Studium przypadku W-36 (przygotowane przez dr Sybillę Schiep, tłumaczenie prof. Helena Sęk)
Zadania pracy własnej dla Studenta/Studentki
A. Czy przy opracowywaniu case study
1)pojawiły się wątpliwości odnośnie danych diagnostycznych; jeżeli tak określ je
i przedstaw strategie poszukiwania odpowiedzi na pytania
2) wątpliwości się nie pojawiły; uzasadnij swoją decyzję
B. Dokonaj próby opisu czynników wyzwalających
C. Przedstaw próbę konceptualizacji poznawczej mechanizmów zaburzeń Pani W.
D. Opracuj ramowe cele terapii poznawczo-behawioralnej dla Pani W. (uzasadnij to
danymi case study i teoretycznie)
E. Przedstaw ramowy plan terapii, uzasadnij wybór metod i technik danymi
z case study i wiedzą teoretyczną
F. Podaj literaturę, z której korzystałeś/korzystałaś
1. Aktualnie zgłaszane objawy.
Pani W., 33 - letnia pielęgniarka, osoba stanu wolnego zgłosiła się do Ambulatorium Psychoterapii za poradą lekarza domowego i swojej siostry. Podaje, że od około 9 miesięcy jest smutna i cierpi na obniżony nastrój. Czuła się szczególnie źle przed dwoma miesiącami, gdy z powodu kontuzji nogi (stopy) była 4 tygodnie na zwolnieniu lekarskim. Całymi dniami przebywała sama z domu, zamartwiała się swoim stanem, była bardzo przybita, nic ją nie cieszyło i nie miała na nic chęci. Często jest zmęczona, źle się koncentruje i bardzo negatywnie ocenia samą siebie. Cierpi też na zaburzenia snu, co polega na wczesnym budzeniu się i trudności ponownego zaśnięcia. W ostatnim czasie z trudnością wykonywała swoje zadania zawodowe i wracała do domu bardzo wyczerpana. W pracy czuje się często przeciążona. Koleżanki i koledzy w pracy są życzliwi; Pani W. nie ma jednak z nimi bliższych kontaktów. W ostatnim czasie się wycofywała z kontaktów. Ma generalnie mało kontaktów z ludźmi, ma jedną bliższą koleżankę i spotyka się czasem z rodziną. Czuje się często samotna, pozostawiona samej sobie, ma poczucie, że nie przynależy do innych. Zdarza się też, że czuje się wewnętrznie niespokojna, napięta jakby gotowa do skoku.
Podaje też że odczuwa lęki społeczne. Unika sytuacji społecznych, np. mówienia przed większą grupą ludzi, wspólnych posiłków i innych wspólnych prac, np. pisania. Boi się bycia w centrum uwagi innych osób, obawia się negatywnej oceny, albo odrzucenia. Jeżeli znajdzie się w takich sytuacjach społecznych cierpi na bóle brzucha, nudności, bicie serca i napięcie. Boi się występować prze grupą, boi się kompromitacji, nie wie jak zareagować. W pracy przed- i z małymi, znanymi grupami współpracuje i radzi sobie. Mimo to bardzo obciąża ją bycie w centrum uwagi innych osób, czuje wtedy lęk.
2. Dane biograficzne. Sytuacja rodzinna i społeczna.
Pani W. wzrastała wraz ze swoim młodszym, przyrodnim rodzeństwem w rodzinie z biologiczną matką i przybranym ojcem. Z racji posiadania ojczyma zawsze miała „poczucie bycia inną”. Czuła się w swojej rodzinie zaniedbywana. Jej matka była pielęgniarką a ojczym nauczycielem. Ma o 2 lata młodszą siostrę i o 4 lata młodszego brata. Matka preferowała siostrę, którą Pani W. musiała się opiekować i miała mało czasu dla siebie. Matka zabraniała jej do 18 r.ż uczęszczania na dyskoteki i posiadania chłopaka, z którym mogłaby się spotykać. Ojczyma opisuje jako „cholerycznego” mężczyznę, który ją często bił. Przypomina sobie wiele sprzeczek i konfliktów z ojczymem. Szczególnie ciężka była sytuacja, gdy miała 10-11 lat. Matka nigdy nie mieszała się w te sprawy. Nie pomagała jej. Miała poczucie, że nie stała po jej stronie. Okres szkolny Pani W. wspomina jako bardzo nieprzyjemny. Ojczym reagował z dużą złością na słabe stopnie szkolne zwłaszcza na błędy w odpowiedziach ustnych. Matka wspierała ją wprawdzie przy obowiązkach domowych, ale stale przypominała, że musi bardzo się starać i wysilać, aby coś osiągnąć. Często czuła się zapomniana i zaniedbywana. W wieku 18 lat podjęła się kształcenia w zawodzie pielęgniarki. Żeby możliwie szybko wyprowadzić się z domu zamieszkała w internacie szkoły. Wprost po ukończeniu szkoły pielęgniarskiej zatrudniła się na pełnym etacie w klinice, gdzie pracuje dotychczas. Wynajęła też dwupokojowe mieszkanie. Żyje w nim samotnie. Od 18 r.ż. żyje z dala od rodziny. Ma względnie dobry kontakt ze swoją przyrodnią siostrą, która studiuje psychologię. Nie pielęgnuje kontaktów z rodzicami ze względu na negatywne doświadczenia w okresie dzieciństwa. Z ostatnim przyjacielem rozstała się przed 3 laty. Ma koleżankę, z którą chętnie spędza czas wolny. Praca klinice zabezpiecza ją od strony finansowej.
