PERIO-2008, by BiAnKa

Wzajemne powiązania między poszczególnymi etapami leczenia

Badanie - diagnoza

Przestawienie planu leczenia

FAZA WSTĘPNA

Ponowna ocena

Tymczasowe uzupełnienia

FAZA KOREKCYJNA Ostateczne uzupełnienia leczenie ortodont.

Ponowna ocena

FAZA PODTRZYMUJĄCA

Definicje

Przez pojęcie skaling (zeskrobanie, zdrapanie), należy rozumieć wg definicji Amerykan Academy od Periodontology - działania z użyciem narzędzi w celu usunięcia płytki, kamienia nazębnego i innych zabarwionych osadów z powierzchni koron i korzeni

Ochrona

- 2 minutowe płukanie jamy ustnej 0,1-0,2% CHX

- ochrona nosa i ust operatora, okulary

- sprawne urządzenie odsysające

Scaling + polishing

1 - 2 razy w roku osoby zdrowe

3 - 6 razy osoby z zapaleniami przyzębia

Po skalingu - powierzchnia musi lśnić i odbijać światło

Leżący pacjent - skaling + polishing

- zęby górne - pozycja 8:30 - 9:00 z odchyleniem głowy do tyłu
- zęby dolne - pozycja 8:30 - 9:00, 11:30-12:00 od tyłu

Oryginalny protokół metody FMD przedstawionej przez Quirynen'a

Skaling i root-planing całego uzębienia (całe uzębienie na 2 wizytach w okresie 24 godzin np. 2 kolejne dni) w miejscowym znieczuleniu.

Szczotkowanie powierzchni języka przez 1 minutę 1% żelem CHXD.

Płukanie jamy ustnej dwukrotnie w ciągu dnia 0,2% roztworem CHXD przez 1 minutę (w ciągu ostatnich 10s pacjent powinien tak płukać jamę ustną, aby preparat swym działaniem objął migdałki).

Poddziąsłowa irygacja wszystkich kieszonek trzykrotnie przez 10 minut 1% żelem CHXD po każdym z obu skalingów i root-planingu, powtórzone w dniu 8 z użyciem strzykawek objętości 6 i 8 mm.

Płukanie jamy ustnej w domu 1-ml 0,2% roztworu CHXD dwukrotnie w ciągu dnia przez 1 minutę, przez kolejne 2 tygodnie.

Instruktaż higieny jamy ustnej obejmujący szczotkowanie zębów, oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych za pomocą szczoteczek międzyzębowych lub innych metod oraz szczotkowanie powierzchni języka.

Narzędzia i materiały do profesjonalnego oczyszczania koron, szyjek i korzeni

Narzędzia ręczne	Ultradźwiękowe	Mechaniczne
- skalery (sierpy,zrywacze) - pilniczki (Hirschfelda) -kirety uniwersalne (Columbia) - kirety specjalne (Gracey) - paski ścierne - narzędzia do bi- i trifurkacji	Skalery naddziąsłowe Kirety poddziąsłowe: -stalowe -diamentowe -węglowe Płyny	- kątnica wolnoobrotowa - kątnica profilaktyczna - szczoteczki talerzowate i stożkowate - gładziki silikonowe i gumowe (kielichowate i stożkowate) - kamyczki diamentowe - kątnica Profin (pilniczki diamentowe i wolframowe) (gładziki plastykowe i drewniane) - aparaty do piaskowania (Air Flow, Prophy Jet) (proszek dwuwęglan sodu) - pasty do profesjonalnego oczyszczania i polerowania koron i szyjek zębów

PERIO SKALING ULTRA

- kirety „After Five” Gracey i Langer - część nośna wydłużona jest o 3 mm

„ Mini Five” - wydłużona część nośna i o 50% skrócona i cieńsza część robocza przeznaczona do opracowywania wyższych powierzchni korzeni zębów przednich i w wąskich kieszonkach

Korzystne działanie końcówek ultradźwiękowych na przyzębie
- MECHANICZNE

WIBRACJA:

- liniowa-piezoelektryczne

- elipsoidalna - magnetostrykcyjne

- orbitalna - dźwiękowe

EFEKT KAWITACJI I ACCOUSTIC STREAMING

DZIAŁANIE ANTYSEPTYCZNE (wzmocnienie efektu ultradźwięków)

EFEKT WYPŁUKUJĄCY spray'a

zalecenia przy stosowaniu skalingu ultradźwiękowego

1. wybarwienie płytki w celu jej ujawnienia

2. końcówki grube tylko do skalingu naddziąsłowego

3. końcówki cienkie poddziąsłowo z jak najniższym a skutecznym napięciem prądu w celu oszczędzania cementu (2,5W, zmniejszenie do 0,4-0,6W)

