REHABILITACJA PO UDARZE MÓZGU, neurologia


REHABILITACJA PO UDARZE MÓZGU

Rehabilitacja jest bardzo ważnym elementem leczenia udaru. Należy ją rozpocząć jak najszybciej. Zaraz po udarze inne części mózgu, poprzez tworzenia neurologicznych połączeń przejmują czynności tych uszkodzonych. Intensywna rehabilitacja przyczynia się do szybszego tworzenia tych połączeń. Następstwem naczyniowych uszkodzeń mózgu są niedowłady bądź porażenia połowicza, rzadziej zaś cztero-kończynowe.

Fizjoterapia pacjenta po przebytym udarze mózgu jest częścią kompleksowego procesu rehabilitacji, prowadzonego przez interdyscyplinarny zespół w skład którego wchodzą, neurolog i inni lekarze odpowiednich specjalności: neuropsycholog, logopeda, psychoterapeuta, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, pielęgniarka i pracownik socjalny. Zespół rehabilitacyjny powinien regularnie omawiać i korygować program rehabilitacji.

Mimo, że udary są zjawiskiem powszechnym, rehabilitacja takich pacjentów jest zadaniem złożonym. Choć ubytki czynnościowe mogą mieć podobny charakter, reakcja pacjentów jest bardzo zindywidualizowana. Tak więc program rehabilitacji po udarowej powinien być dostosowany do konkretnego przypadku. Od ubytków fizycznych ważniejsze są aspekty psychologiczne, zmieniające się pod wpływem udarów. Uszkodzenie w lewej połowie mózgu, czyli z prawostronnym porażeniem połowiczym, są połączone ze znacznie większymi trudnościami porozumiewania się i uczenia niż uszkodzenia w prawej połowie mózgu, a więc u pacjenta z lewostronnym porażeniem połowicznym. O różnicach tych trzeba pamiętać uwzględniając je w programie leczenia. W trakcie wczesnej rehabilitacji prowadzonej w szpitalu szczególnie ważna jest ścisła współpraca specjalistów z rodziną lub opiekunami chorego w zakresie informacji i edukacji. Brak takiej współpracy źle rzutuje nie tylko na aktualne potrzeby chorego, ale także na kontynuację rehabilitacji w warunkach domowych, wymagającą stałego zaangażowania najbliższych mu osób. Chorzy i jego opiekunowie musza być świadomi tego, że udar mózgowy odbija się nie tylko na funkcjach ruchowych i mowy, ale zmienia on także świat uczuć. To może być trudne, zarówno dla dotkniętego udarem jak i dla ludzi w jego otoczeniu. Wiele z tych problemów daje się jednak przezwyciężyć.

Oczywistym celem rehabilitacji pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości. Aby osiągnąć ten cel konieczne jest realizowanie indywidualnego programu ćwiczeń ruchowych i oddziaływań fizykalnych. Dobór ich powinien być poprzedzony dokładną oceną sprawności motorycznej z uwzględnieniem deficytów poznawczych oraz możliwości współpracy chorego z fizjoterapeutą.

Co należy uwzględnić w wyborze programu rehabilitacji?

  1. Czy program zapewnia to czego potrzebuje pacjent?

  2. Czy program nie jest zbyt trudny lub łatwy dla pacjenta?

  3. Jaką pozycję ma w społeczności jakość tego programu?

  4. Czy pacjent i rodzina aktywnie uczestniczą w rehabilitacji?

  5. Jakie są koszty terapii oraz ile czasu przewiduje się na terapię?

  6. Czy zapewniony jest transport pacjenta do specjalisty?

Cele rehabilitacji zależą od efektów udaru, aktywności pacjenta przed udarem i oczekiwań pacjenta oraz jego rodziny. Musza więc być realistyczne, stąd zarówno pacjent jak i rodzina muszą wypowiedzieć się na temat swoich oczekiwań. Dla większości pacjentów po udarze realistycznym celem jest możliwość chodzenia, przynajmniej przy użyciu balkonika lub laski oraz możliwość zadbania o siebie przy użyciu specjalistycznych pomocy. W czasie programów rehabilitacyjnych ważne jest, aby utrzymać sprawność i przez to pomóc w powrocie do zdrowia. Maksymalne usprawnianie chorego wymaga czasu, cierpliwości, zaangażowania ze strony zespołu rehabilitacyjnego, pacjenta i jego rodziny.

