Wyższa Szkoła Humanistyczna Pomerania

Studia Podyplomowe: Oligofrenopedagogika

Anna Miszewska, Paweł Ossowski

Osobowość obsesyjno - kompulsywna

Zaburzenia osobowości to trwale, sztywne wzorce postrzegania i reagowania na otoczenie, które znacząco odbiega od oczekiwań społeczeństwa, w którym żyje jednostka. Cechy te można obserwować już w okresie dorastania i mają one tendencje do utrzymywania się przez całą dorosłość. Jedną z nich jest osobowość obsesyjno - kompulsywna, która omówiona będzie w niniejszej pracy.

Klasyfikacja

Obsesyjno-kompulsywne zaburzenie osobowości - dawniej zaliczane do nerwic i nazywane nerwicą natręctw lub zespołem anankastycznym dotyczy około 2% populacji. Zaburzeniom osobowości, jako oddzielnej grupie wyodrębnionej spośród innych zaburzeń psychicznych, po raz pierwszy poświęcono miejsce w trzecim wydaniu Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych- DSM -III Dotąd zajmowały pozycję marginalną i występowały w powiązaniu z innymi zespołami zaburzeń, najczęściej z nerwicami lub zaburzeniami lękowymi. Chociaż pierwotnie umieszczenie zaburzeń osobowości na oddzielnej osi miało jedynie cel pragmatyczny, to z czasem pojawiły się nowe argumenty, wynikające z coraz bardziej złożonych analiz statystycznych wyników badań empirycznych i obserwacji klinicznych, przemawiających za ich rozdzieleniem.

W DSM V zaburzenia te wyłączono z zaburzeń lękowych do odrębnej kategorii, gdyż w ich przebiegu nie musi występować lęk jako jeden z objawów osiowych. Istotną ich cechą są nawracające, natrętne myśli i wyobrażenia (obsesje) oraz/lub czynności przymusowe (kompulsje).

W klasyfikacji DSM- IV zaburzenia osobowości umieszczono na osi II, na której znalazły się zaburzenia rozwojowe i upośledzenia umysłowe. Wyodrębniono trzy podstawowe wiązki tych zaburzeń:

- wiązka A - to zaburzenia osobowości charakteryzujące się dziwacznością i ekscentrycznością, czyli osobowość paranoiczna, schizotypowa i schizoidalna;

- wiązka B - zaburzenia odznaczające się dramatycznością, emocjonalnością i lekceważeniem konsekwencji, czyli osobowość narcystyczna, borderline, histrioniczna i socjopatyczna;

- wiązka C - zaburzenia osobowości charakteryzujące się napięciem, lękiem i przerażeniem, czyli osobowość unikająca, bierno - zależna i obsesyjno - kompulsyjna.

Każde z wyodrębnionych w DSM-IV zaburzeń osobowości spełniać musi kilka, najczęściej cztery lub pięć, spośród wielu kryteriów diagnostycznych.

Charakterystyka choroby

Myśli natrętne (obsesje) mogą dotyczyć różnych treści .Często towarzyszą im emocje. Znacznie rzadziej zdarzają się myśli natrętne emocjonalnie obojętne (np. przymus powtarzania jakiegoś słowa, melodii, liczenia przedmiotów).

Treść obsesji zazwyczaj ma charakter seksualny, agresywny lub bluźnierczy. Cierpiący na obsesje zdaje sobie sprawę z tego, że są one nieracjonalne, stara się często bezskutecznie zastępować je innymi myślami. Najczęściej pojawiającymi się myślami natrętnymi są myśli o tym, co zrobi partner życiowy, obawy związane z brudem i zarazkami, możliwością zachorowania, zakażenia, obawa przed zrobieniem komuś krzywdy lub myśl o tym, że coś strasznego może się przydarzyć osobom bliskim.

