Cukrzyca cukrzyca, śpiączki cukrzycowe- Diebetes mellitus.

Etiologia.
Głównymi typami cukrzycy są: cukrzyca typu I, cukrzyca typu II, cukrzyca występująca w ciąży, inne postaci.
Cukrzyca typu I, zwana insulinozależną lub cukrzycą młodzieńczą, jest chorobą autoimmunologiczną, czyli taką w której układ odpornościowy organizmu atakuje własne komórki, prowadząc do zaburzeń w ich funkcjonowaniu, lub wręcz do ich całkowitego zniszczenia. W przypadku cukrzycy uszkodzeniu ulegają komórki wyspowe trzustki produkujące insulinę. Wydzielają one w tej sytuacji zbyt mało hormonu, a czasami przestają zupełnie funkcjonować. Nie udało się jednoznacznie ustalić dlaczego tak się dzieje. Przypuszcza się, że zniszczenie komórek trzustki może być zapoczątkowane przez niektóre infekcje wirusowe. Brak insuliny uniemożliwia przetwarzanie wchłoniętej glukozy.
W cukrzycy typu II trzustka produkuje insulinę, lecz komórki różnych tkanek organizmu nie reagują na nią właściwie - mówi się, że są one insulinooporne. Insulina wprawdzie jest, ale nie może być spożytkowana przez komórki - glukoza, która może być użyteczna tylko przy współudziale insuliny, pozostaje we krwi.
Cukrzyca występująca w ciąży zwykle ustępuje po porodzie, lecz zwiększa ryzyko wystąpienia innej postaci choroby w okresie późniejszym (około 15% matek mających podwyższony poziom cukru w ciąży zachoruje na cukrzycę w ciągu 10-15 lat).
Inną postacią cukrzycy jest cukrzyca wtórna, która najczęściej pojawia się po chorobach powodujących zniszczenie (wycięcie) dużego fragmentu trzustki, a także w wyniku stosowania pewnych leków (np. glikokortykosteroidów).
Niezależnie od mechanizmu choroby, jej wynikiem jest wzrost stężenia glukozy we krwi. Jest to główny, lecz nie jedyny efekt zaburzeń hormonalnych u cukrzyków. Insulina ma szereg różnych działań w komórce i jej brak powoduje liczne zmiany metaboliczne. Cukier pojawia się także w moczu, gdyż jego stężenie jest zbyt duże, by nerki poradziły sobie z przefiltrowaniem krwi. Jeśli stężenie glukozy będzie rosło w sposób niekontrolowany, może dojść w końcu do powstania śpiączki cukrzycowej.
Występowanie:
Cukrzyca jest dosyć często spotykaną chorobą. Ocenia się, że choruje na nią od 2 do 5% społeczeństwa. Nieco częściej występuje u kobiet. Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu II zwiększa się z wiekiem. Ten typ choroby rozpoznawany jest najczęściej w wieku 40-60 lat. Zachorowania na choroby wirusowe w przeszłości, występowanie cukrzycy w rodzinie, otyłość (cukrzyca typu II), mała aktywność ruchowa (cukrzyca typu II), duża liczba ciąż (cukrzyca typu II).

Objawy typu I (20%):
- pragnienie i wielomocz, odwodnienie
- pieczenie i świąd w czasie oddawania moczu
- niedorozwój psychiczny i fizyczny dzieci, senność, apatyczność
- zmiany skórne i infekcje

Objawy typu II (80%):
- rozwija się powoli bezobjawowo
- osłabienie
- czyrakowatość
- powikłania związane z uszkodzeniem tkanek, naczyń

Powikłania:
- choroba wieńcowa, niedokrwienie kończyn, niewydolność nerek, choroby nerwów, zaburzenia widzenia (łącznie z trwałą ślepotą), częste i trudne do wygojenia zakażenia skóry, śpiączka.

Rokowanie:
Jest raczej dobre, zależy jednak od wielu czynników: m.in. typu cukrzycy, a przede wszystkim dyscypliny leczenia zachowywanej przez chorego. Dzięki wprowadzeniu nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych (w tym coraz doskonalszych insulin) oraz sposobów kontrolowania leczenia, choroba nie musi prowadzić do kalectwa i przedwczesnej śmierci. Ludzie chorzy na cukrzycę mogą prowadzić normalną aktywność zawodową, mieć rodziny, uprawiać sporty.

.......................................................................................................................................................................................

Śpiączka hiperglikemiczna

Kwasica ketonowa jest wynikiem nasilonej liolizy w warunkach niedoboru insuliny. Zaburzona zostaje przemiana kwasów tłuszczowych (acetylokoenzym A) i powstają kwas acetylooctowy i betahydroksymasłowy. Kumulacja ich powoduje śpiączkę hiperglikemiczną.

Przyczyny:
- zakażenia
- ciąża
- urazy zabiegi operacyjne zwiększają zapotrzebowanie na insulinę.

Objawy:
- utrata łaknienia
- nudności, wymioty
- bule brzucha
- oddech Kusmaula - zapach zgniłych jabłek
- odwodnienie - wysuszenie błon śluzowych
- zmniejszenie napięcia tkanki skórnej
- prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego
- pobudzony chory, niespokojny
- przymroczony wpadający w śpiączkę
- poziom glikemii nawet do 1000 mg%

.......................................................................................................................................................................................

