Czy pacjent z otępieniem może bezpiecznie prowadzić samochód? Omówienie aktualnych wytycznych American Academy of Neurology
Omówienie artykułu Practice Parameter update: Evaluation and management of driving risk in dementia. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
D.J. Iverson, G.S. Gronseth, M.A. Reger, S. Classen, R.M. Dubinsky, M. Rizzo
Neurology 2010; 74: 1316-1324
Data utworzenia: 06.12.2010
Ostatnia modyfikacja: 06.12.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Neurologia 2010/05
Opracował dr med. Marek Bodzioch
Wprowadzenie
Otępienie jest istotnym czynnikiem ryzyka wypadków drogowych, a zakaz prowadzenia samochodu przez osobę z umiarkowanym lub zaawansowanym otępieniem nie budzi wątpliwości. Przedmiotem sporów pozostaje jednak, kiedy i na jakiej podstawie można orzec, że ryzyko dalszego prowadzenia pojazdów przez chorego w początkowym okresie otępienia stało się niedopuszczalnie duże. Wyniki niektórych badań wskazują, że chorzy na chorobę Alzheimera nie powodują częściej wypadków drogowych niż osoby w tym samym wieku bez otępienia, chociaż obserwacja ta może odzwierciedlać zarówno coraz rzadsze prowadzenie samochodu przez pacjenta z otępieniem, jak i zwiększające się wraz z wiekiem ryzyko wypadków w grupie kontrolnej.[1] Niemniej jednak rejestry wypadków drogowych pokazują, że znacznie większe ryzyko dotyczy np. kierowców w wieku 16-20 lat[2] czyli grupy osób skrajnie odmiennej pod względem wieku i sprawności psychoruchowej. Rozważając ograniczenia dla kierowców z otępieniem, należy również wziąć pod uwagę, że przedwczesny i nieuzasadniony zakaz prowadzenia samochodu może znacząco pogorszyć codzienne funkcjonowanie i jakość życia osoby w początkowym okresie otępienia, utrudniając np. samodzielne zakupy lub dostęp do lekarza.
Doceniając wagę tego zagadnienia, American Academy of Neurology (AAN) opracowała w 2000 roku praktyczne wytyczne dotyczące oceny ryzyka prowadzenia pojazdów mechanicznych przez chorych na chorobę Alzheimera.[3] Na podstawie dostępnych wówczas wiarygodnych danych naukowych dotyczących ryzyka wypadków drogowych i innych wskaźników bezpieczeństwa kierowania samochodem autorzy wytycznych stwierdzili, że zdecydowanym przeciwwskazaniem do prowadzenia pojazdów mechanicznych było osiągnięcie przez chorego z otępieniem poziomu 1 w skali Clinical Dementia Rating (CDR; patrz s. 25). Osoby z mniejszymi zaburzeniami poznawczymi, odpowiadającymi wynikowi 0,5 w skali CDR, również ponosiły zwiększone ryzyko niebezpiecznych zdarzeń drogowych w porównaniu z kierowcami w starszym wieku bez otępienia, ale nie przekraczało ono ryzyka tolerowanego w innych grupach kierowców (np. młodzieży lub osób kierujących po spożyciu niewielkich, dopuszczalnych ilości alkoholu). Eksperci AAN dopuszczali zatem prowadzenie pojazdów mechanicznych przez te osoby, ale ze względu na duże prawdopodobieństwo progresji zaburzeń czynności poznawczych zalecali okresową (co 6 miesięcy) ocenę zdolności prowadzenia samochodu.
W ciągu ostatnich 10 lat uzyskano liczne nowe dane dotyczące bezpieczeństwa prowadzenia samochodu przez chorych na chorobę Alzheimera lub inne postacie otępienia. Wykazano m.in., że nawet trzy czwarte pacjentów z otępieniem, którzy osiągnęli poziom 1 w skali CDR, wciąż jest w stanie zdać standardowe testy bezpiecznego prowadzenia samochodu w ruchu drogowym,[4] tym samym wytyczne AAN z 2000 roku mogą być w odniesieniu do dużej grupy chorych z otępieniem zbyt restrykcyjne.