4. ultradźwięki piezoelektryczne mają podczas wibracji ruchy liniowe, inne mają elipsowate lub orbitalne

• ruchy lekkie, bez nacisku na tkanki zęba (wyższość ultradźwięków nad narzędziami ręcznymi)

• gładzenie i polerowanie korzeni *końcówka diamentowa lub Gracey) w celu uzyskania powierzchni cementu gładkiej, twardej i czystej

• zabezpieczenie przed szybkim osiedlaniem się bakterii

• detoksyfikacja cementu (przyczep nie jest możliwy na cemencie nasyconym toksynami - LPS), warstwa mazista nie przeszkadza

Korzyści ultradźwiękowego skalingu nad- i poddziąsłowego (szczególnie nowymi końcówkami)

• bardziej skuteczne działanie (wibracje, kawitacja, accoustic streaming)

• lepsze oczyszczanie trudno dostępnych miejsc: głębokie kieszonki, furkacje korzeni, przestrzenie międzyzębowe)

• eliminacja bakterii, złogów kamienia i endotoksyn z zachowaniem cementu i zębiny

• możliwość gładzenia i polerowania korzeni (surfacing)

• działanie wypłukujące i dezynfekujące

• zabieg łatwiejszy dla operatora (dostęp, aktywacja, widoczność)

• zabieg przyjemniejszy dla pacjenta (mniej traumatyzujący, dobrze znoszony)

• oszczędność czasu (20-50% krótszy)

Końcówka Twiny (uniwersalna)

• kształt dwuwklęsły wzmacnia efekt kawitacji (accoustic streaming - poszerzony efekt) - natychmiastowe rozrywanie bakterii

• detoksyfikacja cementu bez uszkodzeń tkanek zęba

• gładzenie powierzchni korzenia (tępa końcówka)

• oczyszczanie rowka (kieszonki) dziąsłowego i ściany dziąsłowej (druga strona)

W efekcie:

- skuteczne i bezpieczne działanie
- oczyszczanie kieszonki 2 razy szybciej niż konwencjonalna końcówka ultradźwiękowa i 3 razy szybciej niż ręczna kireta

Zalety nowych końcówek ultradźwiękowych (periofine, periohard, periosoft)

- maja kształt końcówek ręcznych kiret Gracey 13/14

- są mniejsze niż końcówki ręcznych kiret (lepszy dostęp)

- nie wymagają aktywacji (przesuwania)

- są zbudowane z materiałów dostosowanych do potrzeb

Końcówki Periosoft w fazie utrzymującej leczenia

FAZA UTRZYMUJĄCA - leczenie aktywne, kontynuacja leczenia korekcyjnego

• ustalone terminy wizyt

• badanie, zabiegi (skaling, surfacing)

• psychoterapia

PH1, PH2L, PH2R - utrzymanie implantów w dobrym stanie, leczenie mucositis i periimplantitis

PA1, PA2L, PA2R - utrzymanie uzębienia i przyzębia w dobrym stanie
PB1, PB2L, PB2R - -||-

Końcówki ultradźwiękowe -EMS

• typ A - w obrębie korony zęba

• typ P - kieszonki przyzębne do 4 mm

• typ PS - powierzchnie medialne i dystalne do 10 mm

• PL1-2 - przestrzenie międzykorzeniowe

• PL 4-5 - oczyszczanie sklepienia furkacji

• PL 3 - powierzchnie aproksymalne do 10 mm

• HPL 3 - nasyp 30 PL1-2 - przestrzenie międzykorzeniowe

• PL 4-5 - oczyszczanie sklepienia furkacji

• PL 3 - powierzchnie aproksymalne do 10 mm

• HPL 3 - nasyp 30 μm - do polerowania

• HPL 3 - nasyp 70 μm - do polerowania

Przeciwwskazania do skalingu ultradźwiękowego

• choroby zakaźne

• zaburzenia (defekty) odporności

• choroby dróg oddechowych, włączając przeziębienie

• problemy z połykaniem

• obecność w jamie ustnej wypełnień zębowych z porcelany, złota i kompozytu

• implanty zębowe (konwencjonalne końcówki metalowe)

• młodzi pacjenci (zęby mleczne i świeżo wyrznięte zęby stałe)

• pacjenci z nieosłoniętymi rozrusznikami serca (sprzed połowy lat 80-tych): dotyczy aparatów ultradźwiękowych magnetostrykcyjnych i dźwiękowych

• ciąża?

