecka do społecznego i twórczego życia. stanowi rodzaj lustra, umożłiwiającego samopoznanie jednostki i określenie przez nią własnej tożsamości i indywidualności.

Do głównych celów dramy należy zaliczyć kształcenie wrażliwości, doskonalenie umiejętności wyrażania uczuć, stanów emocjonalnych, lęków i kłopotów. Drama uświadamia własną indywidualność przy jednoczesnym poszanowaniu odrębności innych.do równie ważnych celów dramy zalicza się także: wszechstronny rozwój osobowości, ekspresji i uczuciowości, integrację grupy (wytwarzanie poczucia bezpieczeństwa, budowanie więzi emocjonalnej, kształtowanie umiejętności nawiązywania kontaktów społecznych i rozwiązywania problemów w grupie) oraz mobilizowanie do aktywnego uczestnictwa w kulturze (rozwijanie fantazji, przygotowanie do świadomego korzystania z dorobku kultury - muzyki, tańca, pantomimy, teatru). Drugorzędny cel może stanowić doskonalenie mimiki i ekspresji ciała, wzbogacenie słownictwa, frazeologii oraz zakresu pojęć. Drama ukierunkowana jest również na zmianę nastawień i przekonań życiowych jej uczestników w wyniku odkrycia prawdy zamkniętej w sytuacjach improwizowanych, zobaczenia przeżytego zdarzenia w nowym świetle.

W dramie kładzie się szczególny nacisk na pełny i całościowy rozwój indywidualności człowieka. Drama pełni funkcję aktywizującą uczestników oraz integrującą i poznawczą, skierowaną na zdobycie samopoznania i wiedzy o innych ludziach. Ponieważ drama pomaga w wyrażaniu nieuświadimionych i tłumionych uczuć, jest niezwykle pomocna w terapii dzieci zahamowanych i mających problemy z wyrażaniem własnego „Ja”. Oparta na naturalnej ekspresji, może okazać się swoistym antidotum na zagrożenia, jakie niesie ze sobą współczesna cywilizacja wobec osobowości człowieka.

W przeciwieństwie do roli odgrywanej w teatrze uczestnik dramy nie gra roli, ale jest w roli. Osoba podejmująca określone działanie w sytuacji dramowej samodzielnie decyduje, co i jka chce zmienić.

W procesie dramoterapeutycznym nie występuje sztywny podziała na aktorów i widzów. W ten sposób uczestnicy uzyskują bezpośrednie doświadzceniua i obserwacje, będące podstawą do omówienia ich przez grupę i terapeutę. Najważniejsze jest wprowadzenie uczestników w odpowiedni nastrój, dzięki któremu pokonują psychiczne blokady przed ojazywaniem emocji.

 

PANTOMIMA

W antycznym świecie funkcjonowały dwa rodzaje teatru - jeden wymagał od widza większego wysiłku wyobraźni i intelektu, dlatego był w pewnym sensie rozrywką dla elit, w drugim natomiast mniejszą rolę odgrywało słowo, a większą - gra ciałem (zwłaszcza twarzą), i był on przeznaczony dla mniej wykształconej części społeczeństwa. Tu właśnie aktorzy - których nazywano mimos (gr.) - „naśladować” - mieli dostarczać przede wszystkim łatwej rozrywki. Mimos, ze względu na dość banalną tematykę jego przedstawień i ubóstwo wykorzystywanych środków ekspresji, nie cieszył się zbytnim uznaniem ówczesnych krytyków teatru.

W starożytnym Rzymie początkowo aktorzy z obu teatrów nosili to samo miano mimos, lecz później zaczęto ich odróżniać, i tak powstał pantomimos, czyli ktoś kto umie naśladować wszystkie postacie, przedmioty i zdarzenia, wcielić się w każdą rolę, stworzyć iluzję dowolnego przedmiotu i sytuacji (panto -„wszystko, całość”). Dzisiaj pantomima to nieme widowisko sceniczne, w którym zdarzenia są przekazywane przez aktorów wyłącznie za pomocą ruchów ciała, gestów, mimiki. Oznacza ona zarówno naturalną ekspresję każdego człowieka, niczym nieskrępowany sposób mówienia niewerbalnego ciałem, technikę gry aktorskiej w obrębie sztuki teatru, jak i różne typy i style przedstawień scenicznych, opartych na ekspresji ciała. Współczesna terminologia odróżnia jednak pojęcia „mim” i „pantomima”. Ta pierwsza forma sztuki odnosi się do działania spontanicznego, druga zaś przedstawia jakąś historię wcześniej wyrażoną słowami, która teraz jest objaśniana za pomocą gestów. Ponadto mim zmierza do uwolnienia ekspresji ciała, pantomima zaś do naśladowania typów i sytuacji ludzkich. Obecnie pantomima, oparta na komunikacji niewerbalnej, stała się interesującą dla psychologów, psychiatrów i psychoterapeutów zainteresowanych tajnikami naturalnego kodu. Poznanie treści przekazu, jaki niesie za sobą cały repertuar zachowań człowieka, ma bowiem istotne znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne. (20)