Aktualne wytyczne
W kwietniu 2010 roku AAN przedstawiła uaktualnioną wersję wytycznych dotyczących bezpieczeństwa prowadzenia samochodu przez pacjentów z otępieniem, uwzględniającą nowe dane z badań, których wyniki opublikowano do grudnia 2006 roku.[5] W analizie uwzględniono łącznie ponad 500 artykułów. Wiarygodność i jakość metodologii każdego badania oceniono za pomocą czterostopniowej skali, według której klasa I oznacza największą wiarygodność (badania z randomizacją spełniające rygorystyczne kryteria metodologiczne), a klasa IV - najmniejszą (stanowiska ekspertów, opisy przypadków). W zależności od stopnia wiarygodności dostępnych danych określono siłę sformułowanych na ich podstawie zaleceń, stosując cztery kategorie, z których największą siłę oznacza kategoria A. Kategorie B i C oznaczają zalecenia o mniejszej sile, których podstawą były odpowiednio mniej wiarygodne dane. Kategorię U stosuje się zaś w sytuacji, kiedy nie można sformułować zaleceń ze względu na brak dostatecznie wiarygodnych danych.
Pytania kliniczne
Autorzy aktualnej wersji wytycznych określili swoiste pytania, kluczowe dla praktyki klinicznej, na które starali się uzyskać wiarygodne odpowiedzi wśród analizowanych danych naukowych.
Czy ogólne wskaźniki nasilenia otępienia mogą służyć jako czynniki predykcyjne pogarszającej się zdolności do prowadzenia samochodu?
Dwa badania klasy I i dwa klasy II wykazały, że skala CDR jest przydatna w ustalaniu, którzy pacjenci z otępieniem mogą stanowić jako kierowcy zagrożenie dla bezpieczeństwa ruchu drogowego. Jedno badanie klasy II pokazało, że na takie zagrożenie może również wskazywać wynik =<24 punkty w Krótkiej Skali Oceny Stanu Umysłowego (Mini-Mental State Examination - MMSE), ale pozostałe dane nie potwierdziły jednoznacznie przydatności tej skali w ocenie bezpieczeństwa dla ruchu drogowego. Na tej podstawie zalecono stosowanie w ocenie ryzyka prowadzenia samochodu przez pacjenta z otępieniem skali CDR (siła zalecenia A), wskazując, że przydatnym czynnikiem predykcyjnym zagrożenia dla ruchu drogowego może być także wynik =<24 punkty w skali MMSE (siła zalecenia C).
Czy pacjenci z otępieniem lub ich opiekunowie potrafią prawidłowo ocenić zwiększone ryzyko związane z prowadzeniem samochodu?
W trzech badaniach klasy I pacjenci z otępieniem znacząco przeceniali własną zdolność do prowadzenia samochodu w stosunku do wyników obiektywnych testów drogowych. Autorzy wytycznych sformułowali zatem jednoznaczne zalecenie, że w ocenie zdolności do prowadzenia samochodu przez pacjenta z otępieniem nie można uwzględniać jego subiektywnej opinii na ten temat (siła zalecenia A).
Wyniki jednego badania klasy I wskazują jednak, że prawdopodobnie przydatna w ustalaniu zagrożenia dla ruchu drogowego jest ocena opiekuna, który określa pacjenta jako kierowcę jeżdżącego niebezpiecznie lub na granicy bezpieczeństwa (siła zalecenia B).
Jakie informacje z wywiadu dotyczącego bezpieczeństwa kierowania samochodem wskazują na zmniejszoną zdolność do prowadzenia pojazdów?
Zgodnie z wynikami jednego badania klasy II i pięciu badań klasy III spowodowanie wypadku w ostatnich 1-5 latach lub otrzymanie mandatu w ciągu poprzednich 2-3 lat może świadczyć o zmniejszonej zdolności do prowadzenia samochodu przez pacjenta, a stwierdzenie takich informacji w wywiadzie może być przydatne w ocenie zagrożenia dla ruchu drogowego (siła zalecenia C).
Wyniki trzech badań klasy III wskazują, że wypadek samochodowy w wywiadzie może mieć większą wartość predykcyjną w ocenie ryzyka kolejnych wypadów niż stwierdzenie łagodnego otępienia.