Ocena ruchomości zęba wg Millera

1. nieco silniejsza niż fizjologiczna

2. do 1mm w którymkolwiek kierunku

3. większa niż 1 mm w którymkolwiek kierunku

Ocena ruchomości wg W.B.Halla

0 - znikoma lub brak

1 - <1mm w łuku zębowym

2 - 1-2 mm w łuku zębowym

3 - >2mm w łuku zębowym i/lub pionowym

PT

O	-08 do +09
I	10 - 19
II	20 - 29
III	30 - 50

płytka a wypełniania

a) bez wypełnień stycznych i kamienia nazębnego - norma

b) szczelne wypełnienie styczne - 4 razy więcej płytki nazębnej niż w przypadku a
c) nawisające wypełnienia styczne - 50 razy więcej płytki niż w przypadku b

Badanie kieszonek

a) od strony przedsionkowej 3 punkty i od strony jamy ustnej 1 punkt na środku
b) od strony przedsionkowej 3 i od jamy ustnej też 3

Reakcje podczas testu odciągania

- blednięcie dziąsła

- ruchomość dziąsła

- odrywanie dziąsła

Płytka?

1. obserwowanie dotychczasowego sposobu oczyszczania zębów winno być podstawą do poprawy lub zmiany nawyków pacjenta

2. należy ocenić nawet małe osiągnięcia w zakresie poprawy higieny jamy ustnej

3. pojedyncze instruktaże bez długofalowej strategii powiązanej z regularną kontrolą nie mogą spowodować zmian nawyków higieny jamy ustnej

Pacjent zapamiętuje tylko 6% informacji przekazywanej ustnie, instruktaż praktyczny zwiększa ilość do 86%. Powtarzanie tych samych informacji podczas kolejnych wizyt jest nużące dla lekarza ale kliniczne rezultaty są bardzo dobre.

?

- stan dziąsła

- anatomia ustawienia zębów

- stan zdrowia jamy ustnej

- motywacji i zręczności pacjenta

Metody szczoteczkowania w zalezności od ruchów:

- pozioma

- pionowa (LEONARDA)

- roll (wymiatająca)

- wibrujące (charters, stillman, bass)

- okrężna (fones)

- fizjologiczna (smith)

- szorująca

Szczoteczki

• mała cz.pracująca (głowica)

• płaskie pole powierzchni pracy

• miękkie do średnio twardego, zaokrąglone włosie z tworzywa sztucznego

Szczoteczki pęczkowe

2-3 rzędy na szerokość 5-6 na długość

Szczoteczki wielopęczkowe

3-4 rzędy na szerokość

10-12 na długość

Stopnie twardości szczoteczki:

• twarde 0,25-0,30 mm

• średnio twarde 0,20-0,25

• miękkie 0,15-0,18

• ultra miękkie 0,07 mm

Szczotki dla dorosłych: długość plastykowego uchwytu:
150-170 mm Szczotki dla dzieci: 110-137

Czynniki ułatwiające akumulację płytki bakteryjnej

- zarys konturów powierzchni zębowych

- wad zębowe (stłoczenia)

- chropowatość szkliwa i cementu korzeniowego

- ubytki próchnicowe

- uzupełnienia protetyczne

- błędne odtwarzanie kształtów anatomicznych zębów i
powierzchni stycznych

Miejsca trudne do oczyszczenia:

- powierzchnie styczne i przestrzenie m-zębowe

- przestrzenie m-zębowe zębów szynowanych lub

ligaturowanych

- przestrzenie pod przęsłami mostów

- okolica aparatów ortodontycznych

- okolice wszczepów zębowych

- funkcje korzeni (Bi, tri-furkacje)

- głębokie kieszonki dziąsłowe

- międzyzębowe kratery

- bruzdy i zagłębienia na powierzchniach żujących zębów

bocznych

Przybory do oczyszczania tych miejsc:

• nitka dentystyczna (woskowana, niewoskowana, taśma)

• wykałaczki

• szczoteczki jedno pęczkowe i interproksymalne

• szczoteczki do protez

• stymulatory m-dziąsłowe

• irygatory

MIRA-2-TON preparat do wykrywania płytki

- w postaci drażetek do żucia i płynu

- wskazuje stary i nowy osad nazębny

- stary nalot wybarwia na kolor ciemnoniebieski, świeży na
liliowoczerwony

- łatwy do usunięcia podczas szczotkowania zębów
bez erytrozyny zawiera tylko naturalne barwniki

- przyjemny, miętowy zapach

- doskonała motywacja do prawidłowej higieny

- może być stosowany w gabinecie/ w domu

Zjawisko agregacji bakterii

- adhezja

- agregacja (m-gatunkowa, 1gatunkowa): lektyny, dextran,
fimbrie. glikokaliks

3 fazy rozwoju płytki nazębnej

1 faza: 1-2 dni (przewaga Gram+ ziarniaków i pałeczek)

2 faza: pojawienie się gram- ziarniaków, pałeczek i nitkowatych i wrzecionowatych (kolby qqrydzy!)