 

MUZYKOTERAPIA

Muzykoterapia w rehabilitacji dzieci w Polsce wprowadzona została po raz pierwszy w 1970 roku przez Murkową. Jest działem psychoterapii, stosujący odpowiednio dobraną muzykę w leczeniu zaburzeń psychicznych. W Polsce przedstawicielami muzykoterapii są H. Gaertner, T. Nanson, E. Galińska i inni. Zdaniem psychiatrów muzyka jest dobrym lekarstwem dla chorej duszy. Ćwiczenia ruchowe przy akompaniamencie muzyki są wykonywane chętniej, sprawniej i nie tak szybko nużą. Muzyka pobudza do ruchu, gdyż drgania fal dźwiękowych z zewnątrz wywołują drgania podobne w organizmie dziecka (zachodzi wtedy zjawisko rezonansu). Powoduje to chęć ruchu zgodnego z muzyką i pomaga w wykonywaniu ruchów rytmicznych. Muzyka ma duży wpływ na dziedzinę uczuć, wyobrażeń i zainteresowań. Pod jej wpływem wyzwala się u dziecka spontaniczne zainteresowanie, radość, odprężenie i uspokojenie. Muzyka wzbogaca życie uczuciowe i umożliwia poznanie osobowości dziecka. Zajęcia przy muzyce wzbogacają środki ekspresji, ożywiają emocjonalnie, wnoszą zainteresowania, wpływają terapeutycznie na wszystkie funkcje psychiczne i motorykę. Podnoszą wiarę we własne siły, dają satysfakcję, są bodźcem do dalszych wysiłków.

Dźwięki wpływają na nas od pierwszych tygodni życia. płód najpierw poznaje bicie serca matki, szmer pracy jej jelit, a potem pozytywnie reaguje na niezbyt głośną, harmonijną melodię. Naukowcy są zdania, że maleńki człowiek, słuchając muzyki klasycznej (Mozart, Debussy, Vivaldi),lepiej się rozwija. Gdy przyszła mama wielokrotnie słucha jakiegoś utworu, dziecko pamięta go po przyjściu na świat. Skąd to wiadomo? Otóż na oddziałach noworodkowych w wielu krajach stosuje się specyficzną muzykoterapie- gdy dziecko po narodzinach musi trafić na jakiś czas do inkubatora, prosi się rodziców o nagranie odgłosów domowej krzątaniny, a także o przyniesienie do szpitala kaset z utworami, których zwykle słuchali przed porodem. Gdy malec słyszy te dźwięki, przestaje płakać, uspokaja się, wyrównuje się rytm pracy jego serca i oddech. Naukowcy od lat badają fenomen muzykoterapii, a wielu lekarzy (np. z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie) i specjalistów z zakresu medycyny naturalnej stosuje ją w praktyce.

Nie na każdego i w każdej sytuacji muzyka oddziałuje w ten sam sposób. Zależy to między innymi od wieku, nawyków i tradycji domu rodzinnego, samopoczucia, nastroju. Terapeuta musi dobrać utwory dla pacjenta, wcześniej poznając jego stan zdrowia, osobowość i upodobania.

Leczniczy seans zwykle trwa 45 minut. Wygodnie układamy się na leżance w pokoju, gdzie panuje przyjemny półmrok. Terapeuta włącza kasetę czy płytę z tzw. muzyką relaksacyjną - we frazy muzyczne wplecione są często śpiewy ptaków, szum wiatru w konarach drzew, szum fal morskich i inne odgłosy przyrody. Muzyka skonstruowana jest w specyficzny sposób, tzn. jej linia melodyczna jak morska fala na przemian łagodnie unosi się i opada. Tak właśnie na co dzień funkcjonuje nasz organizm: raz napina się, raz odpręża. Do seansów relaksacyjnych doskonale nadaje się muzyka barokowa (np. Bach), bowiem jej miarowa pulsacja wpływa na wyrównanie oddechu i spowolnienie czynności serca do 60-70 uderzeń na minutę. Badanie fal mózgowych (EEG) wykazuje, że powoli wchodzimy w stan ni to snu, ni czuwania.