Badania klasy II i III, obejmujące mieszane populacje osób w starszym wieku i pacjentów z otępieniem, pokazały związek gorszych wyników obiektywnych testów drogowych ze zmniejszaniem się liczby przejeżdżanych kilometrów oraz unikaniem prowadzenia samochodu w trudnych warunkach (np. w czasie deszczu, w nocy lub przy dużym natężeniu ruchu). Na podstawie tych danych autorzy wytycznych uznali, że informacje z wywiadu wskazujące na ograniczenie liczby przejeżdżanych kilometrów lub unikanie kierowania samochodem w trudnych warunkach mogą być przydatne w ocenie zdolności do prowadzenia pojazdów przez pacjenta z otępieniem (siła zalecenia C). Jeżeli jednak pacjent nie przyznaje się do unikania jazdy w trudnych warunkach, nie musi to oznaczać, że jest zdolny do bezpiecznego kierowania samochodem (siła zalecenia C). W jednym badaniu klasy II pacjenci z łagodnym lub umiarkowanym otępieniem wykazujący zwiększoną pobudliwość i agresywne zachowania częściej odmawiali zaprzestania kierowania samochodem.
W innym badaniu, spełniającym kryteria klasy III, kierowcy (niezależnie od wieku), którzy świadomie łamali przepisy ruchu drogowego, częściej uczestniczyli w późniejszym okresie w wypadkach. Autorzy wytycznych uznali zatem, że skłonność do agresji oraz impulsywny charakter mogą wskazywać na zwiększone zagrożenie dla ruchu drogowego (siła zalecenia C).
Inne pytania
Autorzy wytycznych próbowali również ustalić, czy swoiste testy neuropsychologiczne mogą mieć dodatkowe znaczenie predykcyjne w ocenie zdolności do prowadzenia samochodu przez pacjenta z otępieniem oraz czy dostępne są interwencje, które skutecznie zmniejszają ryzyko, jakie dla bezpieczeństwa ruchu drogowego może stanowić kierowca z zaburzeniami czynności poznawczych. Oba pytania pozostały bez jednoznacznej odpowiedzi ze względu na brak wystarczająco wiarygodnych danych naukowych. Autorzy stwierdzili, że całościowe badanie neuropsychologiczne, obejmujące ocenę poszczególnych czynności poznawczych, takich jak pamięć, orientacja przestrzenna lub funkcje wykonawcze, może pomóc w dokładniejszym określeniu stopnia otępienia, nie można jednak obecnie potwierdzić ani wykluczyć, iż ma ona znaczenie dla ustalenia zdolności do prowadzenia samochodu przez pacjenta. Nie znaleziono również przekonujących danych, potwierdzających lub wykluczających takie interwencje, jak ograniczenia w wydawaniu prawa jazdy, dodatkowe szkolenie i inne.
Praktyczne wnioski
W podsumowaniu autorzy wytycznych stwierdzili, że pacjenci z niewielkim otępieniem (poziom 1 w skali CDR) stanowią jako grupa kierowców znamiennie większe niż przeciętne zagrożenie dla bezpieczeństwa ruchu drogowego i dlatego należy zdecydowanie ich namawiać do zaprzestania prowadzenia samochodu. Niemniej jednak niektóre z tych osób mogą nadal jeździć bezpiecznie, a przedwczesne zaprzestanie kierowania samochodem może się wiązać z pogorszeniem jakości życia tych pacjentów oraz utrudnieniami dla ich bliskich. Wskazana jest zatem indywidualna ocena ryzyka, uwzględniająca dostępne obecnie wiarygodne dane naukowe.
