Kędzierzyn-Koźle, dnia...................................

..........................................................

imię i nazwisko

..........................................................

adres zamieszkania Starosta Powiatu

Kędzierzyńsko - Kozielskiego

..........................................................

data i miejsce urodzenia

Wniosek o wymianę karty wędkarskiej

Wnoszę o wymianę karty wędkarskiej nr ............................................. z powodu wdrożenia reformy ustrojowej państwa.

....................................................................................

podpis

Kartę wędkarską nr 16/KKO/6123/...........odebrałem dnia......................................................................................

podpis