Myśli natrętne (obsesje) dzieli się na następujące kategorie:

- niepewność - dotyczy najczęściej rzeczy prozaicznych - sprawdza się, czy drzwi zostały zamknięte, światło zostało wyłączone, kurki z wodą zakręcone, przedmioty ułożone prawidłowo i równo, ręce zostały należycie i skutecznie umyte itp.,

- myśli bluźniercze - przeciw wyznawanej religii,

- impulsy natrętne - nasilone, nieodparte myśli o tym, aby zacząć krzyczeć lub obnażyć się w miejscu publicznym, zrobić rzecz kompromitującą lub też zachować się agresywnie wobec osób, w stosunku do których nie mamy złych zamiarów i które są nam bliskie (np. popchnąć matkę, kopnąć dziecko, wychylić się przez okno itp.) - co istotne, w nerwicy natręctw impulsy te nie są nigdy przez pacjenta realizowane, natomiast towarzyszy im nasilony lęk, że niebawem dojdzie do ich realizacji,

- ruminacje -ciągłe, wielogodzinne, bezużyteczne, pseudofilozoficzne i trudne do przerwania „przeżuwanie” jednego tematu, kwestii lub myśli z niemożliwością podjęcia decyzji i dojścia do konstruktywnych wniosków,

- lęk przed brudem, zarazkami, rozkładającymi się zwłokami, skażeniem chemicznym i promieniotwórczym.

Czynności natrętne ( kompulsje) polegają na powtarzaniu czynności wbrew sobie samemu. Realizacja ich przynosi chwilową ulgę, by po chwili pojawić się ponowie, domagając się powtórzeń. Chory ma świadomość bezsensowności własnych zachowań, jednak nie może się od nich powstrzymać.

Kompulsje zazwyczaj są reakcjami na obsesje. Polegają na rytualnym powtarzaniu czynności. Mogą to być dążenia do porządku ( np. czyszczenie odzieży, sprzątanie mieszkania), symetrii (układanie przedmiotów w symetryczny sposób), obawy przed zakazaniem się jakąś chorobą, z czym wiąże się potrzeba zachowania nieskazitelnej czystości ciała, nieustanne myślenie, czy wszystko zrobiło się prawidłowo ( co powoduje wielokrotne sprawdzanie, w wyniku czego chory kilkanaście razy wraca do domu, aby sprawdzić, czy zamknął drzwi), wyrywanie włosów, liczenie, modlenie się. Zachowania kompulsywne są bardzo uciążliwe i w znacznym stopniu dezorganizują życie.

Terapeuci, lekarze i badacze coraz częściej spotykają się z przypadkami zachowań kompulsywnych skupionych na konkretnej czynności - poza uprawianiem hazardu czy graniem w gry komputerowe lub internetowe coraz częściej przedmiotem zaabsorbowania są zakupy, czynności seksualne czy praca. Relatywnie nowym obszarem są zachowania kompulsywne związane z zaburzoną percepcją obrazu własnego ciała, do których należą: bigoreksja (obsesja na punkcie bycia umięśnionym), ortorekscja (obsesja na punkcie zdrowego odżywiania), czy tanorekscja (obsesja na punkcie opalonego ciała).

Większość chorych z zaburzeniami obsesyjno - kompulsywnymi ukrywa objawy przed otoczeniem. Chorzy zaczynają wykonywać rytuały średnio cztery -sześć miesięcy wcześniej, nim bliscy zauważą objawy. Zazwyczaj poza domem przez dłuższy okres osobom udaje się powstrzymać od zachowań kompulsywnych. Konsekwencją tego jest zazwyczaj nasilenie objawów w domu. W miarę rozwoju choroby osoba przestaje się kontrolować swoje zachowania także w miejscach publicznych. Może to prowadzić do depresji.

Czynności natrętne (kompulsje) mogą przybrać szereg postaci:

- wielokrotne sprawdzanie ( drzwi, kurków z wodą, przedmiotów itp.) będące odpowiedzią na natrętną niepewność,

- nawracające czyszczenie, mycie (np. rąk) związane z niepewnością, czy czynności te zostały przeprowadzone prawidłowo, zgodnie z narzuconą sobie procedurą i czy były efektywne,

- poprawianie, układanie, porządkowanie związane z obsesyjnym dążeniem do porządku, symetrii, określonego układu przedmiotów,

- czynności złożone, przypominające dziwaczne rytuały, które pacjent musi wykonać, choć wysoce nieprawdopodobnych konsekwencji,

- przymusowe zbieranie i gromadzenie przedmiotów,

Objawy i diagnoza

By zdiagnozować zaburzenie obsesyjno -kompulsywne , obsesje lub kompulsje muszą zajmować co najmniej godzinę dziennie i utrudniać normalne funkcjonowanie. Praktycznie obsesje i kompulsje zawsze są przeżywane przez chorego jako „przykre”, „wstydliwe”, „absurdalne”, „niechciane”. Jednak każda próba powstrzymania się od nich wiąże się z narastającym lękiem i cierpieniem. Chorujący na obsesje lub/ i kompulsje zdaje sobie sprawę, że są one nieracjonalne, stara się więc często - bezskutecznie - zastępować je innymi myślami lub zachowaniami.