Autorzy wytycznych zachęcają do korzystania z opracowanego przez nich algorytmu, w którym ryzyko związane z prowadzeniem samochodu przedstawione jest jako continuum - od wartości niewiele większych od ryzyka ogólnego (populacyjnego) w przypadku osób bez czynników ryzyka z wynikiem 0,5 w skali CDR do pacjentów obarczonych dużym ryzykiem, uzasadniającym natychmiastowe i bezwzględne zaprzestanie kierowania samochodem (poziom 2 w skali CDR, poziom 1 w skali CDR i liczne czynniki ryzyka lub poziom 0,5 w skali CDR i bardzo liczne czynniki ryzyka). Pośrednie miejsce w tym continuum ryzyka zajmują pacjenci z wynikiem 0,5 lub 1 w skali CDR bez czynników ryzyka lub wykazujących tylko niektóre z nich. Zgodnie z przedstawionymi wyżej zaleceniami do tych czynników ryzyka zaliczono: informacje od opiekuna, wskazujące, że pacjent jeździ niebezpiecznie lub na granicy bezpieczeństwa (siła zalecenia B) oraz mandaty i zawinione wypadki w ostatnich 3 latach, ograniczenie przejeżdżanych kilometrów (<100 km/tydzień), unikanie jazdy w trudnych warunkach (w deszczu, w nocy, przy dużym natężeniu ruchu drogowego), impulsywność i skłonność do agresji oraz wynik =<24 punkty w skali MMSE (siła zaleceń C). Autorzy wytycznych wskazują na konieczność uwzględnienie w całościowej ocenie dodatkowych czynników, które nie dotyczą bezpośrednio otępienia i nie były analizowane w tych wytycznych, ale mogą mieć duży wpływ na zdolność kierowania samochodem, takich jak przyjmowane leki, alkohol, pogorszenie wzroku, zmniejszenie sprawności ruchowej lub zaburzenia snu.
Autorzy wytycznych opracowali również kwestionariusze, które mogą być pomocne w jakościowej ocenie zdolności do prowadzenia samochodu przez osobę w starszym wieku lub pacjenta z otępieniem. Kwestionariusze przeznaczone dla pacjenta i jego opiekuna zawierają podobne pytania:
- ile razy w ostatnich trzech latach pacjent otrzymał mandat lub był zatrzymywany na drodze przez policję z powodu przekroczenia przepisów ruchu drogowego, w ilu wypadkach w tym czasie uczestniczył i ile z nich sam spowodował?
- czy pacjent lub jego opiekun są pewni, że pacjent potrafi nadal bezpiecznie prowadzić samochód?
- czy inne osoby nie wyrażają zaniepokojenia, że pacjent może spowodować wypadek?
- czy pacjent nie kieruje samochodem rzadziej niż dawniej?
- czy nie unika prowadzenia samochodu w trudnych warunkach (w deszczu, w nocy, przy dużym natężeniu ruchu drogowego)?
- czy pacjent przekracza dopuszczalną prędkość lub przejeżdża na czerwonym świetle, kiedy sądzi, że nie zostanie złapany?
- czy zdarza mu się prowadzić samochód po spożyciu alkoholu?
- czy denerwując się na innych kierowców, używa klaksonu, wykonuje nieprzyjazne gesty lub próbuje zbliżyć się do nich samochodem na bardzo małą odległość?
Jeżeli lekarz stwierdzi ograniczenie zdolności do kierowania samochodem, wiążące się ze zwiększonym zagrożeniem dla ruchu drogowego, zgodnie z przedstawionymi zaleceniami, powinien zdecydowanie zachęcać pacjenta do dobrowolnego zaprzestania kierowania samochodem, omawiając jednocześnie z opiekunami możliwe sposoby alternatywnego transportu. W uzasadnionych przypadkach może wystąpić z wnioskiem do odpowiedniej instytucji o formalną ocenę zdolności chorego do prowadzenia samochodu lub powiadomić odpowiednie władze o zagrożeniach związanych z chorobą pacjenta, zależnie od rozwiązań prawnych przyjętych w poszczególnych stanach USA. Zagadnienia medyczno-prawne odnoszące się do tego problemu w Polsce omówiono w komentarzu.
Piśmiennictwo
1. Trobe J.D., Waller P.F., Cook-Flannagan C.A. i wsp.: Crashes and violations among drivers with Alzheimer disease. Arch. Neurol. 1996; 53: 411-416.
2. National Highway Traffic Safety Administration. Fatal crashes involving young drivers. Ann. Emerg. Med. 2010; 56: 184-185.
3. Dubinsky R.M., Stein A.C., Lyons K.: Practice parameter: risk of driving and Alzheimer's disease (an evidence-based review). Neurology 2000; 54: 2205-2211.
4. Brown L.B., Ott B.R., Papandonatos G.D. i wsp.: Prediction of on-road driving performance in patients with early Alzheimer's disease. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53: 94-98.