3 faza: dojrzewanie (ok. 0,5mm- ok.300 warstw bakterii i krętków - ruchliwe); po 7 dniach 100-300 mln drobnoustrojów w 1g masy płytki

Osiedlanie się na powierzchni korzenia i w kieszonce:
A.A, P.gingivalis, P.intermedia, T.Vincenti

T.denticola, T.socransky

Płytka nazebna

- nieswoista (równanie Brandzaega)

- swoista

a) gingivitis ulcerosa (krętki, wrzecionowce, P.intermedia, Selenomonas)

b) periodontitis juvenilis localisata (A.A., E.corrodens, Capnocytophaga ochracea)
- oportunistyczna - flora normalna zmieniona warunkami

a) miejscowymi: nawisające wypełnienia (P.ging., P.intermedia), rozwój krętków
b) ogólnymi: zmiany odżywiania, kserostomia, zaburzenia odporności, choroby przemiany materii, krwi, dyshormon.

Plankton - bakterie żyjące pojedynczo w płynnym środowisku

BIOFILM - tworzy go przyczepiona płytka bakteryjna złożona z kolonii bakteryjnych w obrębie których utworzony jest prymitywny system krążenia (kanały puste i wodne) o właściwościach:
- metabolicznej kooperacji

- prymitywny system komunikacji z wymianą inf. genet.
- odporność na działanie fagocytów, niezależnie od obecności specyficznych p/ciał i komplementu

- odporność na antybiotyki dzięki macierzy

- patogenność zorganizowanych bakterii mogących wzrastać w biofilnie

Bakterie

Umiarkowane: S.intermedius, P.micros, F.nucleatum, E.corrodens, Eubacterium sp;

Silne: P.intermedia, C.rectus, E.nodatum, Treponema sp

Bardzo silne: A.Actinomycetemcomitans, P.gingivalis, B.forsythus

Odporność gospodarza

Naturalna: nieswoista z odporności wrodzonej: błona śluzowa, ślina (lizozym, transferyna, laktoferyna), interferony αβγ (MAF), komórki NK, białka ostrej fazy (ceruloplazmina, skł.dopełniacza, ok 30 białek (C3,C4), enzymy białkowe (chymotrypsyna, fibrynogen), białko C-reaktywne, wrażliwość (niewrażliwość) genetyczna

Nabyta- zdolność rozpoznawania antygenu, swoistość reakcji, pamięć immunologiczna (odczyny humoralne, komórkowe i tolerancja immunologiczna)

Fagocytoza

1. adherencja (kom.śródbł.n.włosowatych) - diapedeza
2. migracja samoistna i zgodna z chemotaksją
3. pochłanianie cząstek opsonizowanych lub nie, fagocytoza

4. trawienie wewnątrzkomórkowe i degradacja materiału

5. sekrecja enzymów lizosomalnych - degranulacja

6. wybuch tlenowy - uwalnianie prod.silnie BB

Produkty płytki

Enzymy: kolagenoza, hi…….aza, proteza, fosfataza, fosfolipaza, epi……..

Produkty metaboliczne: kwasy tłuszczowe - masłowy, propionowy, amoniak, indol, skatol, siarkowodór

Czynnik chemotaktyczny (peptyd) - nFMLP - nformylo-metionylo-leucylo-fenyloalanina

Lipopolisacharyd - LPS

Leukotoksyna (A.A.)

Leczenie chorób przyzębia nie jest skuteczne, jeśli przy czynnej współpracy z pacjentem nie osiągnie się optymalnych warunków higieny. Celem lekarza jest uczynienie procesu pielęgnacji jamy ustnej Świadomym, długotrwałym I kształtowanym aktywnie przez pacjenta.

Zadania leczącego: poinformowanie pacjenta o jego chorobie, zmobilizowanie do współpracy, demonstracja odpowiedniego sposobu oczyszczania jamy ustnej.

Zadania pacjenta: maxymalne poprawienie higieny,

---