Ludzie z tym zaburzeniem są zwykle perfekcjonistami niezadowolonymi z siebie, dbają o każdy szczegół, często się martwią, że zrobią coś źle, są bardzo ostrożni. Stwarzają sobie wiele nakazów i zakazów, podejmowanie decyzji sprawia im trudności. Zależy im na opinii innych. Surowo oceniają siebie i innych ludzi. Są wrażliwi na krytykę i podatni na natrętne myśli i zachowania. Wyróżnia ich brak swobody, a także spontaniczności. Cechuje ich też całkowite oddanie się wykonywanej pracy kosztem życia prywatnego, relacji interpersonalnych i przyjemności. Zazwyczaj są niezdolni do pozbycia się zużytych lub bezwartościowych przedmiotów.

Chorych na zaburzenia obsesyjno- kompulsywne może cechować :

- zaabsorbowanie szczegółami, regułami, porządkiem, organizacją lub harmonogrami aż do stopnia, w którym tracony jest podstawowy sens czynności,

- okazywanie profesjonalizmu kolidującego z finalizowaniem zadań (np. niezdolność do dokończenia projektu, ponieważ nie zostały spełnione wygórowane standardy),

- nadmierne poświęcenie się pracy, które nie jest spowodowane koniecznością ekonomiczną,

zgodnie z teorią Kuhha osoby o sumiennym /obsesyjno - kompulsyjnym stylu osobowości przejawiają zwiększoną wrażliwość na bodźce związane z negatywnym afektem ,

- zbytnia sumienność, skrupulatność i mała elastyczność w kwestiach moralnych, etycznych oraz dotyczących wartości, niewynikające z kulturowej czy religijnej tożsamości,

- niezdolność do wyrzucania zużytych lub bezwartościowych przedmiotów, nawet jeżeli nie mają wartości sentymentalnej,

-niechęć do delegowania zadań lub pracy na innych,

- skąpstwo,

- okazywanie sztywności i uporu.

Mechanizm odpowiedzialny za powstawanie nerwicy natręctw jest nieco odmienny niż w przypadku innych stanów lękowych. Wolpe wyróżnił zachowania (rytuały) zmniejszające napięcie emocjonalne i objawy zwiększające takie napięcie. W przypadku tych pierwszych sytuacja wygląda mniej więcej następująco. Chory doświadcza uczucia niepokoju, które z natury swojej jest nieprzyjemne i dlatego szuka sposobu, aby uczucie to wyeliminować . Zachowanie pozwalające na zmniejszenie napięcia, które odczuwa osoba z nerwicą natręctw staje się, w miarę jego powtarzania utrwalonym schematem postępowania - każdorazowe pojawienie się niepokoju spowoduje konieczność wykonania określonych czynności pozwalających na jego eliminację. W ten sposób dochodzi do sytuacji , w których chorzy przed pójściem do łóżka muszą wielokrotnie sprawdzić, czy zamknęli drzwi, gdyż po każdym sprawdzeniu pojawia się lek, że być może czynność ta nie została wykonana prawidłowo - trzeba ją więc powtórzyć, aby mieć spokój.

Na właściwe rozpoznanie zespołu obsesyjno - kompulsywnego składają się trzy elementy: obraz kliniczny choroby, stopień zawansowania zaburzeń w prawidłowym funkcjonowaniu oraz dyskomfort, jaki towarzyszy danemu pacjentowi

Leczenie

Im później zdiagnozuje się u pacjenta zaburzenia obsesyjno - kompulsywne, tym trudniejsze i dłuższe będzie leczenie. Podjęcie terapii jak najwcześniej jest o tyle istotne, o ile choroba ta oddziałuje nie tylko na samego pacjenta, ale również na jego relacje z innymi ludźmi; wpływa na pracę i edukację. Ponadto, nieleczone natręctwa mogą powodować inne choroby, między innymi depresję, chorobę afektywną dwubiegunową, anoreksję, bulimię, zaburzenia lękowe, a nawet schizofrenię. Leczenie zaburzeń obsesyjno - kompulsywnych to proces trwający wiele miesięcy, a często także i lat; złożony, wymagający cierpliwości i zaangażowania pacjenta, jego bliskich - rodziny, przyjaciół, ale też współpracowników. Bez aktywnego udziału pacjenta w leczeniu i bez wsparcia najbliższych trudno będzie o pozytywne i szybkie efekty podejmowanej terapii.