Istotą deficytu motorycznego powstałego w wyniku udaru mózgu jest zaburzenie ruchów dowolnych i prawidłowej automatycznej kontroli postawy ciała. Utracona zostaje zdolność dostosowania odruchowej reakcji mięśniowej do warunków zewnętrznych, w szczególności do działającej siły grawitacji i do osiągnięcia zamierzonego celu. Nieprawidłowe napięcie posturalne i stereotypowe wzorce ruchowe są wynikiem braku hamowania, czyli uwolnienia się niższych wzorców aktywności spod hamującej kontroli wyższych ośrodków układu nerwowego.

Upośledzenie i proces powrotu funkcji motorycznych po udarze dzieli się (wg Bgunstrom) na sześć etapów:

  1. Bezpośrednio po udarze - porażenie wiotkie.

  2. Pojawienie się ruchów oparte na synergiach mięśniowych oraz początki rozwoju spastyczności.

  3. występowanie wielostanowych, złożonych, synergicznych ruchów dowolnych oraz narastanie spastyczności.

  4. Zwiększanie się kontroli nad synergiami, obniżanie się spastyczności.

  5. zanikanie przewagi synergii nad ruchem, możliwe jest uczenie się coraz trudniejszych ruchów dowolnych.

  6. Zanik spastyczności, któremu towarzyszy poprawa koordynacji i możliwość wykonywania ruchów izolowanych.

Czas powrotu funkcji jest trudny do przewidzenia. Fizjoterapia pacjentów po udarze mózgu jest w dominującym stopniu procesem uczenia się, opartym na potwierdzonej w wielu badaniach teorii plastyczności ośrodkowego układu nerwowego. PLASTYCZNOŚĆ ta (pamięciowa, rozwojowa, kompensacyjna) to zdolność do ulegania trwałym, funkcjonalnym i strukturalnym zmianom w odpowiedzi na oddziaływujące bodźce. Plastyczność kompensacyjna (zwana też naprawczą) jest definiowana jako zdolność komórek nerwowych do zmian każdego aspektu ich fenotypu w dowolnym stadium rozwoju w odpowiedzi na nie prawidłowe zmiany ich stanu lub otoczenia (Brown and Hardman 1987). Podstawą plastyczności kompensacyjnej jest m.in. powstawanie nowych połączeń synaptycznych pomiędzy nietypowymi partnerami. Zjawisko plastyczności kompensacyjnej ujawnia się najintensywniej we wczesnym okresie po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Wydaje się, że okres bezpośrednio po udarze jest najistotniejszy dla przyszłego stanu ruchowego pacjenta. Największa dynamika poprawy motorycznej przypada na okres do trzeciego miesiąca od udaru, ale zmiany plastyczne oun, w tym jego reorganizacja trwają o wiele dłużej. Różne czynniki mają wpływ na proces poprawy czynności motorycznych w warunkach oddziału neurologicznego, a należą do nich m.in.: leczenie farmakologiczne, otoczenie, rehabilitacja (czas jaki miną od udaru do jej rozpoczęcia oraz jej intensywność), świadomość pacjenta, schorzenia towarzyszące. Dynamika powrotu funkcji po udarze we wczesnym okresie związana jest być może także z motywacją pacjenta, które przypisuje się coraz większą rolę w odzyskiwaniu funkcji motorycznych.

Ubytek czynności motorycznych jest podstawowym elementem, na który oddziaływuje fizjoterapeuta. Deficyty ruchowe można podzielić na następujące grupy zaburzeń:

  1. Zaburzenie czynności wegetatywnych

  • Zaburzenia podstawowych funkcji motorycznych