5. Iverson D.J., Gronseth G.S., Reger M.A. i wsp.: Quality Standards Subcomittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter update: evaluation and management of driving risk in dementia: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010; 74: 1316-1324.
Komentarz
dr med. Joanna Siuda, prof. dr hab. med. Grzegorz Opala
Klinika Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Prowadzenie samochodu wymaga koncentracji, refleksu, koordynacji wzrokowo-ruchowej i orientacji przestrzennej oraz prawidłowego funkcjonowania narządów wzroku i słuchu. W starszym wieku następuje pogorszenie sprawności psychoruchowej, wydłużeniu ulegają procesy podejmowania decyzji i reagowania, szybciej występuje zmęczenie. Pomimo ograniczenia funkcji psychofizycznych kierowcy w starszym wieku dzięki dużemu doświadczeniu mogą utrzymać na odpowiednim poziomie zdolność prowadzenia samochodu, nie zawsze jednak dostateczna kompensacja jest możliwa. Nie ulega wątpliwości, że w miarę upływu lat kierowcy z różnych powodów mogą stać się niezdolni do prowadzenia samochodu.
Jedną z takich sytuacji jest wystąpienie otępienia, które bez względu na etiologię powoduje istotne zaburzenia prostych i złożonych codziennych aktywności, powodując stopniowo uzależnienie chorego od pomocy innych osób. Pogarsza się również zdolność do prowadzenia pojazdów, a w bardziej zaawansowanych stadiach choroby chory nie jest już w stanie bezpiecznie kierować samochodem. Niemniej jednak w łagodnym otępieniu wielu chorych nadal może w bezpieczny sposób prowadzić samochód. Powstaje zatem pytanie, czy i kiedy oraz za pomocą jakich narzędzi jesteśmy w stanie zidentyfikować tych chorych, którym należy zalecić zaprzestanie prowadzenia samochodu.
W komentowanym artykule na podstawie systematycznej analizy kilkuset badań wybranych spośród prawie 6000 artykułów omówiono przydatność różnych skal oceny nasilenia otępienia w wykrywaniu chorych, którzy mogliby stanowić zagrożenie dla ruchu drogowego. Ogólna skala oceny otępienia Clinical Dementia Rating Scale (CDR) skutecznie wykrywa chorych obarczonych dużym ryzykiem prowadzenia samochodu w zależności od nasilenia otępienia. Stosowanie skali CDR w tym celu uzyskało siłę zalecenia A. Mniej skuteczna w wykrywaniu takich chorych okazała się Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego (Mini Mental State Examination - MMSE) (siła zalecenia C). Za nieprzydatne w ocenie ryzyka prowadzenia samochodu u osób z otępieniem uznano wiele innych wymienionych w tekście artykułu testów psychologicznych. Autorzy wytycznych zalecają stosowanie usystematyzowanego wywiadu w postaci kwestionariusza, osobnego dla chorego i jego opiekuna, zawierającego m.in. pytania o wcześniejsze kolizje samochodowe, liczbę przejechanych ostatnio kilometrów lub zachowanie zdolności do prowadzenia samochodu w niesprzyjających warunkach pogodowych, np. nocą lub w deszczu. Należy jednak zwrócić uwagę, że ocena ryzyka na podstawie danych z wywiadu uzyskała jedynie siłę zalecenia C.
W sytuacji braku obiektywnych narzędzi lekarz staje przed poważnym wyzwaniem, próbując zidentyfikować wśród chorych z łagodnym otępieniem osoby, które prowadząc samochód, mogą stanowić zagrożenie dla ruchu drogowego. Decyzję o zaleceniu choremu zaprzestania prowadzenia samochodu należy podjąć na podstawie własnej wiedzy i doświadczenia lekarskiego, uwzględniając nasilenie objawów zespołu otępiennego oraz informacje uzyskane z wywiadu. Pod wpływem zalecenia lekarza część chorych i opiekunów samodzielnie decyduje się na rezygnację z prowadzenia samochodu. Problem pojawia się jednak w sytuacji, gdy mimo ewidentnych zaburzeń czynności poznawczych chory nie chce dobrowolnie zrezygnować z prowadzenia samochodu, powodując rzeczywiste zagrożenie dla ruchu drogowego.