Śpiączka hipoglikemiczna

Zmniejszenie glukozy we krwi do 40-50 mg% powoduje zmniejszenie zaopatrzenia w glukozę tkankę mózgową oraz upośledza metabolizm komórek nerwowych.

 Przyczyny:
- podanie zbyt dużej dawki insuliny
- nie spożycie posiłku po podaniu insuliny
- duży wysiłek fizyczny

Objawy:
- niepokój, lęk
- uczucie głodu
- drżenia mięśniowe
- pocenie się
- ciśnienie wysokie
­ tętno szybkie
- ból głowy
- zaburzenia orientacji
- drgawki toniczno-kloniczne
- wpadający w śpiączkę
- poziom glikemii nawet do 40 mg%

Przyczyna	Śpiączka hipoglikemiczna	Śpiączka hiperglikemiczna
przyczyna	Za duża dawka insuliny	Za niska dawka insuliny
początek	prawidłowy	Powolny
oddech	prawidłowy	Przyśpieszony - aceton
skóra	wilgotna	Sucha
źrenice	szeroka	Wąska
Napięcie m	Wzmożone (drgawki)	zmniejszone
Odruchy	żywe	Osłabione
Tętno	Szybkie dobrze, wypełnione	Szybkie słabo wypełnione
RR	prawidłowe	Obniżone
Glukoza we krwi	zmniejszona	Zwiększona
Cukier w moczu	+-	+
Aceton w moczu	-	+

Cukrzyca, śpiączki cukrzycowe - postępowanie ratownicze.

W pomocy przedlekarskiej zaleca po wykonaniu pomiaru poziomu cukru u osoby przytomnej zaleca się podanie kostki cukru, słodkiego soku. U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza  oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Postępowanie i leczenie cukrzycy zależne jest od typu (I, II). I tak w przypadku typu pierwszego, leczenie polega na podawaniu insuliny podskórnie. Najczęściej stosowana jest insulina ludzka (humulina - posiada taki sam skład aminokwasów uzyskany na drodze inżynierii genetycznej). Chory otrzymuje indywidualną dawkę, na podstawie obserwacji poziomu glikemii. Wskazaniem jest tak dobrać dawkę dla pacjenta by poziom glikemii utrzymywał się na stałym poziomie, a ilość wstrzyknięć była minimalna.
W przypadku cukrzycy typu drugiego leczenie wymaga podawania leków doustnych hipoglikemizujących (Diaprel, Diabetol, Euclamin, Chlorpropamid). Leki te pobudzają komórki beta trzustki do wytwarzania insuliny.
Leczenie również wymaga zastosowania diety z ograniczeniem cukrów. Chory powinien prowadzić uregulowany tryb życia, stosować samoobserwację, pomiary poziomu glikemii, prowadzić dzienniczek diabetyka, kontrolować się w poradni diebetologicznej.
Powikłaniami nieprawidłowego stosowania insuliny lub diety są śpiączki hipoglikemiczna i hiperglikemiczna.

Śpiączka hiperglikemiczna (kwasica ketonowa).
Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego jest odpowiednie wyrównanie płynów, przystosowanie dawek insuliny, monitorowanie bilansu płynów oraz stężenia potasu w surowicy krwi. W przypadku śpiączki niedobór płynów wynosi 3-5 litrów, chorym podaje się fizjologiczny roztwór NaCl w jednorazowej dawce (bolusie) 1 litr w ciągu 30-60 minut, a następnie 1 litr podany w 1-2 godzinnym wlewie. Podawanie samego roztworu NaCl może wywołać w ciągu pierwszych godzin obniżenie stężenia glukozy o 15-20%. Celem leczenia jest zmniejszenie stężenia we krwi do około 200 mg%. U większości chorych, a szczególnie w stanie wstrząsu, stosuje się podawanie insuliny dożylnie ze względu na złe wchłaniania z tkanki podskórnej. Podawanie rozpoczyna się dawką jednorazową (bolus) 0,1-0,2 j./kg m.c. (insulina szybkodziałająca Actrapid 4 j.), kontynuuje się stosując dożylnie 0,1 j./kg m.c./h. Ustalenie dalszego dawkowania zależy od stanu klinicznego pacjenta. Co 30 minut należy monitorować poziom glikemii oraz stężenie elektrolitów i pH. Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych - suplementacja potasu 20 MEq/l).

Śpiączka hipoglikemiczna.
Leczenie należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu paskowego, nie czekając na badania biochemiczne. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (soki, glukoza 20%). Chorzy z z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia neurologiczne, zaburzenia orientacji) wymagają dożylnego podawania glukozy 20-40%. W zależności od stanu chorego konieczne jest podawanie od 2-4 ampułek 40% glukozy. W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii należy rozpocząć podawanie dożylne mniejszych dawek 5-10% roztwór glukozy.
Jeżeli dostęp naczyniowy jest utrudniony , można podać 1 mg glukagonu. Skutkami ubocznymi jego podawania mogą być wymioty, nudności.

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

---