[miejscowość], [data]

Wydział Gospodarki Przestrzennej

Architektury i Budownictwa

WNIOSEK
o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć [.................................] [.................................] [.................................]
Miejscowość [.................................]		Kod pocztowy [.........]
Ulica [.................................]		Nr domu [.........]	Nr lokalu [.........]

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2003 r. Nr 80, poz. 717 z późn. zm.).

wnoszę o wydanie wypisu/wyrysu^∗
z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

B	DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI
Miejscowość [.................................]			Ulica [.........]		Nr [.........]
Nr działki [.........]		Arkusz mapy [.........]		Obręb [.........]

w celu:

• przedłożenia w biurze notarialnym, Sądzie, Urzędzie Miejskim, Urzędzie Skarbowym∗∗,

• innym [...........................].

...........................

(podpis wnioskodawcy)

Pouczenie:

Do wniosku należy dołączyć 2 egz. map geodezyjnych w skali 1:1000.

Opłata skarbowa:

Wydanie wypisu - do 5 stron: 30 zł, powyżej 5 stron: 50 zł.

Wydanie wyrysu - za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4: 20 zł, nie więcej niż 200 zł.

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635) opłaty nie pobiera się w sprawach związanych z budownictwem mieszkaniowym, nauką, szkolnictwem i oświatą pozaszkolną oraz zdrowiem.

Sposób dokonania opłaty

Zgodnie z art. 6, art. 8 ust. 1 ustawy, opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty, czyli z chwilą złożenia wniosku. Dokonuje się tego w kasie Urzędu Miejskiego, pok. 123 (godz. pon. 7.00-17.00, wt.-pt. 7.00-14.00, przerwa 9.30-9.45) bądź bezgotówkowo na rachunek bankowy Gminy Świętochłowice (nr rach. 07 1050 1373 1000 0022 8135 7471).

^∗ Niepotrzebne skreślić.

^∗∗ Właściwe podkreślić.

WNIOSEK o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 2/2

---