Leczenie zespołu natręctw polega najczęściej na dwutorowym podejściu do choroby: z jednej strony stosuje się farmakoterapię, z drugiej zaś, terapię behawioralną. Leki stosowane przy tego typu zaburzeniach uzupełniają niedobory serotoninowe, i muszą być stosowane jeszcze w okresie remisji po to, by nie dopuścić do nawrotu choroby. Co istotne, dostępne na rynku leki przeciw obsesyjne są bardzo dobrze tolerowane, i co ważne, nie uzależniają. Ponadto w leczeniu zaburzeń obsesyjno - kompulsywnych niektórzy odwołują się do mniej konwencjonalnych metod - hipnozy czy psychoanalizy. Jednak - co potwierdziły badania - ich skuteczność jest niewielka (kolejno 1 i 3%). Większą efektywność wykazuje uczestnictwo w grupach samopomocy (14%) i w psychoterapii (nawet 22% skuteczności). Jednak, jak już wspomniano wyżej, najbardziej korzystne dla pacjenta jest połączenie farmakoterapii z terapią behawioralno - poznawczą.

Podstawowe zasady terapii behawioralno - poznawczej (CBT).

Walkę z chorobą pacjent zaczyna już w momencie, w którym orientuje się w sytuacji, w jakiej się znajduje i próbuje się jej przeciwstawić. Jest to bardzo ważny krok w terapii. W początkowej fazie istotne jest, by chory sam próbował opanować kompulsje pomimo tego, że próby opanowania rytuałów, które dezorganizowały życie, mogą okazać się niezmiernie trudne. Te ćwiczenia powstrzymywania się uświadamiają pacjentowi, że pomimo niedokonania pewnych czynności nic złego się nie wydarzyło. Kiedy jednak przyzwyczajenia wygrywają i nie sposób z nich od razu zrezygnować, należy próbować skracać czas wykonywanych rytuałów (np. w przypadku dokładnego, bardzo długiego i częstego mycia rąk, skrócić ten czas o połowę). Żeby było łatwiej, warto sporządzić listę natręctw i wybrać najpierw te, które wydają się być najłatwiejszymi do pokonania. Kiedy uda się już je skrócić, można zacząć próbować zaniechać ich wykonywania.

Dalszym etapem walki z obsesją, na którą się cierpi, jest prowokowanie objawów. Nie jest bowiem rozwiązaniem problemu unikanie sytuacji mogących sprowokować do wykonania jakiegoś rytuału (np. unikanie dotykania przedmiotów po to, by nie musieć myć rąk), ale powstrzymywanie się od jego wykonania pomimo przesłanek ku temu skłaniających. Dlatego najistotniejszym sukcesem ćwiczeń prowokowania jest samodzielne zainicjowanie sytuacji, w której przeżywa się natręctwa.

Te tylko podstawowe zagadnienia z zasad terapii behawioralno - poznawczej pokazują już, jak ważną rolę w leczeniu odgrywa sam pacjent. Jest to nieustanna walka z własnymi lękami, przyzwyczajeniami i rytuałami, która jednak przy wsparciu najbliższych, terapeuty i przy odpowiedniej farmakoterapii może doprowadzić do całkowitego wyleczenia.

W niektórych przypadkach w leczeniu obsesyjno - kompulsywnych zaburzeń osobowości niezbędne jest leczenie szpitalne. I choć nie istnieją jeszcze w Polsce oddziały zajmujące się tylko terapią zespołu natręctw, to niezbędną pomoc i opiekę terapeuty pacjent otrzyma na Oddziałach Leczenia Nerwic czy Zaburzeń Lękowych.