3. Historia choroby, wcześniejsze formy pomocy i diagnoza
a) Poprzednie leczenie: Pani W. cierpiała w ciągu swojego życia na epizody depresyjne. Mając 15 lat zachorowała na Boreliozę. Skarżyła się wówczas na problemy z koncentracją i pamięcią. Nie umiała znaleźć właściwych słów w różnych sytuacjach. W szkole osiągała słabe wyniki co złościło jej ojczyma, który był nauczycielem. Cierpiała wówczas na brak radości, męczliwość i brak napędu życiowego. W wieki około 16 lat była pod opieką psychologa dziecięcego, odbyła psychoterapię; powodem były problemy rozwojowe i trudna sytuacja rodzinna. Kolejny epizod depresyjny miał miejsce 3 lata temu. Miała wówczas wypadek samochodowy gdy wracała wieczorem z pracy. Doznała nieznacznych ran, ale samochód uległ znacznemu uszkodzeniu. Od tego czasu boi się wracać samochodem wieczorem po pracy. Po wypadku leżała 2 tygodnie w łóżku przybita tą sytuacją i smutna. Także wcześniejsze depresyjne epizody cechowały się brakiem wewnętrznego napędu, przybiciem i wewnętrzną pustką. Miała też szereg dolegliwości cielesnych, poczucie przeciążenia i odczuwała rozdrażnienie. Od czasów dzieciństwa bała się samotności i odrzucenia. Już w czasie szkolnym bała się występować przed kolegami z klasy, nie ujawniała z tego powodu własnego zdania, bała się mówić o sobie. Bała się, że nie będzie traktowana poważnie i że może się zblamować. Bardzo się bała tego, że inni nie będą jej przyjmować taką jaka jest i że będą „źle o niej mówić”. Już jako dziecko miała duże trudności aby ujawniać swoje uczucia o rozmawiać o tym co było dla niej ważne. Podaje też, że nie miała wówczas żadnej bliskiej osoby, której mogłaby się zwierzyć i „okazać swoje uczucia”. Do chwili obecnej nie potrafi rozmawiać z nieznanymi osobami o prywatnych sprawach, nie potrafi ludziom zaufać. Nie była dotychczas pod opieką psychiatryczną.
b) Diagnoza: Pani W. jest zadbaną, nieśmiałą w kontakcie, ale pozytywnie nastawioną osobą. Jest w pełni zorientowana. W kontakcie raczej wycofana, ale w dobrym kontakcie wzrokowym. Psychomotoryka lekko napięta. Afekt przytłumiony, nastrój smutny zdradza objawy lękliwości. Funkcje pamięci, uwagi i koncentracji nie zaburzone. Obserwuje się formalne zaburzenia myślenia: skłonność do ruminacji i treściową koncentrację na symptomatyce depresyjnej. Mowa spowolniała. Brak zaburzeń doświadczania Ja, brak omamów i urojeń. Ostrym objawom suicydalnym Pani W. wiarygodnie zaprzecza. Brak danych o zagrożeniach zewnętrznych i uzależnieniach od alkoholu i innych substancji.
Klinicznie istotne wyniki uzyskała w BSI - Brief Symptom Inventory; podwyższone były skale Natręctw, Niepewności w kontaktach społecznych, Depresji, Fobii, Paranoicznym myśleniu i Psychotyzmie. Globalny Indeks Nasilenia Wskaźników w BSI wynosił 74 (wartości t). Wskazuje to na istotnie ponadprzeciętne obciążenie. W BDI uzyskała także wysokie wyniki (suma 32 pkt). W badaniu SPAI wynik wynosił 75,25 - obszar ponadprzeciętny.
c) Czynniki obciążające: Kontrolujące i dominujące zachowanie ojczyma i brak ciepłych więzi w rodzinie, i wsparcia ze strony matki w okresie dzieciństwa mogły być dla niej obciążające.
4. Wątpliwości diagnostyczne (TAK lub NIE + uzasadnienia, brakujące dane testowe)
5. Opis czynników wyzwalających, predyspozycyjnych i utrzymujacych
6. Cele terapii
7. Plan terapii (uzasadnienie) i literatura