Innym rodzajem muzykoterapii jest wspólne muzykowanie czy też tworzenia choćby najprostszych improwizacji. Terapeuci łączą je często z innymi technikami psychoterapii, np. z wyrażeniem doznań, jakie odczuwaliśmy w trakcie tworzenia muzyki lub jej słuchania.

Nasz organizm dostosowuje rytm pracy do rytmu muzyki - przy wolniejszej melodii zwalnia częstotliwość pracy serca i oddechu, przy rytmie szybszym - odwrotnie. W ten sposób można wpływać na ciśnienie tętnicze, napięcie mięśni, tempo przemiany materii, nie wspominając już o sterowaniu nastrojem. Odpowiednio dobrane dźwięki pobudzają też organizm do produkcji endorfin - substancji popularnie nazwanych hormonami szczęścia. Dzięki nim wpadamy w błogostan, ale również słabiej odczuwamy ból.

Muzykoterapii nie sposób przedawkować. Do uspokojenia i wyciszenia potrzeba zwykle kilkunastu seansów.

Schizofrenia w swych przewlekłych formach nie niszczy poczucia rytmu, co z praktycznego punktu widzenia jest niezwykle cenne, gdyż czyni z muzykoterapii najbardziej odpowiednią metodę ujawniania i kształtowania motoryczności osobniczej, hamowanej przez chorobę, neuroleptyki i możliwy hospitalizm, a więc czynników mających niekorzystny wpływ na napęd psychomotoryczny. Muzyka poprzez czynnik rytmometryczny, wyzwala spontaniczną aktywność fizyczną prawie u każdego człowieka. Przejawia się ona w umiejętności synchronizowania ruchów z pulsem metrycznym (w utworach izometrycznych), czyli regularnie powtarzającymi się akcentami, co uwidacznia się np. w miarowym klaskaniu, stukaniu, kołysaniu, maszerowaniu zgodnym z muzyką. Muzyka „wodząc”, prowokuje ruch, ułatwia dokonania motoryczne, czego w przypadku niektórych przewlekle chorych na schizofrenię nie jest w stanie wywołać polecenie werbalne.

Przewlekle chorzy chorzy na schizofrenię mają możliwości poprawy sposobu trzymania się (postawy) i poruszania się, nawet bez udziału muzyki, lecz nie jest to poprawa o charakterze nawyku, a świadoma i kontrolowana poprawa postawy i chodu podczas ich oceny.

Muzykoterapia jest wyjątkowo przydatnym sposobem rehabilitacji ruchowej i psychicznej u chorych na schizofrenię. Muzykoterapia nie jest panaceum na dolegliwości chorych, może jednak być niezmiernie użyteczna dzięki ingerencji czynnika muzyki, która oddziałuje czynnie na człowieka, jest w stanie wydobyć z niego pozytywne reakcje.

 

 

 

 

PIŚMIENNICTWO

 

1. 1)      „Podstawowe zagadnienia współczesnej psychiatrii” A. Kępiński

2. 2)      „Kierunki współczesnej psychologii, ich geneza i rozwój” Z. Rosińska

3. 3)      „Mała encyklopedia medycyny” PWN

4. 4)      „Po pierwsze człowiek” - czasopismo medyczne

5. 5)      „Psychologia” Abraham P. Sperling

6. 6)      „Schizofrenia” A. Kępiński

7. 7)      „Psychopatie” A. Kępiński

8. 8)      „Podstawy psychiatrii” M. Jarosz

9. 9)      „Psychiatria” tom 1 S. Dąbrowski

10. 10)  „Psychiatria wieku rozwojowego” S. Popielarska

11. 11)  „Autyzm dziecięcy, zagadnienia, diagnozy i tarapii”

L. Bobkowicz-Lewartowska

12. 12)  „Usprawnianie dziecka autystycznego w rodzinie” T. Gałkowski

13. 13)  „Poznanie chorego” A. Kępiński

14. 14)  „Lęk” A. Kępiński

15. 15)  „Psychiatria kliniczna” tom 3 T. Bilikiewicz

16. 16)  „Psychiatria” tom 3 S. Dąbrowski

17. 17)  „Psychiatria kliniczna” tom 3 T. Bilikiewicz

18. 18)  „Fizjoterapia” czasopismo, 1997, tom 5, nr 3

19. 19)  „Rysunek w psychoterapii” Gerald D. Oster, Patricia Gould

20. 20)  „Arteterapia w teorii i praktyce” Ewelina J. Konieczna

21. 21)  ”Schizofrenia” S. Levine

 

 

 

 

 

 

 

 

Praca dyplomowa pobrana z zasobów witryny Europejskiego Stowarzyszenia Młodych Fizjoterapeutów YEAP Polska

www.yeap.z.pl

---