Obecnie w Polsce nie ma podstawy prawnej, regulującej to zagadnienie. Lekarz nie ma obowiązku prawnego podejmowania działań, których celem byłoby ustalenie, czy pacjent z otępieniem ma prawo jazdy i czy jest w stanie nadal prowadzić samochód. Według obowiązującego w Polsce prawa (Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym, art. 122, ust. 1, pkt 4) ponowna ocena stanu zdrowia kierowcy następuje w przypadku otrzymania formalnego wniosku od organu kontroli ruchu drogowego (policji) lub na wniosek starosty/prezydenta miasta, czyli organu wydającego prawo jazdy. Jeżeli starosta/prezydent miasta uzyska wiarygodne informacje, że ze względu na stan zdrowia kierowca może być niezdolny do prowadzenia pojazdów, może wydać decyzję o skierowaniu go na badanie lekarskie. Informatorem może być w tym przypadku każda osoba - lekarz, członek rodziny, jak również osoba postronna. Wystąpienie z takim wnioskiem przez lekarza neurologa opiekującego się chorym z otępieniem stanowi wiarygodną przesłankę dla urzędu starosty/prezydenta, co nie wyklucza wątpliwości natury etyczno-prawnej: czy w ten sposób lekarz nie złamie tajemnicy lekarskiej i nie naruszy ustawy o ochronie danych osobowych? Niemniej jednak w rozumieniu dobrze pojętego ogólnego dobra społecznego lekarz powinien taki wniosek złożyć. Oczywiście ze względów etycznych celowe jest uruchomienie tej procedury po wcześniejszym poinformowaniu chorego i jego opiekuna, który powinien towarzyszyć choremu w czasie badań. Starosta/prezydent wydaje skierowanie na badanie do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy w terminie nieprzekraczającym 30 dni od daty otrzymania takiej informacji. Na badanie kierowca powinien zgłosić się w ciągu 30 dni od dnia otrzymania decyzji. Na podstawie wyników badania lekarz uprawniony do badania kierowców wydaje orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań lub występowanie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. Dopiero takie orzeczenie lekarskie stanowi dla starosty/prezydenta podstawę do wydania decyzji o cofnięciu prawa jazdy.
Doświadczenia innych krajów są różne. W Stanach Zjednoczonych istnieje obowiązek regularnego odnawiania prawa jazdy, a w razie wątpliwości lekarz, członkowie rodziny, a nawet znajomi mogą zgłosić odpowiednie informacje do wydziału ruchu drogowego, który skieruje kierowcę na odpowiednie badania. W niektórych stanach, np. w Kalifornii, lekarz ma prawny obowiązek powiadomienia wydziału komunikacji o istnieniu zagrożeń związanych z chorobą. Klasycznym przykładem jest rozpoznanie padaczki. W Hiszpanii, Włoszech, Finlandii i Danii wprowadzono obowiązek odnawiania prawa jazdy powyżej określonego wieku. W Niemczech i Austrii prawo jazdy wydaje się nadal bezterminowo, a kierowcy pozostawia się decyzję o ewentualnym zaprzestaniu prowadzenia pojazdu, zobowiązując go, by siadając za kierownicę, był "zdatny do jazdy" (fahrtauglich). Obecnie nie ma w Polsce nakazu okresowego odnawiania prawa jazdy, a większość uprawnień wydawanych jest bezterminowo. Organy odpowiedzialne za bezpieczeństwo drogowe nie sprawują zatem regularnej kontroli nad zdolnością kierowców do prowadzenia pojazdów. Biorąc pod uwagę postępujący proces starzenia się społeczeństwa, wydaje się konieczne wprowadzenie regulacji prawnych dotyczących zarówno odnawiania prawa jazdy, jak i problemu zgłaszania zagrożeń związanych z chorobą.
Podstawa prawna
1. Art. 92, 122, 129 i 140 ustawy z 20 czerwca 1997 roku - Prawo o ruchu drogowym (DzU nr 98, poz. 602 ze zm.)
2. Rozporządzenie ministra zdrowia z 7 stycznia 2004 roku w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (DzU nr 2, poz. 15).