Bibliografia

Augustynek A, Psychopatologia człowieka dorosłego, Engram, Warszawa 2015, ISBN 978-83-7930-588-9

Bilikiewicz A, Zaburzenia osobowości, (w:) Psychiatria, Tom 2, Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J, (red.), Wrocław: Wyd Med Urban & Partner; 2002, ISBN 978-83-63487-08-9

Cierpiałkowska L, Psychologia zaburzeń osobowości i zaburzeń lękowych (w:) Psychologia kliniczna, T.2, H. Sęk (red.) PWN, Warszawa 2005, ISBN 83-01-14435-1

Haslam M, Psychiatria, Zysk i Spółka, Poznań 1997, ISBN 83-7150-194-3

McWilliams N, Diagnoza psychoanalityczna. GWP, Gdańsk 2009, ISBN 978-83-7489-227-8

Michałowska E, Konieczność, przeznaczenie, fatum - osoby z zaburzeniami obsesyjno - kompulsywnymi o sobie i swojej chorobie. Analiza postów uczestników psychologicznego forum internetowego, Przegląd Socjologii Jakościowej, tom X, nr 1, 2014, ISNN 1733-8069

Rowicka M, Uzależnienia behawioralne. Terapia i Profilktyka, Fundacja Praestro, Warszawa 2015, ISBN 978-83-940806-1-7

Schiep S. i in., Samoregulacja, lęk, depresyjność i style osobowe osób zaabsorbowanych pracą zawodową we wczesnej dorosłości, Psychologia Rozwojowa, tom 18, nr 2, 2013, ISNN 1895-6297

A. Augustynek, Psychopatologia człowieka dorosłego, Engram, Warszawa 2015, s.27, ISBN 978-83-7930-588-9

L. Cierpiałkowska, Psychologia zaburzeń osobowości i zaburzeń lękowych (w:) Psychologia kliniczna, T.2,

H. Sęk (red.) PWN, Warszawa 2005, s.48, ISBN 83-01-14435-1

A. Augustynek, Psychopatologia człowieka dorosłego, Engram, Warszawa 2015, s.27, ISBN 978-83-7930-588-9

L. Cierpiałkowska, Psychologia zaburzeń osobowości i zaburzeń lękowych (w:) Psychologia kliniczna, T.2,

H. Sęk (red.) PWN, Warszawa 2005, ss.48-49, ISBN 83-01-14435-1

A. Augustynek, Psychopatologia człowieka dorosłego, Engram, Warszawa 2015, s.29, ISBN 978-83-7930-588-9

M.Rowicka, Uzależnienia behawioralne. Terapia i Profilktyka, Fundacja Praestro, Warszawa 2015, s.47, ISBN 978-83-940806-1-7

A. Augustynek, Psychopatologia człowieka dorosłego, Engram, Warszawa 2015, ss. 28-30, ISBN 978-83-7930-588-9

M.Haslam, Psychiatria, Zysk i Spółka, Poznań 1997, ss. 307-308, ISBN 83-7150-194-3

A. Augustynek, Psychopatologia człowieka dorosłego, Engram, Warszawa 2015, s.30, ISBN 978-83-7930-588-9

S. Schiep i in., Samoregulacja, lęk, depresyjność i style osobowe osób zaabsorbowanych pracą zawodową we wczesnej dorosłości, Psychologia Rozwojowa, tom 18, nr 2, 2013, s.63, ISNN 1895-6297

A. Augustynek, Psychopatologia człowieka dorosłego, Engram, Warszawa 2015, s.30

M.Haslam, Psychiatria, Zysk i Spółka, Poznań 1997, ss. 307-308, ISBN 83-7150-194-3

E. Michałowska, Konieczność, przeznaczenie, fatum - osoby z zaburzeniami obsesyjno - kompulsywnymi o sobie i swojej chorobie. Analiza postów uczestników psychologicznego forum internetowego, Przegląd Socjologii Jakościowej, tom X, nr 1, s.100, 2014, ISNN 1733-8069

M. Żerdziński, Poradnik dla chorych na zespół natręctw, s. 9.

ibidem, s. 10.

A. Bilikiewicz, Zaburzenia osobowości, (w:) Psychiatria, Tom 2, Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J, (red.), Wrocław: Wyd Med Urban & Partner; 2002, ISBN 978-83-63487-08-9

N. McWilliams, Diagnoza psychoanalityczna. GWP, Gdańsk 2009, s. 21, ISBN 978-83-7489-227-8

ibidem, s. 23

---